ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)指南

甘肅省中醫(yī)院第一頁，共九十六頁。精選ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容

引言

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

ICU疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官(qìguān)功能的監(jiān)測與保護(hù)第二頁，共九十六頁。精選ppt№1引言(yǐnyán)重癥醫(yī)學(xué)旨在為終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行(shùnxínɡ)性遺忘的治療.

一．鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療(zhìliáo)是ICU基本治療(zhìliáo)之一第三頁，共九十六頁。精選pptICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境(huánjìng)之中：1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……必要性第四頁，共九十六頁。精選ppt這一切都使得病人感覺(gǎnjué)到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。必要性第五頁，共九十六頁。精選ppt因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻(shíkè)牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。必要性第六頁，共九十六頁。精選ppt故此，鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。第七頁，共九十六頁。精選ppt二．ICU病人鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜治療的目的與意義在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種(ɡèzhǒnɡ)非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法……）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。第八頁，共九十六頁。精選ppt消除或減輕病人的疼痛、不適感，減少不良刺激(cìjī)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛的主要目的是第九頁，共九十六頁。精選ppt降低病人(bìngrén)的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。有少數(shù)報導(dǎo)還指出，對非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。目的(mùdì)和意義第十頁，共九十六頁。精選ppt鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助(bāngzhù)病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。目的(mùdì)和意義第十一頁，共九十六頁。精選ppt三．ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(zhìliáo)與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

由于(yóuyú)手術(shù)時間罕有超過24小時者，且全麻手術(shù)時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺運動及意識。第十二頁，共九十六頁。精選ppt而ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于手術(shù)麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸(hūxī)與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；區(qū)別(qūbié)第十三頁，共九十六頁。精選ppt因此ICU具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效(yàoxiào)動力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術(shù)麻醉不同。區(qū)別(qūbié)第十四頁，共九十六頁。精選ppt四．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療在ICU綜合治療中的地位ICU目的:在于保護(hù)支持器官功能(gōngnéng)，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件。第十五頁，共九十六頁。精選pptICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣(yīyàng)重要，不可或缺，需要認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。第十六頁，共九十六頁。精選ppt№2ICU病人鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜指征1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥(yánzhèng)刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗。——國際疼痛學(xué)會第十七頁，共九十六頁。精選ppt原發(fā)疾病各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素(yīnsù))長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。ICU疼痛(téngtòng)誘發(fā)因素第十八頁，共九十六頁。精選ppt應(yīng)激,睡眠不足和代謝(dàixiè)改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、凝血異常、免疫抑制和分解代謝(dàixiè)增加。刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制(xiànzhì)胸壁和膈肌運動進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是減輕或消除機(jī)體對痛覺(tòngjié)刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。疼痛副作用第十九頁，共九十六頁。精選ppt2.焦慮：一種強(qiáng)烈(qiánɡliè)的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。第二十頁，共九十六頁。精選ppt(1)病房環(huán)境；(2)對自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(cìjī)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念等。焦慮(jiāolǜ)的原因第二十一頁，共九十六頁。精選ppt減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因(yuányīn)基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。第二十二頁，共九十六頁。精選ppt3.躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致(dǎozhì)躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。第二十三頁，共九十六頁。精選ppt人機(jī)對抗，耗氧量增加意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管(dǎoguǎn)增加護(hù)理難度和工作量躁動(zàodòng)的副作用發(fā)尋找誘因，糾正紊亂的生理狀況，并營造舒適(shūshì)的人性化的環(huán)境，向病人解釋，盡可能使其積極配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第二十四頁，共九十六頁。精選ppt4.譫妄

是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能(gōngnéng)改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。第二十五頁，共九十六頁。精選ppt焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70～80%，不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍(chídùn)或思維混亂，導(dǎo)致躁動。原因(yuányīn)第二十六頁，共九十六頁。精選ppt5.睡眠障礙睡眠是人體不可或缺的生理過程(guòchéng)。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。原因：略盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。第二十七頁，共九十六頁。精選ppt№3ICU病人(bìngrén)疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價對ICU病人(bìngrén)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療需強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人(bìngrén)帶來損害；為此，需要對重癥病人(bìngrén)疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。第二十八頁，共九十六頁。精選ppt一、疼痛評估：疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用(shǐyòng)各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。第二十九頁，共九十六頁。精選ppt語言評分(píngfēn)法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。常用(chánɡyònɡ)評分方法第三十頁，共九十六頁。精選ppt視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度(qiángdù)。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛(téngtòng)難忍0100常用(chánɡyònɡ)評分方法第三十一頁，共九十六頁。精選ppt數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人(bìngrén)從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人(bìngrén)急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛(téngtòng)難忍常用評分(píngfēn)方法第三十二頁，共九十六頁。精選ppt面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成(gòuchéng)，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。不痛微痛有些(yǒuxiē)痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍常用評分(píngfēn)方法第三十三頁，共九十六頁。精選ppt術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)從0分到4分共分為(fēnwéi)5級。對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個手指來表達(dá)自己從0～4的選擇。

分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下劇烈疼痛，難以忍受常用評分(píngfēn)方法第三十四頁，共九十六頁。精選pptVAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。病人的疼痛相關(guān)行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度(chéngdù)，需定時仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度(chéngdù)及變化。常用(chánɡyònɡ)評分方法第三十五頁，共九十六頁。精選ppt二、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動(huódòng)評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。第三十六頁，共九十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估Ramsay評分(píngfēn)：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分(píngfēn)標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分(píngfēn)被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分(píngfēn)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。第三十七頁，共九十六頁。精選ppt

Ramsay評分(píngfēn)分?jǐn)?shù) 描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)常用評分(píngfēn)方法第三十八頁，共九十六頁。精選pptRiker鎮(zhèn)靜、躁動(zàodòng)評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分。常用評分(píngfēn)方法第三十九頁，共九十六頁。精選ppt分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激（吸痰等）無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令Riker鎮(zhèn)靜和躁動(zàodòng)評分（SAS）第四十頁，共九十六頁。精選ppt三、譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中(jízhōng)；思維紊亂和意識清晰度下降第四十一頁，共九十六頁。精選ppt四、睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有(méiyǒu)自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量第四十二頁，共九十六頁。精選ppt№4ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法(fāngfǎ)與藥物選擇一．鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物(yàowù)治療和非藥物(yàowù)治療。藥物(yàowù)治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物(yàowù)治療主要包括心理治療、物理治療。第四十三頁，共九十六頁。精選ppt（一）．鎮(zhèn)痛藥物(yàowù)治療

1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。現(xiàn)用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。但組織胺釋放、峰值效應(yīng)時間(shíjiān)，持續(xù)時間(shíjiān)等存在較大的差異應(yīng)根據(jù)病人特點、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥物。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制(yìzhì)、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。第四十四頁，共九十六頁。精選ppt治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯(míngxiǎn)影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。鎮(zhèn)痛藥第四十五頁，共九十六頁。精選ppt瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。其清除率不依賴于肝腎功能(gōngnéng)。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。鎮(zhèn)痛藥第四十六頁，共九十六頁。精選ppt哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量(jìliàng)使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。鎮(zhèn)痛藥第四十七頁，共九十六頁。精選ppt2．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用間斷肌肉內(nèi)注射(zhùshè)：ICU不推薦持續(xù)靜脈用藥：ICU常用方式（微量泵）第四十八頁，共九十六頁。精選ppt3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對k和δ受體的親和力則僅為對μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10[2]。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度(zhōnɡdù)的急性疼痛治療。鎮(zhèn)痛藥第四十九頁，共九十六頁。精選ppt4．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等。用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性(dúxìnɡ)，應(yīng)予警惕。鎮(zhèn)痛藥第五十頁，共九十六頁。精選ppt5．局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(神經(jīng)阻滯)，其優(yōu)點(yōudiǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長2-3倍，比丁卡因長25%。但其高濃度會導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復(fù)。羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運動神經(jīng)纖維。鎮(zhèn)痛藥第五十一頁，共九十六頁。精選ppt局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時鎮(zhèn)痛時間延長。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓(xuèyā)下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測，是降低并發(fā)癥的保證。鎮(zhèn)痛藥第五十二頁，共九十六頁。精選ppt（二）．非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用(cǎiyòng)非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。第五十三頁，共九十六頁。精選ppt二．鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式(fāngshì)不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚第五十四頁，共九十六頁。精選ppt1.苯二氮卓類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用存在較大的個體差異。用藥上須按個體化原則進(jìn)行調(diào)整?？梢鹧獕合陆?，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定(wěndìng)的病人；反復(fù)或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。鎮(zhèn)靜藥第五十五頁，共九十六頁。精選ppt咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人?？梢鸷粑种啤⒀獕合陆?，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。有蓄積(xùjī)和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。鎮(zhèn)靜藥第五十六頁，共九十六頁。精選ppt氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量(jìliàng)輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。鎮(zhèn)靜藥第五十七頁，共九十六頁。精選ppt安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療(zhìliáo)。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。苯二氮卓類藥物拮抗劑—氟馬西尼鎮(zhèn)靜藥第五十八頁，共九十六頁。精選ppt2.丙泊酚丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用(cǎiyòng)持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。鎮(zhèn)靜藥第五十九頁，共九十六頁。精選ppt肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此(yīncǐ)更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。鎮(zhèn)靜藥第六十頁，共九十六頁。精選ppt丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估(pínɡɡū)。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。鎮(zhèn)靜藥第六十一頁，共九十六頁。精選ppt3．鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助(fǔzhù)改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。鎮(zhèn)靜藥第六十二頁，共九十六頁。精選ppt短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定。但未能縮短病人在ICU的停留時間。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要(zhǔyào)選用丙泊酚與咪唑安定。鎮(zhèn)靜藥第六十三頁，共九十六頁。精選ppt長期(chángqī)(>3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長期(chángqī)應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期(chángqī)鎮(zhèn)靜時使用。鎮(zhèn)靜藥第六十四頁，共九十六頁。精選ppt常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr鎮(zhèn)靜藥第六十五頁，共九十六頁。精選ppt為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃(jìhuà)，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。鎮(zhèn)靜藥第六十六頁，共九十六頁。精選ppt大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周(yīzhōu)，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。鎮(zhèn)靜藥有計劃(jìhuà)地逐漸減量第六十七頁，共九十六頁。精選ppt4.α2受體激動劑α2受體激動劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和/或低血壓。右美托咪定由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制(yìzhì)及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨或與阿片類、苯二氮卓類藥物合用。價格昂貴使用(shǐyòng)受限鎮(zhèn)靜藥第六十八頁，共九十六頁。精選ppt譫妄治療譫妄狀態(tài)一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制(kòngzhì)，防止意外發(fā)生。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)、QT間期延長，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。鎮(zhèn)靜藥第六十九頁，共九十六頁。精選ppt№5鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)護(hù)人員必須重視的問題(wèntí)之一。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以達(dá)到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比第七十頁，共九十六頁。精選ppt1.呼吸功能1.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能的影響多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感(mǐngǎn)病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第七十一頁，共九十六頁。精選ppt苯二氮卓類可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機(jī)體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到(dédào)糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛監(jiān)測第七十二頁，共九十六頁。精選ppt丙泊酚引起(yǐnqǐ)的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關(guān)，給予負(fù)荷劑量時應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達(dá)到治療目的。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第七十三頁，共九十六頁。精選ppt硬膜外鎮(zhèn)痛最常見的副作用是呼吸抑制，通常與阿片類藥物有關(guān)。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時間(shíjiān)延長，可能引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第七十四頁，共九十六頁。精選ppt深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會。不適當(dāng)?shù)拈L期(chángqī)過度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，病人治療費用增高。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第七十五頁，共九十六頁。精選ppt1.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測(jiāncè)強(qiáng)調(diào)呼吸運動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）必要時亦應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛監(jiān)測第七十六頁，共九十六頁。精選ppt鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢(jiǎnmàn)、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛監(jiān)測第七十七頁，共九十六頁。精選ppt1.3加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療(zhìliáo)，預(yù)防肺部并發(fā)癥ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛監(jiān)測第七十八頁，共九十六頁。精選ppt2.循環(huán)功能2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。芬太尼對循環(huán)的抑制(yìzhì)較嗎啡輕，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第七十九頁，共九十六頁。精選ppt苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷(fùhè)劑量時可發(fā)生低血壓，負(fù)荷(fùhè)劑量給藥速度不宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第八十頁，共九十六頁。精選pptα2受體激動劑具有抗交感神經(jīng)作用(zuòyòng)，可導(dǎo)致心動過緩和/或低血壓。氟哌利多具有α-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，出現(xiàn)動脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。硬膜外鎮(zhèn)痛引起低血壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測所有(suǒyǒu)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物稀釋后緩慢靜注第八十一頁，共九十六頁。精選ppt2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測BP、CVP、心率和心電節(jié)律，給予負(fù)荷劑量時，注意調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，或給予血管活性藥物。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(cǐshí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物慢靜注鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛監(jiān)測第八十二頁，共九十六頁。精選ppt3.神經(jīng)肌肉功能

3.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對神經(jīng)肌肉功能的影響阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重?zé)┰?。芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直；哌替啶大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫(zhènchàn)、抽搐）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第八十三頁，共九十六頁。精選ppt苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝(dàixiè)產(chǎn)物有關(guān)，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制錐體外系癥狀。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛監(jiān)測第八十四頁，共九十六頁。精選ppt丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓和腦氧代謝率，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對顱內(nèi)壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強(qiáng)監(jiān)測，慎重應(yīng)用。長時間鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應(yīng)堅持每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測第八十五頁，共九十六頁。精選ppt3.2神經(jīng)肌肉阻滯治療對神經(jīng)肌肉功能的影響ICU病人出現(xiàn)與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概(dàgài)分為兩類：①神經(jīng)肌肉阻滯延長，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時間可增加50~100%。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛監(jiān)測第八十六頁，共九十六頁。精選ppt②另一類是急性四肢