神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院

吳宣富本文檔共51頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\21點2分神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷程序神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷常要求回答以下三個問題:1、神經(jīng)系統(tǒng)是否有??？若有病，須回答：2、病變部位何在？即定位診斷。3、是何原因引起？即定性診斷或稱病理、病因診斷。首先要通過詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，收集第一手臨床資料，然后“去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里”，通過分析歸納，推斷病變部位和病因。本文檔共51頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\21點2分神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的難點和入門方法難點

1、神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理功能復(fù)雜。2、神經(jīng)癥狀和體征表現(xiàn)零碎多樣。入門方法

臨診時可自問自答以下幾個問題：1、有無神經(jīng)癥狀和體征？是感覺還是運動方面的？2、若為感覺障礙，分布形式如何？何種感覺損害？病灶何在？若為運動障礙，是上運動神經(jīng)元型？還是下運動神經(jīng)元型？病灶何在？3、感覺運動障礙，二者有無聯(lián)系？是單個還是多個病灶？本文檔共51頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\21點2分神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理改變形式興奮癥狀缺損癥狀抑制癥狀釋放癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的表現(xiàn)形式局限性病變彌漫性病變系統(tǒng)性疾病本文檔共51頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\21點2分神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床定位診斷的歸納

分析方法概括如下：神經(jīng)癥狀及體征神經(jīng)系統(tǒng)基本功能障礙定位診斷性質(zhì)程度分布｝感覺運動反射植物神經(jīng)｛｝神經(jīng)系統(tǒng)病變部位分析歸納結(jié)合神經(jīng)解剖生理知識推斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷方法本文檔共51頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\21點2分神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷一、感覺障礙的定位診斷二、運動障礙的定位診斷三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷本文檔共51頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\21點2分一、感覺障礙的定位診斷檢查感覺障礙需要扼要記住體表皮膚的周圍神經(jīng)分布和脊髓節(jié)段分布。感覺皮區(qū)的特殊體表皮膚標(biāo)志是：1、上臂外側(cè)——頸5；2、乳頭連線——胸4；3．劍突——胸7；4．臍——胸10；5．腹股溝一胸12；6、小腿外側(cè)——腰5。本文檔共51頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\21點2分C7C8本文檔共51頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\21點2分二、運動障礙的定位診斷以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類型和分布范圍來推斷神經(jīng)受損的部位。1、首先確定是上運動神經(jīng)元型還是下運動神經(jīng)元型癱瘓。2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱或交叉性癱。3、結(jié)合感覺障礙進行分析，更有助于定位診斷。本文檔共51頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\21點2分上下運動神經(jīng)元型癱瘓鑒別表下運動神經(jīng)元癱瘓（周圍性或弛緩性癱瘓）上運動神經(jīng)元型癱瘓（中樞性或痙攣性癱瘓）癱瘓范圍肌萎縮肌張力腱反射病理反射一般較局限明顯降低降低或消失無一般較廣泛無或輕度廢用性增高降低增強消失有無發(fā)病機理下運動神經(jīng)元功能缺失病損部位前角細胞、顱神經(jīng)運動核，或其纖維錐體細胞或錐體束體征急性期神經(jīng)休克下運動神經(jīng)元功能被阻抑下運動神經(jīng)元功能釋放本文檔共51頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\21點2分三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷周圍神經(jīng)損害的定位診斷脊髓損害的定位診斷腦干損害的定位診斷小腦損害的定位診斷間腦損害的定位診斷基底節(jié)錐體外系損害的定位診斷內(nèi)囊損害的定位診斷大腦損害的定位診斷本文檔共51頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\21點2分（一）、周圍神經(jīng)損害的定位診斷1、神經(jīng)末梢2、神經(jīng)干3、神經(jīng)叢4、神經(jīng)根Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、周圍神經(jīng)損害的特征本文檔共51頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\21點2分解剖簡介周圍神經(jīng)包括顱神經(jīng)與脊神經(jīng)。顱神經(jīng)共12對，除Ⅰ、Ⅱ外其余10對屬周圍神經(jīng)。脊神經(jīng)共31對，即C8、T12、L5、S5、Co1。每一對脊神經(jīng)都有前根和后根。前根：

起自前角細胞支配橫紋肌；起自胸、腰（C8、T1-L2的側(cè)角細胞）為交感神經(jīng)節(jié)前纖維；起自腦、骶（腦干內(nèi)臟運動神經(jīng)核及S2-4前角細胞）為副交感節(jié)前纖維。

后根：

后根神經(jīng)節(jié)含第一級感覺神經(jīng)細胞。前后根匯合后從椎間孔穿出，分成后支和前支。胸髓前支形成肋間神經(jīng)；頸髓、腰髓和骶髓的前支匯合形成神經(jīng)叢。由神經(jīng)叢再發(fā)出周圍神經(jīng)干或周圍神經(jīng)。脊神經(jīng)大都是混合神經(jīng)，含運動、感覺和植物神經(jīng)纖維。本文檔共51頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\21點2分脊神經(jīng)的形成1、前根2、后根3、根神經(jīng)4、椎間脊神經(jīng)節(jié)5、脊神經(jīng)6、后支7、前支8、白交通支9、灰交通支10、交感干神經(jīng)節(jié)本文檔共51頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\21點2分周圍神經(jīng)損害的特征周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時其支配區(qū)可出現(xiàn)以下癥狀：下運動神經(jīng)型癱瘓；周圍型感覺障礙；1、多發(fā)末梢神經(jīng)損害（手套或襪形）2、神經(jīng)干損害（塊形）3、神經(jīng)根損害（環(huán)帶形）植物神經(jīng)功能障礙。本文檔共51頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\21點2分1、神經(jīng)末梢損害的特點：從遠端開始，呈對稱性；感覺障礙往往呈手套、襪套型分布；早期疼痛或發(fā)麻，后期感覺減退或消失；運動障礙呈現(xiàn)不同程度的弛緩性癱瘓；腱反射減弱或消失；伴有受損區(qū)的植物神經(jīng)障礙。本文檔共51頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\21點2分2、神經(jīng)干損害的臨床表現(xiàn)：橈神經(jīng)（C3-5)正中神經(jīng)(C6-T1)

尺神經(jīng)(C8-T1)股神經(jīng)(L2-4)坐骨神經(jīng)(L4-S3)腓總神經(jīng)(L4-S2)脛神經(jīng)(L4-S3)腓總神經(jīng)損害高位臂叢損害橈神經(jīng)損害尺神經(jīng)損害正中神經(jīng)損害本文檔共51頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅰ）、橈神經(jīng)高位損害時的肌肉功能障礙：(1)伸肘運動障礙(肱三頭肌功能障礙）(2)腕下垂（腕伸肌功能障礙）(3)掌指關(guān)節(jié)伸展障礙（指總伸肌障礙）(4)拇指伸展運動障礙（拇伸肌及拇長展?。┍疚臋n共51頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅱ）、橈神經(jīng)在上臂中1/3損害時的肌肉功能障礙(a)、腕下垂(b)、掌指關(guān)節(jié)伸展障礙(c)、拇指伸展運動障礙本文檔共51頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅲ）、橈神經(jīng)在前臂上1/3處損害時的肌肉功能障礙：

(a)伸指功能障礙(b)拇指伸展功能障礙本文檔共51頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\21點2分(Ⅲ)、橈神經(jīng)損害時的反射、感覺障礙

（a）高位損害時肱三頭肌反射及肱橈肌反射均消失。（b）上臂中1/3處損害時肱橈肌反射消失。（c）前臂上、中1/3處損害時肱三頭肌及肱橈肌反射均存在。（d）高位損害時上肢背側(cè)感覺障礙；前臂上1/3以下?lián)p害時僅手背、拇指和第1、2掌骨間隙的皮膚感覺障礙。本文檔共51頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\21點2分(Ⅰ)、正中神經(jīng)損害時的肌肉功能障礙（1）前臂不能旋前（旋前圓肌、旋前方?。?）腕屈曲力減弱（橈側(cè)屈腕?。?）握拳時第1、2、3指不能屈曲（第1、2蚓狀?。?）“猿掌”畸形（5）拇指內(nèi)收夾紙障礙

本文檔共51頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅱ）、正中神經(jīng)損害時的反射、感覺障礙

（1）無定位意義的反射試驗（2）、（3）橈側(cè)三個半手指感覺消失本文檔共51頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅰ）、尺神經(jīng)損害時的肌肉功能障礙（a）屈腕無力（b）第4、5指屈曲不全（c）指外展不能（背側(cè)骨間?。╠）爪形手（e）夾紙試驗陽性（掌側(cè)骨間?。┍疚臋n共51頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\21點2分(Ⅱ)、尺神經(jīng)損害時的反射、感覺障礙

（1）無定位意義的反射試驗（2）、（3）手的尺側(cè)及第5指、第4指的尺側(cè)半皮膚感覺障礙本文檔共51頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅰ）、股神經(jīng)損害時的肌肉功能障礙高位損害：(1)膝關(guān)節(jié)不能伸直(股四頭肌癱瘓）(2)髖關(guān)節(jié)屈曲障礙（髂腰肌癱瘓）低位損害：(3)膝關(guān)節(jié)不能伸直本文檔共51頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅱ）、股神經(jīng)損害時的反射、感覺障礙高位損害：(1)膝腱反射消失(2)大腿前面下1/3及小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙低位損害：僅小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺障本文檔共51頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅰ）、坐骨神經(jīng)損害時的運動障礙（1）、股后肌（腘繩?。┌c瘓,膝關(guān)節(jié)屈曲障礙（2）、脛前肌癱瘓，足背伸障礙（3）、趾伸肌癱瘓，伸趾障礙（4）、腓骨肌癱瘓，足外翻障礙（5）、小腿三頭肌癱瘓，踝關(guān)節(jié)跖屈障礙（6）、趾屈肌癱瘓，屈趾障礙（7）、脛后肌癱瘓，足內(nèi)翻障礙本文檔共51頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅱ）、坐骨神經(jīng)損害時的反射、感覺障礙（1）、跟腱反射消失（2）、大腿后側(cè)皮膚感覺障礙本文檔共51頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅰ）腓神經(jīng)損害時的運動障礙(1)足背伸不能（脛前肌癱瘓）(2)足趾背伸功能喪失（趾伸肌群障礙）(3)足不能外翻（腓骨肌癱瘓）本文檔共51頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅱ）腓神經(jīng)損害時的反射、感覺障礙（1）、無定位意義反射試驗（2）、小腿外側(cè)面和足背皮膚感覺障礙本文檔共51頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅰ）、脛神經(jīng)損害時的肌肉功能障礙

(1)足不能摭屈（小腿三頭肌癱瘓）(2)足趾不能屈曲（趾屈肌群障礙）(3)足不能內(nèi)翻（脛后肌癱瘓）本文檔共51頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\21點2分（Ⅱ）、脛神經(jīng)損害時的反射、感覺障礙（1）、跟腱反射消失（2）、小腿后面、足掌、趾的摭面感覺障礙

本文檔共51頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\21點2分3、神經(jīng)叢損害的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)的形成和臂叢的組成；臂叢損害的臨床表現(xiàn)：1、上臂叢麻痹；2、上臂叢麻痹。本文檔共51頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\21點2分臂叢組成示意圖Ⅰ初級上干Ⅱ初級中干Ⅲ初級下干外外側(cè)束后后側(cè)束內(nèi)內(nèi)側(cè)束1肌皮神經(jīng)2腋神經(jīng)橈神經(jīng)4正中神經(jīng)5尺神經(jīng)6臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)7前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)本文檔共51頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\21點2分上臂叢麻痹特點:損害部位:C5-6神經(jīng)根及臂叢上干。受累肌肉：三角肌、肱二頭肌、肱橈肌。臨床癥狀：上肢懸掛在身體一側(cè)，處于內(nèi)收內(nèi)旋位置；上臂不能外展或外旋；前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后；肱二頭肌肌腱反射消失；可無感覺障礙，或上肢有部分感覺缺失。本文檔共51頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\21點2分下臂叢麻痹特點：損害部位：C8-T1神經(jīng)根和臂叢中下干。受累肌肉：尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)支配的肌肉。臨床癥狀：腕及手指不能屈曲,屈腕障礙；手部諸小肌無力；爪形手；上臂、前臂和手內(nèi)側(cè)感覺減退；可有水腫、營養(yǎng)障礙及霍納綜合征。本文檔共51頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\21點2分4、神經(jīng)根損害的臨床特點：受損后癥狀和體征按脊髓節(jié)段型分布。感覺障礙按皮節(jié)分布。運動障礙按肌節(jié)分布。

(神經(jīng)根損害后的臨床表現(xiàn)在脊髓定位時介紹。)本文檔共51頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\21點2分（二）、脊髓損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、脊髓損害的特征

1、橫向定位灰質(zhì)傳導(dǎo)束2、縱向定位高頸段頸膨大腰膨大圓錐馬尾本文檔共51頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\21點2分脊髓(Spinalcord)

解剖簡介

脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點本文檔共51頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\21點2分1、位于椎管內(nèi),上端平枕骨大孔,下端平齊第一腰椎下緣呈倒置園錐而終,圓錐以下為終絲。2、全長粗細不一,頸髓橫經(jīng)最寬。頸膨大(C3-T2脊髓節(jié)，最大周經(jīng)C6脊髓節(jié))；腰膨大(L1-S3脊髓節(jié)，約與十~十二胸椎平齊)。3、脊髓節(jié)段:所謂脊髓節(jié)是指每一對脊神經(jīng)根(前根,后根)的小根附著區(qū)。脊髓與每對脊神經(jīng)小根相連,其數(shù)目基本上和椎骨數(shù)目一致。即:C8T12L5S5Co14、馬尾:脊髓節(jié)連同與之相對應(yīng)的脊神經(jīng)小根愈向下方距離愈大,L2以下的脊神經(jīng)小根幾乎全在椎管內(nèi),且圍繞終絲,形成馬尾。5、脊髓膜:硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜硬膜下腔含少量漿液蛛網(wǎng)膜下腔CFS脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點：本文檔共51頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\21點2分脊髓由位于內(nèi)部的灰質(zhì)和位于外部的白質(zhì)構(gòu)成（以頸髓節(jié)段為例）。脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點：皮質(zhì)脊髓側(cè)束后索側(cè)索前索本文檔共51頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\21點2分本文檔共51頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\21點2分本文檔共51頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\21點2分上半身的后索纖維（楔束）下半身的后索纖維（薄束）T7T6本文檔共51頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\21點2分脊髓的主要神經(jīng)通路T8T7T4T3本文檔共51頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\21點2分脊髓損害的特征橫的定位：1、灰質(zhì)后根：受損節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失,可有放射性疼痛；單一神經(jīng)根損害可無感覺障礙，但可有神經(jīng)根痛；后根神經(jīng)炎可有帶狀皰疹。后角：受損節(jié)段痛、溫覺減退或消失；觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）；可有疼痛?；屹|(zhì)前連合：兩側(cè)對稱性節(jié)段性痛、溫覺減退或消失；觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）。前根和前角：受損后所支配的肌肉出現(xiàn)下運動神經(jīng)元性癱瘓。側(cè)角（交感神經(jīng)低級中樞）：損害后出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。本文檔共51頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\21點2分2、傳導(dǎo)束后索：損害平面以下同側(cè)深感覺障礙，并有感覺性共濟失調(diào)。脊髓丘腦束：一側(cè)受損引起損害平面以下對側(cè)痛、溫覺障礙。錐體束：引起損害水平以下上運動神經(jīng)元性癱瘓。脊髓半切損害（Brown-Sequard綜合征)：1、病灶同側(cè)損害水平以下深感覺障礙；2、同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓；3、同側(cè)植物神經(jīng)功能障礙（早期皮膚潮紅，后期紫紺發(fā)冷）；4、對側(cè)痛溫覺障礙而觸覺保留。脊髓橫貫性損害：1、損害平面以下各種感覺缺失，2、上運動神經(jīng)元性癱瘓，