急性感染性心內(nèi)膜炎(心內(nèi)膜炎)

急性感染性心內(nèi)膜炎（心內(nèi)膜炎）【病因】一)發(fā)病原因幾乎所有細(xì)菌均可引起本病。急性感染性心內(nèi)膜炎大多由毒性強(qiáng)烈的細(xì)菌侵入心內(nèi)膜所致，如金黃色葡萄球菌、菌病急病情重，常繼發(fā)于其他部位的感染染的一部分肺炎、血栓性靜脈炎等，有時(shí)伴有其他器官的轉(zhuǎn)移性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。二)發(fā)病機(jī)制急性感染性心內(nèi)膜炎在發(fā)病機(jī)制上與亞急性感染性心內(nèi)膜炎有所不同50.0%～60.0%原微生物一般來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性病性(如金黃色葡萄球菌A鏈球菌等)和黏附力犯瓣膜引起感染?！景Y狀】本病常有以下特點(diǎn)：1.急性感染性心內(nèi)膜炎的常見表現(xiàn)(1)常有急性化膿性感染、近期手術(shù)、外傷、產(chǎn)褥熱或器械檢查史。(2)起病急驟：主要表現(xiàn)為敗血癥的征象，如寒戰(zhàn)、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。(3)心臟方面短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音且性質(zhì)多變粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴(yán)重，可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣最易受累，少數(shù)病例可累及肺動(dòng)脈瓣和(或三尖瓣并產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜關(guān)閉不全征象。主動(dòng)脈瓣則表現(xiàn)為急性左心功能不全出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。(4)若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。2.急性感染性心內(nèi)膜炎的特殊類型(1)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(prostheticvalveinfectiveendocarditisPVIE)是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.4%～3.1%雙瓣置換術(shù)后人工瓣膜感染性心內(nèi)物瓣的發(fā)病率相近，但術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，機(jī)械瓣感染的危險(xiǎn)更高。臨床上根據(jù)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生時(shí)間，將60天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者物主要為葡萄球菌包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，白喉?xiàng)U菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見。晚期是指術(shù)后60天以后發(fā)病者，其病為了區(qū)別系手術(shù)并發(fā)癥引起的(早期)或是由社會(huì)感染所致晚)。但事實(shí)上，許多在術(shù)后60天年發(fā)病者，很可能是在住院期獲得，但卻延遲發(fā)病，而術(shù)后1年以上發(fā)病者，感染可能主要來自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的病理損害與大部分局限于環(huán)附著處的損害并易于擴(kuò)展至瓣環(huán)旁組織引起心肌膿腫、瘺管、人工瓣開裂和瓣周瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常。而生物瓣感染性心內(nèi)膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔，其次才是與機(jī)械瓣相似的瓣環(huán)旁組織的損傷。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與自身瓣膜感染染性心內(nèi)膜炎的早期癥狀與體征易被手術(shù)或其他并發(fā)癥所掩蓋。(2)右心感染性心內(nèi)膜炎(rightheartinfectiveendocarditis,RHIE)：右心感染性心內(nèi)膜炎主要見于靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性達(dá)2%～5%，明顯高于風(fēng)濕性心臟瓣膜發(fā)病率明顯低于左心感染性心內(nèi)膜炎，可能與下列因素有關(guān)①風(fēng)心病和先心病較少影響右心瓣膜;②右心壓力低于左心瓣膜內(nèi)皮不易受損;③右心血氧含量低不利于細(xì)菌生長。靜脈藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物污染，未遵守?zé)o菌聞及三尖瓣和(或)肺動(dòng)脈瓣反流性雜音，心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見。部分病例可同時(shí)合并左心感染性心內(nèi)膜炎，可同時(shí)伴有體動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)。(3)真菌性心內(nèi)膜炎(Mycoticendocarditis,ME)：近年來菌性心內(nèi)膜炎，臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌隱球菌和曲菌為常見導(dǎo)尿者;②抗生素治療無效甚至惡化多次血培養(yǎng)陰性程長，可達(dá)半年或1年，常有大動(dòng)脈特別是下肢動(dòng)脈栓塞;④可伴有眼色素層炎或內(nèi)眼炎：⑤全身性真菌感染的證據(jù)等對(duì)考慮真菌性心內(nèi)膜炎的患者除按SIE作有關(guān)檢查外，管情況下，尿檢查發(fā)現(xiàn)有念珠菌也有一定診斷價(jià)值。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)結(jié)果，多能做出診斷?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】【治療】1.祛除誘因和治療病因積極防治各種感染病灶如口腔感染、皮膚感染、泌尿道感染和肺炎等，及時(shí)處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素預(yù)防。心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。2.衛(wèi)生宣教少心臟感染性心內(nèi)膜炎的重要途徑。3.預(yù)防用藥病既要積極，也要避免濫用。【檢查】下面的檢查方法有利于本病的診斷：1、血培養(yǎng)血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌的感染，其中有鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。2、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常的瓣膜如瓣膜重度反流，瓣膜上有贅生物，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣等二個(gè)或二個(gè)以上同時(shí)受損等。3、心電圖心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常，如竇性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯，T波發(fā)生改變等情況。另外免疫學(xué)檢查也有助于本病的診斷。4、血常規(guī)血白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移，可有中毒顆粒。此外，可出現(xiàn)進(jìn)行性貧血?！捐b別】急性感染性心內(nèi)膜炎，主要為敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其在心臟無雜音時(shí)，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對(duì)一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點(diǎn)及栓術(shù)后發(fā)熱患者，應(yīng)提高警惕。【并發(fā)癥】常發(fā)生心力衰竭、栓塞、轉(zhuǎn)移性膿腫和感染性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。1.心力衰竭急性感染性心內(nèi)膜炎患者的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣最易受累，瓣膜損害嚴(yán)重，產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全，可出現(xiàn)急性左心功能不全、肺水腫的表現(xiàn)。病變?nèi)衾奂叭獍昙胺蝿?dòng)脈瓣