2020年醫(yī)院科室管理手冊(cè)

醫(yī)院科室管理手冊(cè)

醫(yī)院

科室管理手冊(cè)

科室______________

科主任______________

年

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目錄

1、科室介

紹...............................................1

2、科室平面

圖.............................................2

3、學(xué)科帶頭人介

紹.........................................3

4、科室人員基本情況

（）...................................................4

5、科室人員基本情況

（：）...................................................5

6、科室人員各醫(yī)學(xué)會(huì)任職情

況...............................6

7、科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組工作制

度............7

8、科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組職

責(zé)................8

9、科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組人員名

單............9

10、年度工作計(jì)

劃...........................................10

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11、半年工總作小

結(jié)..........................................11

12、全年工作總

結(jié)..........................................12

13、1-12月科室質(zhì)控小組活動(dòng)、考核記錄..................13-

36

14、中醫(yī)診療設(shè)備清

單......................................37

15、其它診療設(shè)備清

單......................................38

16、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)（-）................39-

40

17、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

（二）....................41

18、中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)IM開(kāi)展記錄............................

42

19、科室開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目..........................43-

44

20、科研及新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情

況..............................45

21、科室論文登

記...........................................46

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22、外派進(jìn)修學(xué)習(xí)登

記......................................47

23、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承情

況..................................48

24、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師情

況..........................48

25、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措

施....................49

26、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”、?？评^續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)培計(jì)

戈1........50

27、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”、?？评^續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)培總

結(jié).....51

28、醫(yī)療安全教育記

錄......................................52

29、醫(yī)療不良事件上報(bào)登記

表................................53

30、差.鏘、事故醫(yī)療缺陷登記及討論記

錄..............................54

31、醫(yī)療糾紛處理記古醫(yī)療爭(zhēng)議及投訴處理記

家................................55

32、外派基層指導(dǎo)、完成政府指令性工作登

記..................56

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33、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生授課、查房計(jì)

劃............................57

34、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生登記表...................................

58-59

域代碼已更改

35、（轉(zhuǎn)科見(jiàn)習(xí)、住院）醫(yī)師培訓(xùn)登記表轉(zhuǎn)系卜見(jiàn)月醫(yī)師娶■記帶格式的：字體：（默認(rèn)）仿求GB2312.（中文）仿東

GB2312,四號(hào),非加粗，下劃線，字體顏色:藍(lán)色，

（國(guó)際）TimesNewRoman

表........*.......................................................60

36、各級(jí)各類人員考試、考核記

錄............................61

37、繼續(xù)教育及公共科目完成情況登

記........................62

38、科室及人員獲獎(jiǎng)（榮譽(yù)）情況登

記........................63

39、院內(nèi)會(huì)診登記格式

本.......................................64

40、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診（手術(shù)）登記

表........................65

41、醫(yī)師外出會(huì)診（手術(shù)）登記

表............................66

42、臨床路徑實(shí)施登記

表.....................................67

43、臨床路徑管理工作信息統(tǒng)計(jì)

表............................68

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44、重大、疑難、傷殘手術(shù)申請(qǐng)審批登記

表....................69

45、死亡病歷登記

表.........................................70

46、輸血病歷登記

表.........................................71

47、搶救病歷登記

表.........................................72

48、科室其它記錄本目

錄.....................................73

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科室介紹

（科室基本情況、專業(yè)設(shè)置、人員配置、開(kāi)設(shè)床位、設(shè)施設(shè)備等基本情況）

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科室平面圖

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學(xué)科帶頭人介紹

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科室人員基本情況（一）

備型調(diào)入遇出

姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)專業(yè)學(xué)歷執(zhí)業(yè)類別麗一!帶格^^格

帶格裝的廠房干

科室人員基本情況（二）

姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)專業(yè)學(xué)歷執(zhí)業(yè)類別'''帶格趣1:邑史

帶格式表格

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科室人員各醫(yī)學(xué)會(huì)任職情況

姓名任職時(shí)間學(xué)會(huì)名稱及職務(wù)

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科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行管理

監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量

動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記

錄，并在下一月查看整改落實(shí)到位情況，是否做到持續(xù)改進(jìn)；

3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，經(jīng)過(guò)具體的診療示范操

作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意

識(shí)；

4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理

文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，

提出整改措施并落實(shí)。

5、每月對(duì)每位住院醫(yī)師抽查出科病歷兩份，檢查每月的所有死亡病歷和

輸血病歷，針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改和獎(jiǎng)懲措施。

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科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員

3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物

使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；

3、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，

抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；

4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、

質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療安全隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。

5、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良事件，對(duì)本科出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)事故、投訴和糾紛予

以上報(bào)、分析、總結(jié)、處理。

6、定期演練各種應(yīng)急預(yù)案，并予以考核。

7、組織科室內(nèi)三基培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

8、定期對(duì)患者安全目標(biāo)管理進(jìn)行自查、總結(jié)和整改。

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姓名職務(wù)

組長(zhǎng)

副組長(zhǎng)

科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組人員名單

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組員

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年度工作計(jì)劃

科室年度工作計(jì)劃是全科一年的工作方向和目標(biāo)，應(yīng)切實(shí)認(rèn)真制定，其內(nèi)

容應(yīng)包括醫(yī)、教、研等方面。

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半年工作小結(jié)

上半年工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步

打算：

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全年工作總結(jié)

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一月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員：

記錄者：日期：年月

旦

一、科室質(zhì)控情況：

1、病歷（歸檔及運(yùn)行）質(zhì)控情況：

2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況：

3、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況：

4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時(shí)效

性）：

5,合理用血的評(píng)價(jià)：

6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實(shí)施情況:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù)例，院感漏報(bào)率％。

2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)例，“危急值”處理

例。

9、輸血管理：輸血病歷數(shù)：例。

3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)：例。

4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批例。

5-疑難病例討論到

6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴例；醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生數(shù)：例；醫(yī)療不良事件

例數(shù)例；藥品器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)例。

三、本月質(zhì)控活動(dòng)、考核內(nèi)容、核心制度執(zhí)行存在的問(wèn)題和不足:

四、科空改進(jìn)目標(biāo)和措施:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。

五、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

文檔僅供參考，不當(dāng)之處,請(qǐng)聯(lián)系改正.

二月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員：

帶格會(huì)而：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字符

記錄者：日期：年一

旦

帶格式的：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字符，行距：?jiǎn)伪?/p>

行距

一、本月科室主要工作目標(biāo)完函卷

=-L科室質(zhì)控情況：

1、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：病歷（歸檔及運(yùn)行）質(zhì)控情況：

2、處方、醫(yī)囑質(zhì)控情況：

3、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況：

4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時(shí)效

性）：

5、合理用血的評(píng)價(jià):

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

6—中醫(yī)診療方案及臨床路徑實(shí)施情況:

7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù)例，院感漏報(bào)率%。.宋體，五號(hào)，卜.劃線

2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)例，“危急值”處理

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

例。宋體，五號(hào)，無(wú)下劃線

9、輸血管理：輸血病歷數(shù)：例”

3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)：例。

4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批例。

5-疑難病例討論

6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴例：醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生數(shù)：例：醫(yī)療不良事件

例數(shù)例；藥品器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)例。

主收住二例，出院（轉(zhuǎn)出）二例，收入=百元。門診工作量:=人次、

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、三LI確診率—％'入出

院診斷符合率%、三級(jí)診斷率%、病床使用率％、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次。危急值報(bào)告與處理例數(shù)—例。

3、手術(shù)臺(tái)次一次、術(shù)前平均住院日—天、術(shù)前丐術(shù)后診斷符合率_%、無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率％。

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4、合理用藥：本月藥占比％:本月基藥比％:患者抗菌素使用

率_%：I類切目手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例_%:I類切口,手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)比例一%:住院患者外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物時(shí).間控制在術(shù)前05_2..小時(shí)比例，％：治療用抗生素患者一^

物送檢率

5、院感率—%、院感漏報(bào)率—%。

6、中醫(yī)指標(biāo)：辨證論治優(yōu)良率_%：中成藥辨證使用率_%：中醫(yī)治療率：

門診%、病房％：門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例％“開(kāi)

展中醫(yī)適宜技術(shù)—頂°

7、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：%：申請(qǐng)單合格率：％：處方合格

率：_%：輸血病歷一份，死亡病歷一份，

K患者投訴=例:醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：=例：醫(yī)療不良事件例數(shù)二例；藥品

器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)―例。

2、患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)及原因分析：=例。

應(yīng)加入科或輸血情況分析

整改措施:

二三、本月質(zhì)控活動(dòng)、考核內(nèi)容、核心制度執(zhí)行存在的問(wèn)題和不足制度物有

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山、一本月活動(dòng)、_考核一內(nèi)容

六、質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目:

七、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門提出的問(wèn)題及整改措施:

八四、科室改進(jìn)目標(biāo)和措施:

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九五、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

帶格式的：兩端對(duì)齊

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二-月-份-質(zhì)-控-小組-活-動(dòng)-記-錄

rr-

叁dZJiI-nIZ人\.吊!7>.?

記錄者：

本月科室主要工作目標(biāo)完成情理二

一、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：

1、收住—例，出院（轉(zhuǎn)出）一例，收入一萬(wàn)元。門診工作量：—人次u

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、二日確診率一%、入出

院診斷符合率％、三級(jí)診斷率%、病床使用率％、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次L危急侑報(bào)告與處理例數(shù)—例0

3、手術(shù)臺(tái)次二次,術(shù)前平均住院日二天.，術(shù)前與術(shù)后診斷符合率.二%、.無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率二%.

%??合理用藥：木月藥占比%:木月基茹比%；患者抗菌素使用

率=%：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例=%：1類切U.手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)比例—％：住院患者外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.52小時(shí)比例％：治療用抗生素患者，微生

物送檢率_%。

5、院感率—％、院感漏報(bào)率—％。

6L中醫(yī)指標(biāo)凸率證■論治優(yōu)良率_%:中成藥辨證使用率_%;中醫(yī)治療率：

門診—％、病?房=%:一問(wèn)診中藥飲片處方占閆珍處方總數(shù)的比例—％。

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7、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：%：申請(qǐng)單合格率：％:處方合格

率：％：輸血病歷份■…死亡病.歷份。

二'醫(yī)患關(guān)系管理：

八患者投訴二:例：醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：二例：醫(yī)療不良事件例數(shù)二例L藥品

器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)=例。-

2、患者安仝目標(biāo)管理事件發(fā)生.例數(shù)及原因分析：=例.

整改措施:

二'制度執(zhí)行情況:

四、其它質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

五、—本月活動(dòng)、?考核內(nèi)容

六、質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目:

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匕、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門提出的問(wèn)題及整改措施?：

八、改進(jìn)目標(biāo)和措施:

九、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

三月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員：

1m±.口甘口”...（帶格式的：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字行"

記錄者：日期：中-月

旦

，帶格天山：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字符，行距：?jiǎn)伪?/p>

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|髓

一、本月科室主要工作目標(biāo)完成「二

一、—科室質(zhì)控情況：

1、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：病歷（歸檔及運(yùn)行）質(zhì)控情況：

2、處方、醫(yī)哌質(zhì)控情況:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

3、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況：

4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時(shí)效

性）：

5、合理用血的評(píng)價(jià)：

6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實(shí)施情況:

7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù)例，院感漏報(bào)率％。..宋體，五號(hào)，下劃線

2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)例，“危急值”處理

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

,例。宋體，五號(hào)，無(wú)下劃線

9、輸血管理：輸血病歷數(shù)：例。

3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)：例。

4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批例。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

5、疑難病例討論例

6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴例；醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生數(shù)：例；醫(yī)療不良事件

例數(shù)例；藥品器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)例。

八收住二例，出院（轉(zhuǎn)出）二例，收入=萬(wàn)元。門診工作量：=人次。

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、三日確診率—%、入出

院診斷符合率--%、三級(jí)診斷率?-%、病床使用率%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次。危急值報(bào)告與處理例數(shù)—例。

3、手術(shù)臺(tái)次一次、術(shù)前平均住院日—天、術(shù)前與術(shù)后診斷符合率_%、無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率_%,

4、合理用藥：本月藥占比％：本月基藥比％:患者抗菌素使用

率_%：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例_%；I類切口手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物附間不超過(guò)「4小時(shí)比例一％:住院患者外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.52小時(shí)比例%:治療用抗生素患者，微生

物送檢率_%u

5、院感率—％、院感漏報(bào)率—%。

6、中醫(yī)指標(biāo)：辨證論治優(yōu)良率_%：中成藥辨證使用率_%;中醫(yī)治療率：

門診—%、病房_%;門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例—％。開(kāi)

展中醫(yī)適宜技術(shù)頂U(kuò)

7、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：％：申請(qǐng)單合格率：％：處方合格

率：_%：輸血病歷一份，死亡病歷一份。

二'醫(yī)患關(guān)系管理：

1、患者投訴—例；醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù),=例：醫(yī)療不良事件例數(shù)=例?:?藥品

器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)二例u

文檔僅供參考，不當(dāng)之處,請(qǐng)聯(lián)系改正.

2、患者安仝目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)及原因分析：—例。

應(yīng)加入科室輸血情況分析

三三、本月質(zhì)控活動(dòng)、考核內(nèi)容、核心制度執(zhí)行存在的問(wèn)題和不足制度物存

f吉）!“：.

I:J十七?

同、其它質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

五、本月活動(dòng)、考核內(nèi)容

棄L質(zhì)量分柝及改進(jìn)項(xiàng)目:

七、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門提出的問(wèn)題及整改措施:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

共四、科室改進(jìn)目標(biāo)和措施:

九五、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。

三月份質(zhì)-控小組-活-動(dòng)-記-錄

rr-

叁力ZJnHZ人X.吊!7>..

記錄者：

本月科室主要工作目標(biāo)完成情理二

一、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：

1、收住—例，出院（轉(zhuǎn)出）一例，收入一萬(wàn)元。門診工作量：—人次u

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、二日確診率一%、入出

院診斷符合率％、三級(jí)診斷率%、病床使用率％、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次L危急值報(bào)告與處理例數(shù)一例U

3、手術(shù)臺(tái)次二次,術(shù)前平均住院日二天.，術(shù)前與術(shù)后診斷符合率.二%、.無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率二%.

%.合理用藥一木月藥占比%：木月基茹比%；患者抗菌素使用

率=%：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例=%：1類切U.手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)比例—％：住院患者外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.52小時(shí)比例％：治療用抗生素患者，微生

物送檢率_%。

5、院感率—％、院感漏報(bào)率—％。

6L中醫(yī)指標(biāo)凸率證■論治優(yōu)良率_%:中成藥辨證使用率_%;中醫(yī)治療率：

門診—％、病?房=%:一問(wèn)診中藥飲片處方占閆珍處方總數(shù)的比例—％。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

7、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：%：申請(qǐng)單合格率：％:處方合格

率：％：輸血病歷份■…死亡病.歷份。

二'醫(yī)患關(guān)系管理：

八患者投訴二:例：醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：二例：醫(yī)療不良事件例數(shù)二例L藥品

器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)=例。-

2、患者安仝目標(biāo)管理事件發(fā)生.例數(shù)及原因分析：=例.

整改措施:

二'制度執(zhí)行情況:

四、其它質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

五、—本月活動(dòng)、?考核內(nèi)容

六、質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

匕、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門提出的問(wèn)題及整改措施?：

八、改進(jìn)目標(biāo)和措施:

九、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

四月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員：

以口甘口/.■…（.帶格式的：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字符

記錄者：日期：中-月

旦

，帶格天山：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字符，行距：?jiǎn)伪?/p>

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------［行前

一、本月科室主要工作目標(biāo)完成情況：

-科室質(zhì)控情況：

1、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：病歷（歸檔及運(yùn)行）質(zhì)控情況：

2、處方、醫(yī)哌質(zhì)控情況:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

3、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況：

4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時(shí)效

性）：

5、合理用血的評(píng)價(jià)：

6一中醫(yī)診療方案及臨床路徑實(shí)施情況：

7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理：

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù)例，院感漏報(bào)率％。..宋體，五號(hào)，下劃線

2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)例，“危急值”處理

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

,例。宋體，五號(hào)，無(wú)下劃線

9、輸血管理：輸血病歷數(shù)：例。

3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)：例。

4、田大、疑難、致殘手術(shù)審批例。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

5、疑難病例討論例

6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴例；醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生數(shù)：例；醫(yī)療不良事件

例數(shù)例；藥品器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)例。

八收住二例，出院（轉(zhuǎn)出）二例，收入=萬(wàn)元。門診工作量：=人次。

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、三日確診率—%、入出

院診斷符合率--%、三級(jí)診斷率?-%、病床使用率%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次。危急值報(bào)告與處理例數(shù)—例。

3、手術(shù)臺(tái)次一次、術(shù)前平均住院日—天、術(shù)前與術(shù)后診斷符合率_%、無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率_%,

4、合理用藥：本月藥占比％：本月基藥比％:患者抗菌素使用

率_%：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例_%；I類切口手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物附間不超過(guò)「4小時(shí)比例一％:住院患者外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.52小時(shí)比例%:治療用抗生素患者，微生

物送檢率_%u

5、院感率—％、院感漏報(bào)率—%。

6、中醫(yī)指標(biāo)：辨證論治優(yōu)良率_%：中成藥辨證使用率_%;中醫(yī)治療率：

門診—%、病房_%;門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例—％。開(kāi)

展中醫(yī)適宜技術(shù)頂U(kuò)

7、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：％：申請(qǐng)單合格率：％：處方合格

率：_%：輸血病歷一份，死亡病歷一份。

二'醫(yī)患關(guān)系管理：

1、患者投訴—例；醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù),=例：醫(yī)療不良事件例數(shù)=例?:?藥品

器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)二例。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處,請(qǐng)聯(lián)系改正.

2、患者安仝目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)及原因分析：—例。

應(yīng)加入科室輸血情況分析

三三、本月質(zhì)控活動(dòng)、考核內(nèi)容、核心制度執(zhí)行存在的問(wèn)題和不足制度物存

f吉）!“：.

I:J十七?

同、其它質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

五、本月活動(dòng)、考核內(nèi)容

格質(zhì)?量分柝及改進(jìn)項(xiàng)目:

七、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門提出的問(wèn)題及整改措施:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

共四、科室改進(jìn)目標(biāo)和措施:

九五、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。

叫月一份一質(zhì)一控一小一組一濟(jì)動(dòng)一記一錄

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叁力/Jyn-iZ人\.吊!7>.?

記錄者：

本月科室主要工作目標(biāo)完成情理二

一、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：

1、收住—例，出院（轉(zhuǎn)出）一例，收入一萬(wàn)元。門診工作量：—人次u

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、二日確診率一%、入出

院診斷符合率％、三級(jí)診斷率%、病床使用率％、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次L危急侑報(bào)告與處理例數(shù)—例0

3、手術(shù)臺(tái)次二次,術(shù)前平均住院日二天.，術(shù)前與術(shù)后診斷符合率.二%、.無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率二%.

%.合理用藥一木月藥占比%：木月基茹比%；患者抗菌素使用

率=%：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例=%：1類切U.手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)比例—％：住院患者外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.52小時(shí)比例％：治療用抗生素患者，微生

物送檢率_%。

5、院感率—％、院感漏報(bào)率—％。

6L中醫(yī)指標(biāo)凸率證■論治優(yōu)良率_%:中成藥辨證使用率_%;中醫(yī)治療率：

門診—％、病?房=%:一問(wèn)診中藥飲片處方占閆珍處方總數(shù)的比例—％。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

7、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：%：申請(qǐng)單合格率：％:處方合格

率：％：輸血病歷份■…死亡病.歷份。

二'醫(yī)患關(guān)系管理：

八患者投訴二:例：醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：二例：醫(yī)療不良事件例數(shù)二例L藥品

器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)=例。-

2、患者安仝目標(biāo)管理事件發(fā)生.例數(shù)及原因分析：=例.

整改措施:

二'制度執(zhí)行情況:

四、其它質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

五、—本月活動(dòng)、?考核內(nèi)容

六、質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

匕、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門提出的問(wèn)題及整改措施?：

八、改進(jìn)目標(biāo)和措施:

九、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

五月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員：

以口甘口/.■…（.帶格式的：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字符

記錄者：日期：中-月

旦

，帶格天山：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：20字符，行距：?jiǎn)伪?/p>

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------［行前

一、本月科室主要工作目標(biāo)完成情況：

-科室質(zhì)控情況：

1、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：病歷（歸檔及運(yùn)行）質(zhì)控情況：

2、處方、醫(yī)哌質(zhì)控情況:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

3、合理用藥（包括抗菌素、中成藥）、合理檢查、合理治療質(zhì)控情況：

4、醫(yī)療安全管理情況（授權(quán)委托、醫(yī)患溝通、知情同意等有效性和時(shí)效

性）：

5、合理用血的評(píng)價(jià)：

6、中醫(yī)診療方案及臨床路徑實(shí)施情況:

7、手術(shù)（麻醉）質(zhì)量等管理:

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

1、院感控制情況：發(fā)生院感數(shù)例，院感漏報(bào)率％。..宋體，五號(hào)，下劃線

2、患者安全管理：患者安全目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)例，“危急值”處理

帶格式的：字體：（默認(rèn)）TimesNewRoman,（中文）

,例。宋體，五號(hào)，無(wú)下劃線

9、輸血管理：輸血病歷數(shù)：例。

3、死亡病歷質(zhì)控：死亡病歷數(shù)：例。

4、重大、疑難、致殘手術(shù)審批例。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

5、疑難病例討論例

6、醫(yī)療缺陷管理：患者投訴例；醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生數(shù)：例；醫(yī)療不良事件

例數(shù)例；藥品器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)例。

八收住二例，出院（轉(zhuǎn)出）二例，收入=萬(wàn)元。門診工作量：=人次。

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、三日確診率—%、入出

院診斷符合率--%、三級(jí)診斷率?-%、病床使用率%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次。危急值報(bào)告與處理例數(shù)—例。

3、手術(shù)臺(tái)次一次、術(shù)前平均住院日—天、術(shù)前與術(shù)后診斷符合率_%、無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率_%,

4、合理用藥：本月藥占比％：本月基藥比％:患者抗菌素使用

率_%：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例_%；I類切口手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物附間不超過(guò)「4小時(shí)比例一％:住院患者外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.52小時(shí)比例%:治療用抗生素患者，微生

物送檢率_%u

5、院感率—％、院感漏報(bào)率—%。

6、中醫(yī)指標(biāo)：辨證論治優(yōu)良率_%：中成藥辨證使用率_%;中醫(yī)治療率：

門診—%、病房_%;門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例—％。開(kāi)

展中醫(yī)適宜技術(shù)頂U(kuò)

7、醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級(jí)率：％：申請(qǐng)單合格率：％：處方合格

率：_%：輸血病歷一份，死亡病歷一份。

二'醫(yī)患關(guān)系管理：

1、患者投訴—例；醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù),=例：醫(yī)療不良事件例數(shù)=例?:?藥品

器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)二例。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處,請(qǐng)聯(lián)系改正.

2、患者安仝目標(biāo)管理事件發(fā)生例數(shù)及原因分析：—例。

應(yīng)加入科室輸血情況分析

三三、本月質(zhì)控活動(dòng)、考核內(nèi)容、核心制度執(zhí)行存在的問(wèn)題和不足制度物存

f吉）!“：.

I:J十七?

同、其它質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況:

五、本月活動(dòng)、考核內(nèi)容

棄L質(zhì)量分柝及改進(jìn)項(xiàng)目:

七、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門提出的問(wèn)題及整改措施:

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正.

共四、科室改進(jìn)目標(biāo)和措施:

九五、結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）：

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。

五-月-份-質(zhì)-控小組-活-動(dòng)-記-錄

JJmvFT*

叁力/Jyn-iZ人\.吊!7>.?

記錄者：

本月科室主要工作目標(biāo)完成情理二

一、工作質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)：

1、收住—例，出院（轉(zhuǎn)出）一例，收入一萬(wàn)元。門診工作量：—人次u

2、會(huì)診率_%、搶救成功率_%、治愈好轉(zhuǎn)率_%、二日確診率一%、入出

院診斷符合率％、三級(jí)診斷率%、病床使用率％、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

次L危急侑報(bào)告與處理例數(shù)—例0

3、手術(shù)臺(tái)次二次,術(shù)前平均住院日二天.，術(shù)前與術(shù)后診斷符合率.二%、.無(wú)菌

切口甲級(jí)愈合率二%.

%.合理用藥一木月藥占比%：木月基茹比%；患者抗菌素使用

率=%：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例=%：1類切U.手術(shù)患者

預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)2