健康評估高職PPT完整全套教學(xué)課件

緒論緒論健康評估方法常見癥狀評估身體評估心理與社會評估心電圖檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷與健康評估記錄全套PPT課件1.掌握健康評估的概念與內(nèi)容。2.熟悉健康評估的學(xué)習(xí)目的和要求。3.了解健康評估的學(xué)習(xí)方法。學(xué)習(xí)目標(biāo)患者，男，62歲，退休干部。因意識障礙、偏癱1h入院?；颊呷朐呵?h大便時突然暈倒，右側(cè)肢體活動障礙?；颊哂懈哐獕翰∈?5年，近1周來有頭暈、四肢麻木表現(xiàn)。身體評估：體溫38℃，血壓168/100mmHg，雙側(cè)瞳孔等大，瞳孔對光反射存在。問題：1.如何收集被評估者的主、客觀資料？2.被評估者主要有哪些護(hù)理問題？3.被評估者需要做哪些輔助檢查？案例引導(dǎo)AB健康評估是從護(hù)理的角度研究評估對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題的基本理論、基本技能和基本方法的一門學(xué)科。健康評估是護(hù)理專業(yè)的一門新興學(xué)科，是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，它既是執(zhí)行護(hù)理程序的基礎(chǔ)，又貫穿整個護(hù)理過程的始終，是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程的橋梁，也是確保提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的先決條件。小知識診斷學(xué)與健康評估的區(qū)別拓展知識健康評估是一個有計劃的、遵循一定規(guī)律、使用一定方法、系統(tǒng)地收集評估對象的資料，并對資料做出正確分析的過程。沒有正確的健康評估資料就沒有正確的護(hù)理診斷，沒有正確的護(hù)理診斷就無法制訂和實(shí)施正確的護(hù)理計劃。一、學(xué)習(xí)健康評估的重要性健康評估的主要內(nèi)容是對被評估者的生理、心理和社會健康資料進(jìn)行的全面評估，包括健康資料的采集、常見癥狀的評估、身體評估、心理與社會評估、心電圖檢查、影像學(xué)檢查、臨床常用實(shí)驗(yàn)室檢查、健康評估記錄等。護(hù)士可通過全面的評估了解患者的健康狀況、適應(yīng)情況、對醫(yī)療與護(hù)理的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)潛在的引起健康問題的危險因素。二、健康評估的內(nèi)容1.健康資料的采集健康評估是一個有計劃、系統(tǒng)地收集被評估者的健康資料的過程。2.常見癥狀的評估癥狀是指被評估者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺，或某些客觀病態(tài)改變。4.心理與社會評估心理與社會評估是指評估者運(yùn)用心理學(xué)和社會學(xué)的知識及方法對評估對象心理健康與社會健康狀況所做的評估。3.身體評估身體評估是評估者運(yùn)用自己的感官或借助于一些簡單的檢查工具來客觀評估被評估者身體健康狀況的一組最基本的檢查方法。58675.心電圖檢查心電圖檢查是診斷心血管疾病的重要方法，也是監(jiān)測危重患者、觀察和判斷病情變化的常用手段。7.臨床常用實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是運(yùn)用物理、化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，8.健康評估記錄健康評估記錄是將通過健康資料采集、身體評估、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查獲得的資料連同護(hù)理過程中觀察到的情況及執(zhí)行情況經(jīng)過整理后形成的書面記錄。6.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是一種特殊的檢查方法。護(hù)生可通過對患者的全面、完整、正確的評估，有計劃、系統(tǒng)地收集患者的健康資料，并對資料進(jìn)行分析和判斷，提出護(hù)理診斷，為制訂護(hù)理計劃和實(shí)施護(hù)理方案及評價護(hù)理效果提供依據(jù)。護(hù)生只有掌握健康評估的基本理論和基本技能，在臨床上善于觀察和分析，才能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。同時，健康評估又是實(shí)踐性比較強(qiáng)的課程，只有通過反復(fù)實(shí)踐，護(hù)生才能為后續(xù)的臨床各科學(xué)習(xí)打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。三、健康評估的學(xué)習(xí)方法（2）護(hù)生要在課堂上進(jìn)行辯證思維模式訓(xùn)練，記錄要點(diǎn)，主動參與問題討論和模擬操作訓(xùn)練。（1）護(hù)生應(yīng)注重自身素質(zhì)的培養(yǎng)，無論是在技能訓(xùn)練時還是在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)境中都要學(xué)會與人交流和溝通，體現(xiàn)對人的尊重與關(guān)愛。（4）護(hù)生應(yīng)于課后復(fù)習(xí)重點(diǎn)，總結(jié)和反復(fù)操作練習(xí)各項評估技能。（3）護(hù)生應(yīng)積極預(yù)習(xí)教材的基本內(nèi)容，以準(zhǔn)護(hù)士的角色到臨床實(shí)踐求證，訓(xùn)練提出問題和分析問題的能力。護(hù)生在學(xué)習(xí)健康評估課程時必須以人的健康為中心，運(yùn)用護(hù)理程序知識，體現(xiàn)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?、以確定護(hù)理診斷為核心、以護(hù)理評估為重點(diǎn)、以醫(yī)技檢查為輔助的整體護(hù)理能力，掌握健康評估的方法。學(xué)習(xí)健康評估的具體要求如下。四、健康評估的學(xué)習(xí)要求（6）運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行資料采集，做出護(hù)理評估，確定護(hù)理診斷，書寫完整的護(hù)理病歷。（5）掌握常用影像學(xué)檢查前后的準(zhǔn)備與護(hù)理指導(dǎo)。（4）掌握心電圖檢查的操作方法，識別正常心電圖與異常心電圖。（3）掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集方法，熟悉檢查結(jié)果的臨床意義。（2）掌握身體評估的方法，能夠用規(guī)范的方法系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地進(jìn)行身體評估。（1）掌握交談收集資料的方法，能夠獨(dú)立問診，掌握主觀資料和客觀資料的臨床意義。交談的注意事項拓展知識本章主要講述了健康評估的概念與內(nèi)容，即健康評估是從護(hù)理的角度研究評估對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題的基本理論、基本技能和基本方法的一門學(xué)科。健康評估的內(nèi)容包括健康資料的采集、常見癥狀的評估、身體評估、心理與社會評估、心電圖檢查、影像學(xué)檢查、臨床常用實(shí)驗(yàn)室檢查、健康評估記錄。通過學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)能夠正確應(yīng)用護(hù)理程序去思考臨床問題和訓(xùn)練評估能力，學(xué)會以整體評估的思維模式確認(rèn)評估對象的健康與護(hù)理需求問題，為成為一名優(yōu)秀的臨床護(hù)士打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。小結(jié)THANKYOUAPPRECIATIONTHAK第一章

健康評估方法1.掌握主、客觀資料的概念，健康資料的內(nèi)容，功能性健康型態(tài)護(hù)理評估的要點(diǎn)。2.熟悉采集資料的基本方法、各系統(tǒng)的護(hù)理評估要點(diǎn)、功能性健康型態(tài)評估的基本理論知識。3.了解交談的技巧、健康資料的分析方法、功能性健康型態(tài)的評估方法與應(yīng)用。學(xué)習(xí)目標(biāo)

患者，女，68歲，工程師。近1周來，患者勞累后多次出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指；每次發(fā)作持續(xù)3～5min，停止活動后疼痛可緩解；以往無類似發(fā)作史?；颊哂袩熅剖群茫綍r體檢身體健康，發(fā)作時面色蒼白，心率加快，血壓升高，余無不適。發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低，T波倒置。臨床初步診斷為冠心病心絞痛。

問題：1.護(hù)士可用哪些方法采集資料？需進(jìn)一步收集哪些資料？2.該患者常見的護(hù)理診斷有哪些？案例引導(dǎo)AB

健康資料是關(guān)于被評估者目前、過去健康狀況及生活方式的主觀資料。收集資料是健康評估的第一步，也是制訂和實(shí)施護(hù)理計劃的依據(jù)。小知識

1）直接來源健康資料的主要來源是被評估者本人，因?yàn)橹挥斜辉u估者自己最清楚、最能準(zhǔn)確地表述對健康的認(rèn)識與需求、患病后的異常感受和情緒體驗(yàn)、求醫(yī)的目的與要求、對治療和護(hù)理的期望等，這是通過其他途徑無法得到的資料，因此也最為可靠。只要被評估者意識清楚、非嬰幼兒，評估者均應(yīng)先向被評估者采集資料。一、資料的來源與分類1、資料的來源一、資料的來源與分類1、資料的來源2）間接來源被評估者有語言障礙、意識不清、智力不全、精神障礙等問題，以及被評估者為嬰幼兒而無法提供健康資料時，評估者可通過其他途徑間接獲取資料。（1）家庭成員包括被評估者的父母、兄弟姐妹等。（2）知情人包括與被評估者關(guān)系密切者的同學(xué)、朋友、鄰居等。（5）健康記錄或病歷健康記錄是指社區(qū)的衛(wèi)生記錄和兒童的預(yù)防接種記錄等。病歷包括被評估者的既往史和現(xiàn)病史。（3）事件目擊者事故現(xiàn)場或意外發(fā)生時的目擊者。包括被評估者的醫(yī)生、營養(yǎng)師、放射醫(yī)師、化驗(yàn)師、藥劑師及其他護(hù)士等。（4）相關(guān)的衛(wèi)生保健人員間接來源

1）按照來源劃分

按照來源，健康資料可分為主觀資料和客觀資料。2）按照時間劃分按照時間，健康資料可分為目前資料和既往資料。一、資料的來源與分類2、資料的分類（1）主觀資料（2）客觀資料來源

被評估者的主觀感受或自身體驗(yàn)，即患者對自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識。主觀資料主要通過交談獲得，具有主觀性，包括患者的知覺、情感、價值、信念、態(tài)度、對個人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。

評估者通過自己的感官或簡單的工具對被評估者進(jìn)行身體評估時所獲得的健康資料?？陀^資料主要通過檢查獲得，具有客觀性。被評估者患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的可以觀察到的或身體檢查評估時可以發(fā)現(xiàn)的改變稱為體征。AB

主觀資料和客觀資料同等重要，都是構(gòu)成護(hù)理診斷依據(jù)的重要部分。評估者在收集到主觀資料和客觀資料后，應(yīng)將兩者加以比較和分析，主觀資料需要從客觀資料處得到證實(shí)，使收集的資料更具準(zhǔn)確性。小知識（1）目前資料（2）既往資料時間

反映被評估者目前健康狀況的資料，即與被評估者現(xiàn)在的疾病有關(guān)的資料。目前資料包括就診時的狀況或經(jīng)過治療和護(hù)理后的現(xiàn)狀。

反映被評估者本次就診之前健康狀況的資料，即與被評估者過去健康狀況有關(guān)的資料。既往資料包括既往史、治療史和過敏史等。評估者在采集到目前資料和既往資料后，需將兩者結(jié)合起來進(jìn)行分析。13421、交談交談分為正式交談和非正式交談評估者應(yīng)閱讀被評估者的病歷、各種護(hù)理記錄、輔助檢查報告及相關(guān)文獻(xiàn)等。3、身體評估評估者應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，能夠?yàn)楸辉u估者進(jìn)行身體評估，以便及時了解其病情變化和發(fā)現(xiàn)健康問題。二、采集資料的基本方法

2、觀察評估者與被評估者的初次見面就意味著觀察的開始，一般觀察可以與交談同時進(jìn)行。4、閱讀

正式交談是指事先通知被評估者，進(jìn)行有目的、有計劃的交談，如入院后的病史采集。1）正式交談

非正式交談是指護(hù)士在日常護(hù)理工作中與被評估者的交談。護(hù)士可通過非正式交談及時了解被評估者的真實(shí)想法和心理反應(yīng)。2）非正式交談

交談是評估者通過向被評估者及有關(guān)人員詢問，了解被評估者目前的健康狀態(tài)和患病情況，以及由此帶來的身體、心理、社會活動反應(yīng)或潛在反應(yīng)的方法。通過交談，評估者可以了解被評估者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、既往健康狀況和曾患疾病的情況，以及被評估者的思想情緒對疾病的影響等，獲得做出護(hù)理診斷的重要依據(jù)。三、交談的方法

3）交談的環(huán)境評估者應(yīng)安排舒適、安靜的交談環(huán)境，避免交談被干擾。1）評估者的儀表

評估者的工作服要干凈合體，行為舉止符合規(guī)范要求，態(tài)度誠懇友善。4）交談的地點(diǎn)

交談的地點(diǎn)可在辦公室、病室等處。評估者要關(guān)上房門或拉上病室內(nèi)的帷幕。

2）交談的內(nèi)容

評估者可參閱必要的資料。1.交談前的準(zhǔn)備2、交談開始時1）禮貌稱呼2）自我介紹3）有關(guān)說明評估者應(yīng)根據(jù)被評估者的年齡、性別、職業(yè)、文化背景等的不同，有禮貌地稱呼被評估者并向其問好，避免以床號直呼被評估者。評估者應(yīng)先做自我介紹，包括自己的姓名、職稱等。評估者向被評估者說明交談的目的、所需時間，了解其要求與愿望，承諾不向外人泄露交談的內(nèi)容，保護(hù)其隱私，消除被評估者的顧慮。4）交談時間5）取得信任

交談時間不宜太長。評估者要注意被評估者的體位、姿勢是否舒適，否則被評估者易感到疲勞。

評估者在詢問被評估者的一般情況時可尋找自己與其相似之處，以在短時間內(nèi)消除被評估者的緊張情緒，取得其信任和喜歡。2.交談開始時3.交談過程中1）語言交談的方式（1）開放式提問（2）封閉式提問

提出一個特殊疑問句，沒有可供選擇的答案。開放式提問能讓被評估者自由發(fā)揮，提問不具有暗示性，有利于被評估者開啟心扉、發(fā)泄和表達(dá)被抑制的感情。為了獲得和掌握更多的病史資料，交談中宜采用開放式提問。

評估者提出一個一般疑問句，有可供選擇的答案，甚至有時只需回答“是”或“不是”。封閉式提問直接針對需要了解的問題提問，以得到確切的答案。封閉式提問對處理急診患者尤為合適，也可用于澄清相關(guān)問題。

交談中，評估者說話時應(yīng)保持中等語速，音調(diào)不能太高，要讓被評估者覺得親切、安全、放心，這樣才容易接近被評估者并與之溝通。如果評估者的聲音高而尖，語速太快，就會讓被評估者覺得評估者對其不耐煩、浮躁、粗心、不尊重人。評估者在交談時禁用可對被評估者產(chǎn)生不良刺激的語言、表情、動作，如說“麻煩”“難辦”，皺眉，搖頭，做手、腳習(xí)慣性動作等，這樣會增加被評估者的負(fù)擔(dān)而影響資料的采集。注意事項3.交談過程中2）非語言交談的方式（1）體態(tài)語言

評估者應(yīng)適時點(diǎn)頭或微笑，示意聽懂了對方所說的話，鼓勵被評估者繼續(xù)交談。（2）觸摸

表示彼此關(guān)系密切。但文化背景的不同決定了被評估者的接受程度不同，評估者在應(yīng)用時應(yīng)加以注意。

可以為被評估者提供思考和調(diào)適的機(jī)會。其利弊關(guān)鍵是如何使用，使用恰當(dāng)則是一種有效的交談技巧。

為了使交談進(jìn)展順利，評估者應(yīng)注意傾聽，不要輕易打斷被評估者的講話，及時給予反饋（如點(diǎn)頭、抬眉等），以示鼓勵。（4）傾聽（3）沉默

在與被評估者交流時，評估者應(yīng)保持雙目平視，不要一直注視著被評估者，間歇的目光相觸可以顯示對被評估者的尊重，表示交談的雙方是平等的。評估者與被評估者的距離一般以彼此能清楚地觀察對方的反應(yīng)，聽到對方適中音量的聲音，而不受對方的體位干擾為宜。過近易使人感到不舒服，過遠(yuǎn)則顯得雙方缺乏信任感。評估者與被評估者的理想交談距離為50～120cm，這也是比較親近的交談距離。注意事項3）與特殊患者的交談（1）危重患者

評估者必須爭取時間先解除患者的病痛和生命危險，交談的重點(diǎn)應(yīng)放在其目前主要問題的評估上，并立即進(jìn)行搶救，詳細(xì)的健康問題可在病情好轉(zhuǎn)后再補(bǔ)充，以免延誤治療。（3）不能自述病情的兒童

評估者要注意代述病史的可靠性。對能自述的兒童，要充分重視其心理（如怕打針、吃藥等），注意其回答時的反應(yīng)，以利于判斷病史的可靠性。

評估者應(yīng)注意語言簡單、通俗，語速要慢，給老年人留有足夠的思考、回憶時間，必要時予以適當(dāng)?shù)闹貜?fù)等。當(dāng)回答不確切或?qū)夏耆说幕卮鸩粷M意時，評估者要耐心啟發(fā)，如“不用急，再仔細(xì)想一想”。（2）反應(yīng)遲鈍、思維緩慢的老年人

一般情況下的交談最好只有評估者和被評估者參加，這樣不僅有利于溝通和理解，還有利于保護(hù)被評估者的隱私，鼓勵被評估者提供真實(shí)的病史。在對老年人、嬰幼兒、聽力語言障礙者、極度虛弱甚至神志不清者、精神異常者進(jìn)行評估時必須有人陪同。注意事項4、交談結(jié)束時1）學(xué)會表示感謝2）澄清問題3）解釋疑慮被評估者信任評估者，把重要的事情告訴評估者。因此，評估者應(yīng)感謝被評估者的合作和配合。

在已取得必要的資料、準(zhǔn)備結(jié)束談話前，評估者要核實(shí)資料，向被評估者簡單復(fù)述一下談話的重要內(nèi)容，提供機(jī)會使被評估者能夠澄清一些信息。

對被評估者提出的疑慮，評估者要做出必要的解釋，并說明對被評估者的要求、希望、下次就診時間或隨訪計劃等。AB

評估者在與被評估者進(jìn)行交談時可運(yùn)用以下交談技巧獲得可信度更高的資料，并使被評估者感到舒適，增強(qiáng)其安全感和對醫(yī)護(hù)人員的信任感。四、交談的技巧（1）當(dāng)遇到被評估者抓不住重點(diǎn)、離題或試圖避免談及某項問題時，評估者可插些與評估內(nèi)容相關(guān)的問題，使話題重回主題。（2）當(dāng)交談涉及被評估者的敏感問題時，評估者應(yīng)尊重被評估者的隱私權(quán)，對其不愿意講的內(nèi)容不要追問，盡量回避其不愿意提及的問題。（3）評估者應(yīng)采用非判斷性及尊重的態(tài)度，即對被評估者所說的話不要評判，也不可隨意給予保證，如“別擔(dān)心，沒什么大問題”或“沒問題，一切都會好的”。交談技巧（4）（5）（6）

（4）評估者在提問時注意要有系統(tǒng)性、目的性和必要性，避免重復(fù)提問。但有時為了核實(shí)資料，評估者需要就同樣的問題多問幾次，則應(yīng)注意重申要點(diǎn)。

（5）評估者的語言要通俗易懂，問題要具體、簡單明了，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如端坐呼吸、紫癜、隱血、里急后重、間歇性跛行等。

（6）評估者應(yīng)注意及時核實(shí)被評估者陳述中不確切或有疑問的情況，如果被評估者提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問明診斷是如何給出的及用藥劑量。

（7）評估者應(yīng)避免誘問和逼問被評估者。誘導(dǎo)性提問是一種能為被評估者提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措辭已暗示了理想的答案。

（8）評估者不宜使用責(zé)難性提問。責(zé)難性提問可使被評估者產(chǎn)生防御心理，如“為什么你不早點(diǎn)來，而拖了六周才來看病”“你為什么當(dāng)時吃剩的食物呢”。（9）評估者應(yīng)恰當(dāng)?shù)厥褂眠B續(xù)提問，如“你家族中有人患過癌癥、糖尿病、心臟病或高血壓嗎”，可列多個選項的問題，讓被評估者挑選。但如果提問“飯后痛得怎么樣？和飯前不同嗎？是怎樣的痛？”這一連串的問題就會使被評估者對要回答的問題分辨不清。

（10）過渡性語言的使用。過渡性語言是指交談時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言，即向被評估者說明即將討論的新項目及其理由。評估者使用過渡性語言可使被評估者不會感到困惑。AB

評估者在與被評估者進(jìn)行交談時可運(yùn)用以下交談技巧獲得可信度更高的資料，并使被評估者感到舒適，增強(qiáng)其安全感和對醫(yī)護(hù)人員的信任感。健康資料是關(guān)于被評估者目前、過去健康狀況及生活方式的主觀資料。評估者應(yīng)熟練運(yùn)用交談的技巧與被評估者進(jìn)行溝通、交流獲得資料，并將收集到的各方面資料進(jìn)行核實(shí)、分類、整理。小知識

患者，男，66歲，工程師，反復(fù)咳嗽、咳痰20多年，近1周來癥狀加重伴氣促、雙下肢水腫，被平車送入院。入院診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫。入院查體：神志清醒，語言正常表達(dá)，體溫38.7℃，脈搏100次/min，呼吸25次/min，血壓140/90mmHg，體重60kg?；颊哂?998年患慢性支氣管炎，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)；有吸煙史30多年，偶爾少量飲酒，無不良嗜好，無藥物過敏史；近期咳嗽，氣促，呼吸困難，口唇、甲床輕度發(fā)紺，雙下肢輕度水腫，食欲下降，睡眠差。

問題：

1、護(hù)士應(yīng)采集該患者的哪些資料？

2、請分析資料，寫出該患者的護(hù)理診斷。案例引導(dǎo)第二節(jié)健康資料的內(nèi)容與分析

健康資料的內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、成長發(fā)育史、家族史、社會心理評估及系統(tǒng)回顧。評估者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問診，對交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果心中有數(shù)。一、健康資料的內(nèi)容AB

在了解病情之前，評估者需要先問一下被評估者的基本情況，以幫助理解和預(yù)測被評估者對健康狀況變化的反應(yīng)。許多健康問題的發(fā)生與被評估者的基本情況有關(guān)，因此，預(yù)先了解會使資料的采集顯得不太突然，使被評估者更樂于配合。一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)、婚姻、宗教信仰、入院方式、住址、家庭成員、聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)系電話、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、入院日期、記錄日期、入院醫(yī)療診斷、主管醫(yī)生、病史陳述者及可靠程度等。1、一般項目AB

主訴是被評估者感受最主要、最明顯的癥狀或體征，即被評估者此次就診的主要原因和持續(xù)時間。主訴應(yīng)言簡意明，用一兩句話全面概括，一般不超過20個字（包括標(biāo)點(diǎn)符號）；癥狀較多時，寫出最主要的，一般不超過三個，如“活動后心悸、氣急2年，全身水腫3天”“腹痛、嘔吐伴腹瀉4h”；不要把診斷作為主訴，要以癥狀為主訴，盡可能地用被評估者的語言，如“多飲、多食、多尿伴消瘦3年”，而不能寫成“糖尿病3年”；當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)的，則應(yīng)以入院目的為主訴。2、主訴

1）起病情況與患病時間起病情況包括何時、何地、如何起病，起病緩急，病程長短。患病時間是指起病至就診或入院的時間。時間長者可按年、月、日計算，起病急驟者可按小時、分鐘計算?，F(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致。翔實(shí)的起病情況可為尋找病因和誘發(fā)因素提供重要線索。不同的疾病有不同的起病特點(diǎn)，如心絞痛起病急驟，而腫瘤則起病緩慢。3、現(xiàn)病史

2）發(fā)作原因與誘因評估者應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的因素，如外傷、中毒、感染等；有無誘因，如氣候變化、環(huán)境改變、情緒波動、起居飲食失調(diào)等。有時環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素。3）主要癥狀的特點(diǎn)癥狀評估包括出現(xiàn)的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)等常為尋找病變部位及性質(zhì)提供重要依據(jù)，也為確定護(hù)理診斷及制定護(hù)理措施提供了重要的依據(jù)。3、現(xiàn)病史

4）病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況。按時間順序記錄是持續(xù)進(jìn)行還是反復(fù)發(fā)作，包括相關(guān)癥狀的變化及有無新癥狀出現(xiàn)等。例如，原有消化性潰瘍病史者突然出現(xiàn)全腹劇烈疼痛，則應(yīng)考慮有消化性潰瘍急性穿孔的可能。3、現(xiàn)病史5）伴隨癥狀伴隨癥狀是指與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀。伴隨癥狀?？蔀榇_定病因提供重要線索，如咳嗽、咯血伴午后低熱、盜汗提示存在活動性肺結(jié)核。此外，與鑒別診斷有關(guān)的“陰性癥狀”也應(yīng)記錄。6）治療、護(hù)理經(jīng)過治療、護(hù)理經(jīng)過包括病后曾在何時、何地就診，做何檢查及治療經(jīng)過，如所用藥物的名稱、劑量，用后的療效，以及接受了哪些護(hù)理措施、效果如何等。3、現(xiàn)病史

7）一般情況一般情況包括精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等的情況。若被評估者“失眠”，則評估者應(yīng)該全面了解其睡眠狀況和睡眠障礙的性質(zhì)。8）健康問題評估者應(yīng)了解被評估者對自己的健康問題是如何看待和處理的，效果如何。這些內(nèi)容不僅反映了被評估者對疾病的態(tài)度、重視程度及應(yīng)對能力，還為制定護(hù)理措施提供了參考依據(jù)。3、現(xiàn)病史AB

既往史是指被評估者過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)歷及其對自身健康的態(tài)度等。既往史包括既往一般健康狀況、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史。4、既往史既往史1）一般健康狀況一般健康狀況是指有無慢性病，如高血壓、肝病、糖尿病、潰瘍病等。2）預(yù)防接種史預(yù)防接種史是指疫苗的接種種類及接種時間。3）手術(shù)外傷史手術(shù)外傷史是指手術(shù)及外傷的時間、原因、嚴(yán)重程度、處理經(jīng)過。4）輸血史輸血史指過去輸入血液的種類、量及輸血后的情況。用藥史是指曾用過的藥物。5）用藥史6）過敏史過敏史是指對食物、藥物、環(huán)境因素中已知過敏物質(zhì)的機(jī)體特殊反應(yīng)及脫敏方法。AB

個體的成長發(fā)展史主要包括生長發(fā)育史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史和個人史。5、成長發(fā)展史

1）生長發(fā)育史評估者可通過生長發(fā)育史判斷被評估者在不同發(fā)育階段的生長發(fā)育是否正常，主要應(yīng)評估出生時的情況及生長發(fā)育情況。

2）月經(jīng)史月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)、白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡等。記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡5、成長發(fā)展史3）婚姻史

婚姻史包括婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。4）生育史

生育史包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育狀況，是否患過影響生育的疾病。5）個人史個人史主要包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史、吸毒史。5、成長發(fā)展史個人史（1）社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時、受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件和業(yè)余愛好等。（2）職業(yè)及工作條件：包括勞動環(huán)境、工種、與工業(yè)毒物的接觸情況。（3）習(xí)慣與嗜好：包括個人起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量、有無煙酒嗜好及煙酒攝入量等。（4）冶游史：指有無不潔性交史，除配偶外有無其他性伴侶，是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。（5）吸毒史：指有無吸毒史及毒品的種類、用量及時間，是否成癮。AB

家族直系親屬是指祖父母、外祖父母、父母、兄弟、姐妹及子女。家族史一般詢問被評估者家族中三代人（父母、兄妹、子女）的健康狀況、死亡原因、有無同類疾病。有些遺傳性疾病家族史的詢問內(nèi)容中還應(yīng)包括某些非直系親屬。6、家族史AB

1）社會方面社會方面的評估內(nèi)容包括家庭關(guān)系、生活與居住環(huán)境、工作與受教育情況、社交狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平。

2）心理方面心理方面的評估內(nèi)容包括認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、自我概念和自尊、對健康與疾病的理解和期望、重大應(yīng)激事件及應(yīng)對情況、價值觀與信仰。7、社會心理評估AB

系統(tǒng)回顧主要包括一般健康狀況、頭面部器官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、運(yùn)動系統(tǒng)的評估。8、系統(tǒng)回顧1）一般健康狀況評估內(nèi)容包括有無疲乏無力、出汗、發(fā)熱、睡眠障礙及體重改變等。2）頭面部器官評估內(nèi)容包括有無視力障礙、眩暈、耳鳴、耳聾、鼻出血、牙齦出血等。3）呼吸系統(tǒng)評估內(nèi)容包括有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。4）循環(huán)系統(tǒng)評估內(nèi)容包括有無心悸、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸，有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛。5）消化系統(tǒng)評估內(nèi)容包括有無口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘、黃疸。6）泌尿系統(tǒng)評估內(nèi)容包括有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急，尿量、尿的顏色有無改變，有無尿潴留及尿失禁等。7）8）9）10）造血系統(tǒng)評估內(nèi)容包括有無乏力、頭暈、視物模糊；皮膚、黏膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫，有無淋巴結(jié)腫大及肝、脾大，有無骨骼痛等情況。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)評估內(nèi)容包括有無畏寒、怕熱、多汗，有無煩渴、多尿、多食，有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；性格，體重、毛發(fā)等有無改變。神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)評估內(nèi)容包括有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓等；有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常、性格失常。運(yùn)動系統(tǒng)評估內(nèi)容包括有無肢體無力、麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等，有無關(guān)節(jié)畸形、腫痛、運(yùn)動障礙。二、健康資料的分析

評估者應(yīng)有計劃、有步驟地采集被評估者生理、心理、社會文化和經(jīng)濟(jì)等方面的資料，并對資料進(jìn)行整理與分析，以判斷被評估者的健康問題，為護(hù)理計劃的實(shí)施提供可靠的依據(jù)。目前，臨床上用的“患者入院評估表”多數(shù)是按功能性健康型態(tài)系統(tǒng)編制的，包括健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)-代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動-運(yùn)動型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認(rèn)知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對-壓力耐受型態(tài)、價值-信念型態(tài)11個方面。

臨床將128個診斷分為9個反應(yīng)型態(tài)，包括交換、溝通、關(guān)系、選擇、移動、感知、認(rèn)知、感覺和情感。1）功能性健康型態(tài)2）人類反應(yīng)型態(tài)3）馬斯洛的需要層次理論

馬斯洛將人的基本需要分為生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要及自我實(shí)現(xiàn)的需要5個層次。將資料進(jìn)行整理分類的方法有很多，臨床常用的評估指導(dǎo)模式有以下幾類。1、整理資料2、檢查有無遺漏3、與正常值比較4、評估危險因素將資料進(jìn)行整理分類之后，評估者應(yīng)仔細(xì)檢查有無遺漏，并及時補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。收集資料的目的在于發(fā)現(xiàn)被評估者的健康問題。因此，評估者應(yīng)掌握常用指標(biāo)的正常值，將所收集到的資料與正常值進(jìn)行比較，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，以發(fā)現(xiàn)異常情況。

有些資料雖然目前還在正常范圍，但是由于存在危險因素，若不及時采取預(yù)防措施，以后很可能會出現(xiàn)異常，損害被評估者的健康。因此，評估者應(yīng)及時評估這些危險因素。二、健康資料的分析AB

評估者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問診收集被評估者的健康資料，其內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、成長發(fā)育史、家族史、社會心理評估及系統(tǒng)回顧。評估者應(yīng)有計劃、有步驟地采集被評估者生理、心理、社會文化和經(jīng)濟(jì)等方面的資料，并對資料進(jìn)行整理與分析，以判斷被評估者的健康問題，為護(hù)理活動提供可靠的依據(jù)。小結(jié)

患者，女，73歲，農(nóng)民，廣東人，文盲?；颊咭蚍磸?fù)咳嗽、咳痰十余年，癥狀加重伴氣促、雙足水腫十余天，以平車推入院。入院診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫。入院體檢：體溫38.7℃，脈搏100次/min，呼吸18次/min，血壓14/10kPa，體重38.5kg。患者在1992年被確診為慢性支氣管炎，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)?；颊邿o藥物過敏史，無煙酒及其他不良嗜好。患者神志清楚，語言表達(dá)流暢，進(jìn)半流質(zhì)食物，食欲下降，大小便正常；臥床，生活部分自理，步態(tài)不穩(wěn)，呼吸困難，氣促，咳嗽；鼻導(dǎo)管低流量給氧，口唇、甲床輕度發(fā)紺，雙足輕度水腫，夜間入睡困難；未用過輔助睡眠的藥物，皮膚完整，衛(wèi)生狀況一般。問題：

1、從整體護(hù)理角度分析上述病例，還有哪些方面的資料欠缺？

2、請系統(tǒng)地收集被評估者的健康資料，填寫入院評估表。案例引導(dǎo)第三節(jié)功能性健康型態(tài)的評估

功能性健康型態(tài)是馬喬里·戈登（MorjoryGordon）于1987年提出的，包括健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)-代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動-運(yùn)動型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認(rèn)知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對-壓力耐受型態(tài)、價值-信念型態(tài)11個方面。功能性健康型態(tài)作為健康評估的理論框架，不僅收集被評估者健康問題的資料，還收集正?；顒幽芰蚬δ軡摿?，以及有無處理自身健康問題的技能等有價值的資料，使臨床思維更明確地導(dǎo)向護(hù)理診斷。小知識一、健康感知-健康管理型態(tài)

健康感知-健康管理型態(tài)描述個體對健康的認(rèn)知和感受，以及維護(hù)自身健康所采取的健康照顧行為和計劃。1、評估重點(diǎn)（1）被評估者對健康的理解及對自我健康狀態(tài)的感受。（2）影響被評估者健康維護(hù)和健康促進(jìn)的因素。（3）影響被評估者健康狀況的危險因素。（4）被評估者的自我護(hù)理和自我檢查等健康管理能力。（5）被評估者遵從醫(yī)療計劃或健康指導(dǎo)的行為。2、評估方法及內(nèi)容

1）問診問診的重點(diǎn)是健康感知、健康感知與健康管理的影響因素、健康危險因素及健康維護(hù)行為。

（1）健康感知：個體對健康的理解及對自己健康狀況的感受。①你認(rèn)為什么是健康？②近1年來你的健康狀況如何？③與同齡人相比，你的健康狀況如何？④你過去得過什么?。竣菽銓κ裁次镔|(zhì)過敏？當(dāng)時的過敏反應(yīng)情況如何？（2）健康感知與健康管理的影響因素：影響個體健康感知與健康管理的因素有很多，其中最重要的是個體的健康價值觀和可獲得的健康咨詢資源。①你平時關(guān)注自己的健康嗎？程度如何？②遇到健康問題時你會怎么做？③你生病后不知該如何處理時會向誰咨詢？

2、評估方法及內(nèi)容（3）健康危險因素：包括遺傳因素、生活方式和環(huán)境因素。

①有無高血壓、心臟病、糖尿病及癌癥等家族史？

②是否吸煙？每天吸多少支煙？

③是否飲酒？每天喝多少酒？

④你覺得有必要戒煙、戒酒嗎？

⑤你平時如何進(jìn)行體育鍛煉？

⑥你鍛煉的方式、強(qiáng)度、頻率如何？每次持續(xù)多長時間？

⑦家庭經(jīng)濟(jì)狀況如何？收入和支出能否平衡？

⑧家庭和工作環(huán)境中有無影響健康的危險因素？

2、評估方法及內(nèi)容（4）健康維護(hù)行為：包括為維護(hù)健康所采取的措施、進(jìn)行自我檢查的意識及能力水平、是否進(jìn)行常規(guī)健康檢查和預(yù)防接種情況、是否遵從醫(yī)療護(hù)理計劃或健康指導(dǎo)。①你采取哪些措施來維持健康？②向高血壓患者詢問：你能自測血壓嗎？多長時間測一次？③向糖尿病患者詢問：你能自測尿糖、血糖嗎？多長時間測一次？④向成年女性詢問：你會進(jìn)行乳房自檢嗎？多長時間檢查一次？⑤你一般隔多長時間進(jìn)行一次健康體檢？最后一次是什么時候？⑥你能否按時進(jìn)行免疫接種？⑦你能否接受健康指導(dǎo)？

2）身體評估通過身體評估，評估者可了解被評估者的一般健康狀態(tài)、健康管理技能和環(huán)境中的危險因素，并與問診所獲取的資料相互印證。

（1）

評估者應(yīng)觀察被評估者的一般健康狀態(tài)，并與個體的自我健康評價相比較，判斷其準(zhǔn)確性。

（2）

評估者應(yīng)判斷被評估者的健康管理能力。①評估者應(yīng)觀察被評估者的頭發(fā)是否梳理整齊、衣服是否整潔合體、指甲是否修剪干凈、身上有無異味等個人衛(wèi)生狀況。②評估者應(yīng)為被評估者測量身高和體重，判斷其有無肥胖或消瘦，以及是否存在四肢殘缺等影響健康管理能力的情況。③邏輯思維能力強(qiáng)的被評估者的健康管理能力相對較強(qiáng)，緊張、痛苦、焦慮或伴有認(rèn)知功能障礙的被評估者的健康管理能力多減退。④評估者應(yīng)檢查被評估者的軀體與關(guān)節(jié)活動情況，判斷其有無維護(hù)健康的行為。2、評估方法及內(nèi)容（3）

評估者應(yīng)觀察被評估者測量血壓、血糖或乳房自檢的過程，評估其技能水平。

（4）

評估者應(yīng)觀察被評估者所處的工作、家庭或醫(yī)院環(huán)境中是否存在健康危險因素，如空間狹小、地面濕滑、照明不良、噪聲超標(biāo)、通風(fēng)不良、濕度或溫度不適宜、電線裸露、電氣設(shè)備不安全、銳器或重物放置不當(dāng)、飲水不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及有毒物品放置不妥等。2、評估方法及內(nèi)容2、評估方法及內(nèi)容3）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評估者要將健康感知、健康管理的評估與被評估者的具體情況相結(jié)合，分析實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的結(jié)果。（1）評估者將檢查的客觀結(jié)果與被評估者的健康感知相比較，對其健康感知做出評價。例如，糖尿病患者自覺血糖控制良好，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血糖過高，提示其存在健康感知障礙。（2）評估者通過分析檢查結(jié)果判斷被評估者的健康管理情況。例如，血細(xì)胞計數(shù)下降、血清清蛋白下降、血膽固醇升高等均提示被評估者不能實(shí)施良好的健康管理。二、營養(yǎng)-代謝型態(tài)

營養(yǎng)-代謝型態(tài)描述與代謝有關(guān)的食物和液體消耗型態(tài)及局部營養(yǎng)供給的型態(tài)，主要包括功能上相互關(guān)聯(lián)的營養(yǎng)、體液平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)。1、評估重點(diǎn)（1）食物與液體攝入的合理性。（2）營養(yǎng)失調(diào)與體液失衡的危險因素。（3）營養(yǎng)與體液平衡狀態(tài)。（4）營養(yǎng)失調(diào)與體液失衡的類型。（5）體溫變化及皮膚、黏膜的完整性。2、評估方法及內(nèi)容

1）問診問診的重點(diǎn)是營養(yǎng)、體液、組織完整性、體溫有無變化。（1）營養(yǎng)：問診內(nèi)容以確認(rèn)評估對象食物攝入的合理性及對營養(yǎng)狀況可能產(chǎn)生影響的因素為重點(diǎn)

①近期有無體重增長或下降？增長或下降了多少？②引起體重變化的原因是什么？采取了什么措施？

③每日幾餐？喜歡甜食、咖啡，還是喜歡菜里多放食鹽？

④進(jìn)餐時咀嚼、吞咽有困難嗎？

⑤有無食物過敏經(jīng)歷？對什么食物過敏？

⑥是否經(jīng)常獨(dú)自在家進(jìn)餐或與人共餐？

⑦知道哪些是高熱量，富含蛋白質(zhì)、脂肪，營養(yǎng)價值低的食物嗎？

⑧有無糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝硬化、腹瀉，以及胃腸手術(shù)經(jīng)歷？

⑨是否服用了可引起惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉的藥物？2、評估方法及內(nèi)容

（2）體液：主要包括飲水量、食物含水量、尿量和出汗等情況。

①你每天喝多少水或飲料？

②尿量多少？出汗多嗎？

③有無疾病所致水丟失過多？（3）組織完整性。①你受過傷嗎？傷口愈合得好不好？②是否存在皮膚完整性受損的危險因素。③有沒有皮膚??？是否有皮膚瘙癢和脫皮？（4）體溫。①有無引起體溫改變的疾?。竣谟袩o嚴(yán)重營養(yǎng)不良？③是否暴露于過熱或過冷的環(huán)境中？④體溫變化與年齡有關(guān)系嗎？2、評估方法及內(nèi)容

2）身體評估（1）評估者應(yīng)為被評估者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）評估者應(yīng)為被評估者測量身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍，判斷其生長發(fā)育是否正常。（3）評估者應(yīng)檢查被評估者頭發(fā)、眼、唇、舌、牙齦、皮膚、指甲等的情況，如皮膚、黏膜有無破損、潰瘍或繼發(fā)感染。（4）評估者應(yīng)聽診被評估者的肺部有無濕啰音，觸診時被評估者的足、踝、腿、臂、骶部或全身皮膚有無指壓凹陷。體液量過多時，被評估者可出現(xiàn)體重增加、脈搏增快、呼吸急促、血壓升高、皮膚指壓凹陷、頸靜脈怒張、肺部濕啰音等體征；體液量不足時，可出現(xiàn)皮膚及黏膜干燥、皮膚彈性降低、雙側(cè)眼球內(nèi)陷等體征。2、評估方法及內(nèi)容3）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白的測定可反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的水平，當(dāng)機(jī)體缺乏蛋白質(zhì)時，其在血清中的濃度可降低。（2）總淋巴細(xì)胞計數(shù)是反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的指標(biāo)。營養(yǎng)不良時由于細(xì)胞免疫受損，總淋巴細(xì)胞計數(shù)下降。三、排泄型態(tài)

排泄型態(tài)描述個體排尿和排便功能的型態(tài)，主要包括個體自覺的排泄功能狀態(tài)，排泄時間、方式、量和性質(zhì)的改變或異常，以及輔助排泄器具或藥品的使用。1、評估重點(diǎn)（1）被評估者的排泄型態(tài)，包括排便及排尿的頻率、量和習(xí)慣。（2）排泄異常的類型及其嚴(yán)重程度。（3）引起排泄異常的危險因素。（4）被評估者排泄的自理行為和知識水平。2、評估方法及內(nèi)容

1）問診問診的重點(diǎn)是被評估者的排便型態(tài)與排尿型態(tài)有無改變。（1）排便型態(tài)。①你每天排便幾次？一般何時排便？②你認(rèn)為自己的大便和排便習(xí)慣正常嗎？

③你近來排便次數(shù)，糞便的量、顏色、性質(zhì)有改變嗎？④為了保持排便有規(guī)律，你是怎樣做的？

⑤影響你排便的因素是什么？

⑥你是否服用了對胃腸道功能有影響的藥物？

⑦你是否使用了瀉藥？一般在什么情況下使用？使用頻率和劑量如何？

⑧你每天喝多少水？進(jìn)食多少蔬菜、水果？

⑨你每天的活動與運(yùn)動是否影響排便？

2、評估方法及內(nèi)容（2）排尿型態(tài)。

①你每天排尿幾次？尿量有多少？尿液是什么顏色？

②你解小便時有什么不正常嗎？排尿間隔是否規(guī)律？

③有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留和尿失禁？

（3）排尿異常的危險因素。

①有無泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤、外傷、前列腺肥大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等病史？

②有無影響排尿的飲食及心理因素？

③是否服用了影響排尿的藥物？

④是否會每天清洗會陰部？有無便后清洗會陰部的習(xí)慣？2、評估方法及內(nèi)容2）身體評估（1）評估者要觀察被評估者的意識和精神狀態(tài)，以及軀體活動能力，有無活動受限或行動遲緩；是否使用了尿墊或?qū)蚬?；嗅診被評估者身上有無異味；觀察被評估者有無精神緊張、焦慮、恐懼或煩躁不安、自卑、憤怒或抑郁表現(xiàn)。（2）評估者應(yīng)檢查被評估者的腹部有無膨隆，腸鳴音是否減弱或增強(qiáng)；觸診恥骨上區(qū)有無張力較高的囊性物，叩診有無濁音。（3）評估者應(yīng)檢查男性有無前列腺肥大；女性有無子宮脫垂、膀胱脫垂或直腸脫垂，有無陰道黏膜干燥、發(fā)紅或變薄等。（4）評估者通過直腸指檢可明確被評估者直腸內(nèi)有無糞便嵌頓、腫塊或觸痛，了解被評估者肛門括約肌的緊張度，以及肛門及其周圍有無痔瘡、肛裂等。2、評估方法及內(nèi)容

3）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）評估者應(yīng)檢查被評估者糞便和尿液的量、性質(zhì)，以了解其排泄型態(tài)有無異常。（2）腹部平片、鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查可用于便秘或腹瀉的病因檢查。（3）腎盂造影可顯示腎盂、輸尿管和膀胱的功能結(jié)構(gòu)，以及膀胱頸有無梗阻。（4）殘余尿檢查可測定排尿后膀胱內(nèi)的剩余尿量，用于評估膀胱的排尿功能。四、活動-運(yùn)動型態(tài)

活動-運(yùn)動型態(tài)是描述運(yùn)動、活動、休息及娛樂的型態(tài)。

1、評估重點(diǎn)（1）（3）被評估者的日常生活活動、休閑娛樂活動和日常體格鍛煉習(xí)慣。機(jī)體的生理功能能否滿足日常生活活動的需要。被評估者的活動耐力及影響活動耐力的因素。（2）2、評估方法及內(nèi)容

1）問診問診的重點(diǎn)包括活動與運(yùn)動的形式、日常生活活動能力、活動耐力及其影響因素。（1）活動與運(yùn)動形式。①一般情況下你每天如何安排自己的活動？②你是否經(jīng)常進(jìn)行身體鍛煉？

③你每日的活動量有多少？活動的方式、強(qiáng)度、頻率及每次持續(xù)的時間如何？

④你不能鍛煉的原因是什么？

（2）日常生活活動能力。你在穿衣、洗澡、吃飯和如廁時是否需要借助輔助用具或他人的幫助？2、評估方法及內(nèi)容

（3）活動耐力。

①活動與運(yùn)動后你是否覺得氣急、疲乏無力？

②上述癥狀在什么情況下出現(xiàn)？是平地行走、上下樓、吃飯時還是休息時出現(xiàn)？

③最近有沒有摔倒或受傷過？

（4）影響活動耐力的因素。

①你是否患有心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病？

②你服用過哪些藥物？2、評估方法及內(nèi)容

2）身體評估

（1）評估者應(yīng)視診被評估者的衣著修飾和個人衛(wèi)生狀況，判斷其日常生活及自理能力是否下降。

（2）評估者應(yīng)觀察被評估者的體位和步態(tài)，面容與表情，皮膚、黏膜、指甲的顏色，判斷其活動耐力是否下降。

（3）動態(tài)、連續(xù)地觀察生命體征是評估活動耐力的有效方法之一。

（4）評估者應(yīng)檢查被評估者的胸部與周圍血管，注意有無胸廓畸形，有無心臟或肺部視診、觸診、聽診或叩診異常，有無周圍動脈阻塞或靜脈曲張等陽性體征。

（5）評估者應(yīng)檢查被評估者骨、關(guān)節(jié)和肌肉的外形，有無壓痛、紅腫、形態(tài)異常，有無肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動范圍縮小，以判斷其有無軀體活動障礙。

（6）評估者應(yīng)檢查被評估者有無視力或聽力障礙、肌力減退或消失、平衡或協(xié)調(diào)功能障礙，以判斷其感知功能、隨意運(yùn)動、肌力、平衡和協(xié)調(diào)功能有無異常。

2、評估方法及內(nèi)容

3）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查。

①血細(xì)胞比容、血紅蛋白減少提示血液的攜氧能力下降，心排血量代償性增加，機(jī)體的活動耐力下降。

②血清膽固醇、甘油三酯、脂蛋白異常是動脈粥樣硬化、冠心病的高危因素，也是影響機(jī)體活動耐力的危險因素。

③血清磷酸肌酸激酶（CKP）、乳酸脫氫酶（LDH）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高提示心功能受損。

④動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度及血pH等的測定可反映肺的換氣功能。（2）輔助檢查：X線、心電圖、心導(dǎo)管和血管造影等檢查可了解心臟的功能狀態(tài)，有助于評估機(jī)體的活動耐力。肺活量、最大通氣量和用力肺活量測定可反映肺的通氣功能。五、睡眠-休息型態(tài)

睡眠-休息型態(tài)是描述個體睡眠、休息和放松的型態(tài)。（1）被評估者對睡眠與休息的時間和質(zhì)量的感知。（2）睡眠-休息型態(tài)紊亂的癥狀、體征。（3）睡眠-休息型態(tài)紊亂的類型、原因。1、評估重點(diǎn)2、評估方法及內(nèi)容

1）問診

問診的重點(diǎn)是日常睡眠型態(tài)、失眠及其特點(diǎn)、白天嗜睡及其原因、睡前習(xí)慣。

（1）日常睡眠型態(tài)。

①你每天睡眠的總時間大約是多少小時？

②你一般在什么時間入睡？早上幾點(diǎn)醒來？

③你是否有午睡的習(xí)慣？一般午睡多長時間？

④你覺得睡眠是否充足？對自己的睡眠滿意嗎？

（2）失眠及其特點(diǎn)。①你失眠持續(xù)多長時間了？有無夜間入睡困難和多醒或早醒、覺醒或驚醒？②你在白天是否感到疲乏、嗜睡、精神不振、記憶力下降或注意力不集中？③有無精神緊張？睡眠時環(huán)境中有無噪聲？是否太熱或太冷？床褥是否舒適？④是否從事倒班工作或長期夜間工作？對目前的睡眠環(huán)境是否熟悉？

2、評估方法及內(nèi)容（3）白天嗜睡及其原因。①白天保持覺醒狀態(tài)有無困難，是否經(jīng)常困乏思睡？②夜間睡眠時有無打鼾？有無睡眠呼吸暫停？晨起有無頭痛？③在無強(qiáng)刺激作用下，白天是否很容易入睡？④嗜睡是否與肥胖、睡眠姿勢、飲酒等危險因素有關(guān)。

（4）睡前習(xí)慣。①有無睡前運(yùn)動、閱讀、聽音樂、洗臉、刷牙、沐浴等習(xí)慣？習(xí)慣是否被打亂？②有無飲用咖啡、可樂和烈酒的習(xí)慣？一般何時飲用？③最近服用了哪些藥物？用過安眠藥嗎？④有無呼吸困難、尿頻、肢體麻木或嚴(yán)重的皮膚瘙癢？⑤心境如何？是否感到抑郁和焦慮？2、評估方法及內(nèi)容

2）身體評估（1）評估者應(yīng)觀察被評估者白天有無不斷打哈欠、揉眼睛、頭低垂、身體松弛、易激惹和無精打采的表現(xiàn)，有無表情淡漠、結(jié)膜充血、眼瞼下垂、黑眼圈或輕度眼球震顫，有無言語不清、發(fā)音錯誤和措辭不當(dāng)?shù)人卟蛔闼抡f話清晰度和用詞能力的改變，有無警覺性下降、注意力不集中、定向力減退、記憶力下降、思維能力和判斷力下降等表現(xiàn)。（2）評估者應(yīng)了解被評估者的睡眠環(huán)境中是否存在聲音嘈雜、光線過亮、溫度過冷或過熱等不利于睡眠的因素。（3）評估者應(yīng)了解被評估者睡眠時有無呼吸暫停、夢游、夜驚、磨牙及與年齡不符的遺尿等表現(xiàn)。

3）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）睡眠腦電圖用于記錄睡眠期間的腦電活動情況。（2）多導(dǎo)睡眠圖除記錄睡眠期間的腦電活動外，還可同步記錄睡眠期間的肌電活動、眼球運(yùn)動，以及其他生命體征參數(shù)（如心電圖、脈搏、呼吸、血壓等）。六、認(rèn)知-感知型態(tài)

認(rèn)知-感知型態(tài)描述了個體的神經(jīng)系統(tǒng)對外界各種感官刺激的感受能力，以及大腦對接收到的各種刺激的反應(yīng)和判斷能力。1、評估重點(diǎn)（1）被評估者的視覺、聽覺、味覺和嗅覺等感知功能狀態(tài)。（2）被評估者的思維能力、語言能力、定向力及意識狀態(tài)。（3）因感知與認(rèn)知功能改變而面臨的危險。（4）對感知與認(rèn)知功能改變的反應(yīng)2、評估方法及內(nèi)容

1）問診

問診的重點(diǎn)是評估感知功能和認(rèn)知功能。

（1）評估感知功能。

①近來你的視力、聽力、味覺、觸覺、嗅覺有無異常？對生活有何影響？

②有無疼痛？確定疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解的因素。

（2）評估認(rèn)知功能。①思維能力?！ぷ尡辉u估者重復(fù)一句簡單的話或一組數(shù)字，評估其短時記憶?！ぷ尡辉u估者說出其家人的名字、當(dāng)天進(jìn)食的食物或孩童時代的事情，

評估其長時記憶。·讓被評估者陳述病史、概括其所患疾病的特征，評估其概念力。·讓被評估者說出一些常用物品的名稱，評估其注意力?！ぷ尡辉u估者按指示做一些從簡單到復(fù)雜的動作，評估其理解能力。·根據(jù)被評估者的年齡特征提出問題，評估其演繹推理能力。2、評估方法及內(nèi)容

·讓被評估者描述其對病房環(huán)境的觀察，評估其洞察力?！ぴ儐柋辉u估者出院后準(zhǔn)備如何爭取別人的幫助，出院后經(jīng)濟(jì)上遇到困難時應(yīng)怎么辦？評估其判斷能力。②語言能力：通過提問、復(fù)述、自發(fā)性語言、命名、閱讀和書寫等方法進(jìn)行評估。③定向力?！つ阒垃F(xiàn)在幾點(diǎn)嗎？今天是星期幾？今年是哪一年？評估時間定向力。·現(xiàn)在住在什么地方？評估地點(diǎn)定向力?！ご才宰涝诖驳淖筮呥€是右邊？呼叫器在哪兒？評估空間定向力?！つ憬惺裁疵?？知道我是誰嗎？評估人物定向力。④意識狀態(tài)：通過觀察被評估者是否清醒、對問題和指令是否理解、能否做出正確的反應(yīng)及對周圍環(huán)境刺激的反應(yīng)等方面評估其意識狀態(tài)。2、評估方法及內(nèi)容2）身體評估（1）對被評估者的視覺、聽覺、味覺、嗅覺和痛覺進(jìn)行評估。（2）對被評估者的思維能力、語言能力、定向力及意識狀態(tài)進(jìn)行評估。七、自我概念型態(tài)

自我概念型態(tài)是描述個體對自己的個性特征、社會角色和身體特征的認(rèn)識與評價，其受價值觀、信念、人際關(guān)系、文化、他人對個體的評價的影響。1、評估重點(diǎn)（1）身體意象、自我認(rèn)同和自尊方面的自我感受與評價。（2）影響被評估者自我概念的相關(guān)因素。（3）自我概念方面現(xiàn)存的與潛在的威脅。2、評估方法及內(nèi)容

1）問診

問診的重點(diǎn)是身體意象、社會認(rèn)同、自我認(rèn)同與自尊、自我概念現(xiàn)存的與潛在的威脅。

（1）身體意象。

①你認(rèn)為自己身體的哪一部分最重要？為什么？

②你最關(guān)注的健康問題是什么？

③你認(rèn)為或他人認(rèn)為你外表的什么地方需要改變？

④這些身體意象改變對你有哪些影響？

⑤你認(rèn)為這些改變會使他人對你的看法發(fā)生怎樣的改變？

（2）社會認(rèn)同。

①你從事哪種職業(yè)？

②你對家庭、工作情況滿意嗎？

③朋友、同事、領(lǐng)導(dǎo)是如何評價你的？2、評估方法及內(nèi)容

（3）自我認(rèn)同與自尊。

①你對自己滿意嗎？

②你認(rèn)為自己處理工作和日常生活問題的能力如何？

③你對自己的個性特征、心理素質(zhì)和社會能力滿意嗎？

不滿意的是哪些方面？

④你引以為豪的個人成就有哪些？

（4）自我概念現(xiàn)存的與潛在的威脅。

①哪些事情讓你感到憂慮或痛苦？

②哪些事情讓你感到焦慮、恐懼、絕望？

2）身體評估（1）評估者應(yīng)觀察被評估者的外表是否整潔、穿著打扮是否得體，以及非語言行為的表現(xiàn)。（2）評估者應(yīng)觀察被評估者的語言行為有無“我真沒用”等流露。（3）評估者應(yīng)觀察被評估者有無焦慮表現(xiàn)，如著急、害怕、驚慌、無法平靜、顫抖、心悸、氣促、惡心、嘔吐、尿頻、出汗、臉紅、失眠、易激惹等。（4）評估者應(yīng)觀察被評估者有無抑郁表現(xiàn)，如哭泣、睡眠障礙、食欲減退、體重下降、心慌、易疲勞、有空茫感和無助感等。2、評估方法及內(nèi)容

3）畫人測驗(yàn)評估者可讓被評估者畫一幅人像，并對其進(jìn)行解釋，從中了解被評估者對身體意象改變的內(nèi)心體驗(yàn)。

4）量表測評評估者可通過量表直接測定被評估者的自我概念，或通過測定焦慮、抑郁等情緒改變間接地評估其自我概念水平。常用量表有自我概念量表、自尊量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表。八、角色-關(guān)系型態(tài)

角色-關(guān)系型態(tài)涉及個體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)，包括個體對其家庭、工作和社會角色的感知。1、評估重點(diǎn)（1）被評估者所承擔(dān)的角色及被評估者的角色感知與角色行為。（2）引起角色緊張的危險因素。（3）角色緊張所致生理、心理和行為反應(yīng)。（5）妨礙有效溝通的因素。（4）被評估者與他人的溝通形式。（6）現(xiàn)存的或潛在的家庭功能障礙。2、評估方法及內(nèi)容

1）問診

問診的重點(diǎn)是個體的角色、家庭角色與家庭關(guān)系、社會關(guān)系和溝通能力。

（1）個體的角色。

①你是做什么工作的？對自己的工作滿意嗎？有職務(wù)嗎？你認(rèn)為自己能勝任這項工作嗎？

②你在家庭和生活中擔(dān)任什么角色？有哪些權(quán)利和義務(wù)？

③你對自己的角色行為是否滿意？與自己的角色期望是否相符？

④你是否感到壓力很大、對角色不能勝任？

⑤有無疲乏、頭疼、心悸、焦慮、抑郁等反應(yīng)？

2、評估方法及內(nèi)容

（2）家庭角色與家庭關(guān)系。

①你能告訴我你的家庭情況嗎？

②你感覺家庭氣氛歡樂、和睦嗎？家庭中的事情通常由誰做主？

③你生病會給家庭帶來什么影響？

（3）社會關(guān)系。

①你對自己和家庭的社交范圍、社交深度和人際關(guān)系滿意嗎？

②你最近有沒有感覺到與親戚、同事或朋友的關(guān)系發(fā)生了變化？

（4）溝通能力。

①你能否清楚地表達(dá)自己的想法？能否理解閱讀材料的內(nèi)容？

②你的聽力、視力和語言能力有無障礙？平時是否戴眼鏡或使用助聽器？效果如何？2、評估方法及內(nèi)容2）身體評估（1）評估者應(yīng)觀察被評估者的一般狀況、語言表達(dá)能力、理解能力等。（2）評估者應(yīng)觀察家庭成員的表現(xiàn)和反應(yīng)、情緒狀態(tài)。（3）評估者應(yīng)對被評估者進(jìn)行聽力和視力檢查。

3）量表測評臨床常用家庭功能量表和家庭支持量表。九、性-生殖型態(tài)

性-生殖型態(tài)描述了個體的性別認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力。010203041、評估重點(diǎn)（1）被評估者對性和生殖方面所關(guān)心的內(nèi)容。（4）被評估者在性和生殖方面存在的問題。（3）被評估者的性發(fā)育水平，包括相關(guān)的生理改變。（2）被評估者對性和生殖功能的認(rèn)知。2、評估方法及內(nèi)容

1）問診

問診的重點(diǎn)是性別認(rèn)同與性別角色、性與生殖的知識、性行為及其滿意度、

性虐待、家族史、生育史與生育能力、生殖系統(tǒng)檢查史。

（1）性別認(rèn)同與性別角色。

①你如何看待性與自己的性別角色？你承擔(dān)哪些與性別相關(guān)的角色？

②你的健康狀況是否限制了你性別角色的表現(xiàn)？

（2）性與生殖的知識。

①你在性和生殖方面有什么疑問嗎？

②你是否知道在性和生殖方面應(yīng)該注意什么？（3）性行為及其滿意度。

①你是否有性生活？對現(xiàn)有的性生活滿意嗎？不滿意的原因是什么？想如何改變？

②你得過性病嗎？

（4）性虐待。

你在兒童時期或成年后是否遭受過性虐待？

（5）家族史。

①你的母親在懷孕期間是否服用過己烯雌酚預(yù)防流產(chǎn)？

②你的家族中有無乳腺癌或卵巢癌患者？

2、評估方法及內(nèi)容

②你的家族中有無乳腺癌或卵巢癌患者？

（6）生育史與生育能力。

①對女性的問診。

·你第一次來月經(jīng)時年齡有多大？每次月經(jīng)持續(xù)幾天？一般月經(jīng)周期是多長時間？·你的月經(jīng)量和顏色正常嗎？最近一次來月經(jīng)是哪一天？何時停經(jīng)？

·你懷過幾次孕？有幾個孩子？生產(chǎn)過程順利嗎？

·你有沒有采取避孕措施？

②對男性的問診。

·你會睪丸自檢嗎？有沒有異常的發(fā)現(xiàn)？最后一次檢查是什么時間？

·你采取什么避孕方法？做過輸精管結(jié)扎術(shù)嗎？

·你們夫妻都能接受這種避孕方法嗎？

（7）生殖系統(tǒng)檢查史。

①你是否定期做婦科健康檢查，如陰道脫落細(xì)胞涂片、乳房檢查和乳房自檢？多長時間檢查一次？最后一次檢查的結(jié)果是否正常？

②睪丸自檢的結(jié)果如何？最后一次檢查的結(jié)果如何？2、評估方法及內(nèi)容

2）身體評估

（1）評估者應(yīng)注意檢查被評估者的乳房發(fā)育情況，兩側(cè)是否完整、對稱，局部有無包塊、壓痛，乳房皮膚有無異常，乳頭處有無分泌物。

（2）評估者應(yīng)檢查被評估者的外生殖器發(fā)育狀況及有無異常。

3）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

（1）評估者應(yīng)指導(dǎo)性傳播疾病的高危人群進(jìn)行各種性病的實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解其患病情況。

（2）評估者應(yīng)指導(dǎo)宮頸癌和子宮癌的高危人群定期進(jìn)行陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，必要時進(jìn)行宮頸或子宮內(nèi)膜活組織檢查、陰道鏡檢查和盆腔超聲檢查。

（3）評估者應(yīng)指導(dǎo)乳腺癌的高危人群定期做乳房檢查，必要時行乳房穿刺檢查。

（4）評估者應(yīng)指導(dǎo)不孕的女性行盆腔B超檢查或子宮輸卵管造影術(shù)，同時指導(dǎo)其配偶測試精子活力，以了解其生育能力。十、壓力-應(yīng)對型態(tài)

壓力-應(yīng)對型態(tài)描述了個體對壓力的感知與處理，包括個體對壓力適應(yīng)或不適應(yīng)的反應(yīng)、對壓力的認(rèn)知與評價及其應(yīng)對方式。1、評估重點(diǎn)(1)(2)(3)(4)(5)（1）被評估者面臨的壓力源。（2）被評估者對壓力的認(rèn)知與評價。（3）被評估者的壓力反應(yīng)與應(yīng)對方式。（4）被評估者應(yīng)對方式的有效性。（5）壓力引起的危機(jī)征象。2、評估方法及內(nèi)容1）問診問診的重點(diǎn)包括個體面臨的壓力源、壓力感知、壓力應(yīng)對方式及壓力緩解情況。（1）壓力源。①近來你的生活有改變嗎？你現(xiàn)在最關(guān)心的是什么事？②你會經(jīng)常感到有壓力或緊張、焦慮嗎？③你的壓力來自疾病、環(huán)境、家庭、工作，還是經(jīng)濟(jì)方面？（2）壓力感知。①壓力對你意味著什么？你是怎樣緩解壓力和緊張情緒的？②如果你無法控制，會有什么感覺？2、評估方法及內(nèi)容（3）應(yīng)對方式。①當(dāng)你遇到困難時，你的家人、親友和同事中誰能幫助你？②你會把心事和煩惱說給誰聽？③你通常采取什么措施緩解緊張或壓力？這些措施有沒有作用？（4）壓力緩解情況。通常你采取的措施能否解決你的問題和煩惱？2、評估方法及內(nèi)容2）身體評估評估者應(yīng)觀察被評估者有無壓力過大所致生理反應(yīng)、情緒反應(yīng)、認(rèn)知反應(yīng)和行為反應(yīng)，應(yīng)特別關(guān)注其有無自殺或暴力傾向與行為；是否采用了心理防御機(jī)制及壓力應(yīng)對方式。評估者應(yīng)視診被評估者的皮膚顏色、呼吸頻率與深度，觸診皮膚溫度和濕度，測量心率、心律和血壓，聽診腸鳴音，檢查肌張力。3）量表測評臨床常用量表有社會再適應(yīng)量表和醫(yī)院壓力評定量表。十一、價值-信念型態(tài)

價值-信念型態(tài)描述了個體的文化和精神世界，主要包括價值觀、健康信念、人生觀和宗教信仰等。1、評估重點(diǎn)（1）被評估者的文化和種族背景。（3）被評估者的價值觀與信念和其所接受的健康照料體系有無沖突。（5）被評估者有無精神困擾。（4）被評估者基于文化的健康行為。（2）被評估者對生活、死亡、健康、疾病和精神世界的價值觀與信念。2、評估方法及內(nèi)容

1）問診問診的重點(diǎn)包括文化和精神世界。（1）文化。①你是在哪兒出生的？現(xiàn)居住在什么地方？在那兒住了多久？②你屬于哪個民族？有無宗教信仰？疾病影響你的信仰活動嗎？

③你有什么特殊的民族傳統(tǒng)或儀式需要我們注意？

④對你來說健康意味著什么？疾病意味著什么？

⑤當(dāng)你生病時會向誰請教？獲得的建議對你有用嗎？

⑥當(dāng)感到不舒服時你是怎樣做的？會使用民間驗(yàn)方嗎？

⑦你認(rèn)為是否值得支付較大額的住院費(fèi)用？你是如何解決費(fèi)用問題的？

是否參加了醫(yī)療保險？2、評估方法及內(nèi)容

（2）精神世界。

①你經(jīng)常思考人生價值嗎？你認(rèn)為生活的意義和目標(biāo)是什么？

②你是否會渴望生命維持系統(tǒng)？你對捐獻(xiàn)器官怎么看？

③當(dāng)你需要精神支持時誰會幫助你？你認(rèn)為祈禱對你有幫助嗎？

④宗教信仰對你來說有多重要？哪種宗教書籍或文章對你有幫助？

⑤你認(rèn)為沉思對你有幫助嗎？2）身體評估

評估者可通過觀察被評估者的外表、服飾，有無宗教信仰活動改變或宗教信仰改變獲取其文化和宗教信仰的相關(guān)信息。宗教信仰活動改變或宗教信仰改變多提示被評估者存在精神困擾。

本節(jié)主要講述了功能性健康型態(tài)評估，其包括健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)-代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動-運(yùn)動型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、認(rèn)知-感受型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、自我感受-自我概念型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對-壓力耐受型態(tài)、價值-信念型態(tài)11個方面。護(hù)士需重點(diǎn)掌握其概念及評估的重點(diǎn)內(nèi)容，熟練運(yùn)用提問技巧對被評估者進(jìn)行全面評估，并提出正確的護(hù)理診斷。小結(jié)THANKYOUAPPRECIATIONTHAK第二章常見癥狀評估

1.掌握發(fā)熱、咯血、發(fā)紺、黃疸的定義，發(fā)熱、疼痛、水腫、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、心悸、惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸的臨床表現(xiàn)和護(hù)理評估要點(diǎn)。2.熟悉發(fā)紺、黃疸的病