治療藥物檢測(cè)案例分析

治療藥物檢測(cè)案例分析

案例1

地爾硫卓

與去乙酰毛花苷、普萘洛爾

患者女，51歲，因“右小腿肌痛伴發(fā)熱24小時(shí)，突發(fā)神志不清10小時(shí)”入院，診斷為昏迷待查，考慮病因可能為甲狀腺危象、低血糖癥、蛇毒咬傷或感染性休克。2020/11/42

治療經(jīng)過入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）6小時(shí)后患者突發(fā)快速室率房顫，心率159

次/分，靜脈推注去乙酰毛花苷0.4

mg，快速室率房顫未控制，隨后靜脈推注地爾硫10

mg，并將30

mg溶解于50

ml生理鹽水中，以每小時(shí)10

ml的速度微泵維持，心率控制在120～130

次/分?；颊咭蚣谞钕傥Ｏ笕胱CU時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑為普奈洛爾20

mg

tid，當(dāng)日鼻飼普萘洛爾20

mg半小時(shí)后患者心率緩慢下降，最低降至50

次/分，立即停用地爾硫卓，心率漸回升。2020/11/43藥師分析去乙酰毛花苷、地爾硫卓

與普萘洛爾通過不同作用機(jī)制對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)應(yīng)用三者時(shí)其藥理作用疊加可致房室傳導(dǎo)阻滯，有發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)告，與去乙酰毛花苷、普萘洛爾合用時(shí)，地爾硫卓

可使二者血藥濃度分別增加20%和50%。本例患者在鼻飼普萘洛爾后心率緩慢降至50

次/分，與地爾硫卓

升高普萘洛爾血藥濃度、心臟β1受體過度受抑制有關(guān)。2020/11/44

藥師建議去乙酰毛花苷、地爾硫卓

與普萘洛爾合用時(shí)，有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯從而發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中應(yīng)盡量避免合用，確須使用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。如地爾硫卓

與普萘洛爾合用，普萘洛爾可減少為標(biāo)準(zhǔn)劑量的2/3，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化，準(zhǔn)備搶救措施。2020/11/45

藥案二

糖皮質(zhì)激素與生長(zhǎng)激素患者男，82歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰20余年，再發(fā)1個(gè)月，加重半天”入院，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。2020/11/46

治療經(jīng)過患者接受如下治療：甲潑尼龍40

mg

qd，氨溴索

30

mg

tid，頭孢哌酮舒巴坦1

g

tid，氨茶堿0.25

g

bid，泮托拉唑40

mg

qd。入院6天后，考慮患者存在呼吸肌疲勞，加用生長(zhǎng)激素

10

U

qd以增加呼吸肌驅(qū)動(dòng)力。2020/11/47藥師分析對(duì)于AECOPD患者，適量甲潑尼龍有迅速減輕氣道炎癥、解除氣道痙攣的作用，但對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝有一定影響，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡、蛋白質(zhì)異化作用。生長(zhǎng)激素依賴其受體和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）發(fā)揮抑制蛋白分解、增加氨基酸攝取和細(xì)胞增生作用。在機(jī)械通氣患者中，短療程應(yīng)用生長(zhǎng)激素可有效縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間。與甲潑尼龍聯(lián)用時(shí)，生長(zhǎng)激素的促蛋白合成作用可被甲潑尼龍的蛋白異化作用抑制，其正氮平衡作用受到影響。2020/11/48

藥師建議對(duì)于AECOPD患者，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)激素和糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可能抑制生長(zhǎng)激素的促生長(zhǎng)作用，在應(yīng)用生長(zhǎng)激素過程中，糖皮質(zhì)激素用量通常不超過相當(dāng)于每1

m2體表面積10~15

mg氫化可的松。對(duì)本例患者，在臨床藥師建議后，停用生長(zhǎng)激素。2020/11/49

藥案三

阿托品與莫沙必利患者男，35歲，因“自服藥水致昏迷半小時(shí)”入院，診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。2020/11/410

治療經(jīng)過：在患者達(dá)阿托品化后，予阿托品每小時(shí)2

mg微泵維持抗膽堿治療，以氯解磷定（每2小時(shí)0.5

g）作為膽堿酯酶復(fù)能劑，同時(shí)予其他輔助支持治療。入院1天后，因患者胃排空差，加用莫沙必利

5

mg

tid以增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)。2020/11/411

藥師分析莫沙必利選擇性刺激5-羥色胺4(5-HT4)受體，通過刺激消化道神經(jīng)叢的5-HT4受體而增加乙酰膽堿釋放，對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)及胃排空有促進(jìn)作用。阿托品可直接拮抗體內(nèi)大量蓄積的乙酰膽堿，是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效藥物之一，但與莫沙必利合用時(shí)，可通過抑制乙酰膽堿的膽堿能作用而削弱其促胃腸蠕動(dòng)作用。2020/11/412藥師建議通過抑制膽堿能作用，阿托品可減弱或抵消胃腸動(dòng)力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等）作用，應(yīng)避免二者聯(lián)用。研究證實(shí)，小劑量紅霉素為胃動(dòng)素?cái)M似劑，通過與胃黏膜胃動(dòng)素受體結(jié)合對(duì)全胃腸道有不同程度促動(dòng)力作用，靜脈給藥效果好。對(duì)于阿托品化的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，當(dāng)胃排空能力減弱時(shí)可靜脈滴注紅霉素0.5

g

qd。經(jīng)臨床藥師建議后，該例患者停用莫沙必利，加用紅霉素。2天后，患者胃排空能力明顯好轉(zhuǎn)。2020/11/413

病例四：患者，男，15歲，因突發(fā)右側(cè)肢體無力12h入院，入院前20天有感冒病史。病人神志清楚，但語言障礙。入院后行各項(xiàng)檢查，心臟彩超提示：二尖瓣前后瓣贅生物形成(考慮感染性心內(nèi)膜炎)。診斷為感染性心內(nèi)膜炎、繼發(fā)性腦栓塞(細(xì)菌性)。在使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)細(xì)菌檢查陰性。醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)給予了青霉素鈉經(jīng)驗(yàn)治療，使體溫逐漸恢復(fù)正常，并根據(jù)病情變化改用替卡西林／克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療。密切觀察患者病情變化，復(fù)查彩超提示：二尖瓣前贅生物消失，后贅生物已機(jī)化縮小，證明抗菌藥物的使用是合理有效的?；颊叩呐R床體征明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。2020/11/414

通過該病例，藥師學(xué)習(xí)到感染性心內(nèi)膜炎的病因和發(fā)病機(jī)理、病理，其臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，以及實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。掌握了感染性心內(nèi)膜炎的治療方案，特別是抗菌藥物在感染性心內(nèi)膜炎的使用原則：早期、選用殺菌藥物、足量、長(zhǎng)療程以及聯(lián)合用藥。2020/11/415病例五：患者，男，78歲，因反復(fù)胸悶痛十余年入院，伴2型糖尿病和高脂血癥。行冠脈造影示：左前降支近段局限性狹窄，第二對(duì)角支開口狹窄，子左前降支植入冠脈支架(藥物涂層支架)，術(shù)后子氯吡格雷、阿司匹林維持抗凝。6個(gè)月后，病人再次出現(xiàn)胸悶痛，行冠脈造影示：前降支主干近段(與支架交界處)管腔可見偏心性斑塊形成。因患者在抗凝藥物規(guī)則治療下，于支架植入術(shù)后6個(gè)月斑塊形成，且有糖尿病和高脂血癥，未再行支架植入，而予以控制血糖、血壓、強(qiáng)化降脂和抗凝等綜合治療。2020/11/416通過對(duì)該病例的討論和跟蹤，藥師從中掌握了冠脈支架介入治療大的適應(yīng)癥、冠脈支架的種類和術(shù)后抗血小板藥物的維持治療方案等知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明普通支架術(shù)后抗血小板的維持治療時(shí)間一般為3～6個(gè)月。而藥物涂層支架術(shù)后氯吡格雷等抗血小板藥物維持時(shí)間一般為9～12個(gè)月。甚至更長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)橥繉铀幬锶缋着撩顾睾妥仙即寄芤种蒲芷交〖?xì)胞的增值和遷移，延緩血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生。從支架的使用到預(yù)防支架術(shù)后的再梗抗血小板藥物的使用，藥師的收獲不再局限于書本和藥品說明書。2020/11/417根據(jù)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及PK/PD理論調(diào)整用藥方案案例：患者,男,31歲,因額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入院,2008年9月11日行開顱腫瘤切除術(shù),術(shù)后因術(shù)區(qū)周圍腦組織水腫于9月14日行側(cè)腦室外引流術(shù),術(shù)后患者臥床,神志模糊,可自主呼吸,9月21日患者開始發(fā)熱39．3℃,痰多,有黏液絲,口腔黏膜有白斑,頸略強(qiáng)直,腦室引流液清亮,暫關(guān)閉引流管。查體:兩肺呼吸音粗,可聞及中等量濕羅音。查血常規(guī):WBCl5.3×109/L,N％0.90,腦脊液生化、常規(guī)正常,床邊胸片:考慮兩下肺感染。

2020/11/418

9月22日使用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2．5gq8h聯(lián)合磷霉素鈉4.0gq8h靜脈滴注,氟康唑膠囊0.1gtid口服。9月25日患者體溫39.5℃,痰多,黏膜白斑明顯,肺部體征無明顯改變。藥師參與查房建議:改用頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h靜脈滴注,聯(lián)合莫西沙星片0.4gqd口服,氟康嘩膠囊用法調(diào)整為0.4gqd。3天后,患者體溫正常,痰、黏膜白斑明顯減少,查體:肺部偶可聞及濕羅音。7天后,口腔及兩肺無異常體征,復(fù)查胸片:兩肺感染基本吸收。2020/11/419

治療藥物分析:患者為顱腦手術(shù)后肺炎,是常見的術(shù)后院內(nèi)感染,病原菌以腸桿菌科細(xì)菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主。患者咳拉絲狀黏痰,口腔有黏膜白斑,考慮合并真菌感染。原治療方案主要針對(duì)術(shù)后肺炎常見致病菌及白色念珠菌感染,療效不佳,考慮到藥物在肺組織的濃度、與所選藥物品種及用法用量有關(guān)。建議換用頭孢哌酮/舒巴坦靜滴聯(lián)合莫西沙星口服抗感染。2020/11/420根據(jù)被感染細(xì)菌的特點(diǎn)有針對(duì)性的聯(lián)合使用抗菌藥物案例:患者,男,65歲,因左基底節(jié)腦出血并腦疝術(shù)后1月,2008年10月6日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療,轉(zhuǎn)入診斷:1.肺部感染;2.左基底節(jié)腦出血并腦疝術(shù)后?；颊咿D(zhuǎn)入時(shí)深昏迷、痰多,轉(zhuǎn)入后氣管插管呼吸機(jī)治療。2020/11/421轉(zhuǎn)入后曾使用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星、頭孢地嗪聯(lián)合加替沙星靜脈滴注抗感染,療效欠佳,體溫波動(dòng)在38.0~39.0℃,10月13日痰培養(yǎng)結(jié)果:產(chǎn)堿假單胞菌,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁中敏,對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類等其他抗菌藥物耐藥。臨床選用美羅培南0.5gq6h聯(lián)合加替沙星0.4gqd靜脈滴注5天,患者仍發(fā)熱,最高體溫在38.0~38.3℃。10月17日痰培養(yǎng)結(jié)果:銅綠假單胞菌,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦中敏,對(duì)碳青酶稀類等其他抗菌藥物耐藥。10月18日建議選用哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h聯(lián)合阿奇霉素注射液0.25gqd靜脈滴注,48h體溫下降,72h后體溫正常。2020/11/422

治療藥物分析:患者因肺部感染入住ICU,有深靜脈置管、氣管插管等生物醫(yī)學(xué)材料侵入性的操作,這些都是生物被膜狀態(tài)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。生物被膜狀態(tài)中的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物高度耐藥并可逃避宿主的免疫作用,導(dǎo)致感染遷延不愈,銅綠假單胞菌極易形成生物被膜,且極具耐藥性?；颊邇纱翁蹬囵B(yǎng)結(jié)果均為多重耐藥的假單胞菌,只對(duì)哌拉西林/他唑巴坦中敏,故使用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素療效佳。2020/11/423

根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜及特點(diǎn)調(diào)整治療方案

案例:患兒,男,1.5歲,體重9.2kg。因“摔傷后頭皮腫脹,發(fā)熱10天,左下肢腫痛3天”于2008年9月2日入院。入院診斷:1.敗血癥;2.左大腿蜂窩織炎;3.左側(cè)股骨化膿性骨髓炎;4.頭皮膿腫切開引流術(shù)后。2020/11/4249月2～14日靜脈滴注頭孢曲松0.7gqd聯(lián)合苯唑西林0.45gbid,患者體溫曾好轉(zhuǎn)又發(fā)熱。9月14～26日換用頭孢他啶0.3gbid聯(lián)合克林霉素1.2ghd靜脈滴注抗炎治療后,左大腿腫脹消退,體溫一度恢復(fù)正常。9月25日又開始出現(xiàn)反復(fù)高熱,最高39.2℃左右,查血常規(guī)WBC1.8×109/L,N％0.842。入院后兩次血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長(zhǎng)。復(fù)查X線片示左側(cè)股骨急性化膿性骨髓炎。藥師查房建議:①發(fā)熱時(shí)再次采血樣培養(yǎng);②調(diào)整用藥方案為頭孢唑啉0.3gq8h聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦0.67gq8h靜脈滴注。2天后,體溫下降。血培養(yǎng):陰性。調(diào)整方案2周后,體溫、WBC、N正常,左大腿腫脹消退。2020/11/425

治療藥物分析:患者留取臨床標(biāo)本培養(yǎng)前曾使用多種抗菌藥物,多次病原學(xué)檢查無陽性結(jié)果。蜂窩織炎主要病原菌為化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌?；颊咭蛩痤^皮膿腫,考慮為血源性骨髓炎,1歲以上的患兒最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌?；颊呤褂们嗝顾仡?、頭孢菌素類藥物及克林霉素曾有效,考慮主要的病原菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。該患者可能同時(shí)合并流感嗜血桿菌等革蘭陰性桿菌以及厭氧菌感染。

2020/11/426

頭孢唑啉為一代頭孢菌素中較優(yōu)的品種,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定,血藥濃度高,主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌的感染,可作為治療MSSA的首選。氨芐西林/舒巴坦為青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑,對(duì)β-內(nèi)酰胺酶,對(duì)化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌等鏈球菌屬有較強(qiáng)抗菌活性,大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌以及擬桿菌屬、梭桿菌屬等厭氧菌對(duì)本品敏感。兩藥聯(lián)合覆蓋了該患者常見病原菌感染。2020/11/427

根據(jù)感染環(huán)境分析病原菌的特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物

案例:患者,男,57歲,因左足外傷6天,張口困難、頸強(qiáng)直1天入院,入院診斷:破傷風(fēng)。入院查血常規(guī):WBC8.2×1109/L,N％61.6,肺部無陽性體征,給予青霉素鈉、替硝唑抗破傷風(fēng)芽孢桿菌感染,并按破傷風(fēng)處理原則給予其他治療。2020/11/428

入院第4天,患者兩肺呼吸音粗,可聞及散在干濕噦音,查血常規(guī):WBC16×109/L臨床考慮肺部感染,靜脈滴注頭孢唑啉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,改藥后第五天,患者高熱,體溫39．0℃,呼吸困難,呼吸機(jī)治療,查體:兩肺呼吸音粗,可聞及中等量濕羅音,血常規(guī):WBC9.4×109/L胸片:兩下肺炎癥。藥師參與查房:建議換用哌拉西林/他唑巴坦4．5g*12h,靜脈滴注。3天后體溫正常,可撤呼吸機(jī),5天后,復(fù)查血常規(guī)WBC7.4×109/L肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。2020/11/429

治療藥物分析:患者入院時(shí),肺部無陽性體征,第4天發(fā)生的肺部感染,為早發(fā)型院內(nèi)獲得性肺炎,病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主,經(jīng)頭孢唑啉聯(lián)合左氧氟沙星治療5天,效果欠佳,患者高熱、呼吸機(jī)治療,考慮為院內(nèi)耐藥菌感染,使用抗生素應(yīng)覆蓋院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性感染最常見病原菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細(xì)菌等。哌拉西林/他唑巴坦是β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶的復(fù)合制劑,對(duì)院內(nèi)耐藥革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)、部分厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性,適用于院內(nèi)獲得性感染。2020/11/430堅(jiān)持回訪,進(jìn)行療效評(píng)估,及時(shí)調(diào)整治療方案案例:患者,男,38歲,因神經(jīng)纖維瘤入院,在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù),圍手術(shù)期使用頭孢噻肟鈉預(yù)防切口感染,術(shù)后第6天,患者精神差,發(fā)熱,體溫37.6℃,腰椎置管引流出腦脊液為淡黃色、稍混濁。腦脊液常規(guī):眼觀淺黃色微濁,PANDY試驗(yàn)++,有核細(xì)胞數(shù)335×106/L,分葉核細(xì)胞90％,單個(gè)核細(xì)胞10％。腦脊液生化:CSFCl111.9mmol/L,Pro1509.3mg/L,GS1.75mmol/L。顱內(nèi)感染明確。2020/11/431PANDY試驗(yàn)：正常腦脊液含有極微量的蛋白質(zhì)，其中以白蛋白為主，潘氏試驗(yàn)為