老病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題演示文稿

老年病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題演示文稿本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分（優(yōu)選）老年病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分體檢：

體溫36.5℃、脈搏68次／分、呼吸17次／分；血壓142／82mmHg；神清，強(qiáng)迫體位，左足皮膚發(fā)暗、腫脹，皮溫低，第3、4趾缺如，第1、2趾發(fā)黑，紅腫、潰爛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分血常規(guī)：白細(xì)胞14.17×10^9/L，中性粒細(xì)胞12.47×10^9/L，紅細(xì)胞3.2×10^12/L，血紅蛋白90g/L；電解質(zhì)正常腎功能：肌酐263umol/L，肌酶譜：肌酸激酶9442IU/L，乳酸脫氫酶577IU/L，α-羥丁酸脫氫酶531IU/L，肌酸激酶同工酶127IU/L，肌紅蛋白>3814ug/L，肌鈣蛋白25.30ug/L

肌鈣蛋白I：22.66ug/L；BNP457.20ng/L；N端腦納肽前體(PRO):2720.0pg/ml(0-125)肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶342U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶141IU/L本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分心電圖報(bào)告：提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分輔助檢查雙下肢動(dòng)脈彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)股動(dòng)脈管腔多發(fā)狹窄（右側(cè)為著)，右側(cè)脛前動(dòng)脈至足背動(dòng)脈閉塞樣改變；

雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見(jiàn)明顯異常；

胸片：1.主動(dòng)脈硬化2.雙肺紋理增多3.右下肺纖維灶；腹部彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁增厚；眼科OCT：雙眼黃斑囊樣水腫，硬性滲出。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分輔助檢查冠脈CTA：冠脈呈左冠優(yōu)勢(shì)型，

1.前降支近段、中段支架術(shù)后改變，前降支近段局限性非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。2.回旋支多發(fā)局限性混合斑塊及非鈣化斑塊，管腔重度狹窄。3.右冠脈近段局限性非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。

心臟彩超：主動(dòng)脈瓣鈣化，左室舒張功能減低，二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量返流，EF54%本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分

初步診斷：1.2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變④周?chē)窠?jīng)病變⑤糖尿病腎病2.高血壓病3級(jí)極高危3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多支病變PCI術(shù)后心功能不全4.藥物性腎損傷？5.慢性阻塞性肺疾病6.前列腺增生7.帕金森氏病8.膽囊結(jié)石9.中度貧血10.低蛋白血癥本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分病例二

患者女，93歲，主因“意識(shí)不清、言語(yǔ)障礙5小時(shí)”入院，擬行“行右脛前鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)+游離皮片移植術(shù)”。既往患“右下肢靜脈曲張”30余年，15年前行“靜脈曲張剝除術(shù)”，現(xiàn)右下肢紅腫，脛前伴肉芽腫凸起形成，大小約3cm×4cm，伴有滲血、滲液。患“冠心病”10余年，間斷出現(xiàn)心前區(qū)不適，平時(shí)口服“復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊”。3年前行“左轉(zhuǎn)子間骨折鋼板固定術(shù)”。

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分心電圖報(bào)告：提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌呈廣泛缺血型改變

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分輔助檢查心臟彩超：室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣退行性變，左室舒張功能下降，二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量返流，EF59%雙下肢動(dòng)脈彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成；雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見(jiàn)明顯異常；本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分CT：1.橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗2.腦白質(zhì)變性，腦萎縮3.右側(cè)上頜竇炎（真菌性）4.雙肺間質(zhì)性炎癥合并感染，左側(cè)少量胸腔積液，兩側(cè)局限性胸膜增厚5.膽囊結(jié)石本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分

初步診斷：

1.一過(guò)性意識(shí)不清原因待查：心腦血管疾?。侩娊赓|(zhì)紊亂？代謝性疾病？

2.冠心病廣泛心肌缺血型改變心功能3級(jí)

3.高血壓病2級(jí)極高危

4.右下肢靜脈曲張伴結(jié)節(jié)增生

5.左轉(zhuǎn)子間骨折鋼板固定術(shù)后本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分路在何方？本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1.老年病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后主要取決什么2.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備3.下肢靜脈血栓4.醫(yī)患溝通問(wèn)題本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分1.老年病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后主要取決：年齡:獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素患者的生理狀況及合并癥：營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、制動(dòng)、脫水、酗酒、慢性疼痛等急診：手術(shù)不良結(jié)局一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素手術(shù)類(lèi)型：低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分

WHO標(biāo)準(zhǔn)Theyoungold:60-74Theoldold:75-89Theveryold:>90中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)老年人：>60老年老人：>80長(zhǎng)壽老人：>90百歲老人：>100年齡:我國(guó)老年人口以每年1000萬(wàn)人的數(shù)量遞增本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分2011-2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病人下肢手術(shù)

60歲以上例數(shù)2011年6002012年8002013年1000主要疾病診斷：骨折（股骨粗隆、股骨頸、股骨干等）股骨頭壞死膝關(guān)節(jié)退行性變

麻醉設(shè)備、藥品開(kāi)發(fā)+麻醉技術(shù)提高→原“不能麻醉”→麻醉本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分

麻醉與外科相關(guān)的死亡率：術(shù)后30天內(nèi)的死亡率年齡:是臨床一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素

整體人群6069歲7079歲

>80歲死亡率

1.2%

2.2%

2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分貯備能力和應(yīng)激能力↓--生理功能代償完全,應(yīng)激時(shí),表現(xiàn)儲(chǔ)備功能不足心血管系統(tǒng)--動(dòng)力不足(心肌收縮力)+能源缺乏(能量?jī)?chǔ)備)+易血栓形成(血液粘滯度↑↑+紅細(xì)胞變形能力↓)呼吸系統(tǒng)--胸廓彈性↓+呼吸肌減弱+肺泡交換面積↓+殘余氣量↑等神經(jīng)系統(tǒng)--腦重量↓15%-50%+腦血流↓10-20%+腦灌流↓+神經(jīng)遞質(zhì)、受體↓+保護(hù)性喉反射遲鈍肝腎功能↓內(nèi)分泌系統(tǒng)--易并發(fā)糖尿病、高血鉀、低體溫、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分病例1心血管系統(tǒng)—高血壓病3級(jí)，極高危；冠心??；多支病變PCI術(shù)后呼吸系統(tǒng)—慢支、肺氣腫；兩下肺間質(zhì)改變（COPD)（胸部CT）

神經(jīng)系統(tǒng)—帕金森氏病；周?chē)窠?jīng)病變？

肝腎功能--藥物性腎損傷？糖尿病腎??；低蛋白血癥

內(nèi)分泌系統(tǒng)--2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變④周?chē)窠?jīng)病變？

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估

低危因素：高齡、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變）、異位心律（如房顫）、心力儲(chǔ)備低下、卒中史及控制不佳的高收縮壓。中危因素：慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。

高危因素：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯竭、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分病例1：2012及2013年做CAG+PCI手術(shù)時(shí)機(jī):原則上1M內(nèi)不實(shí)施擇期手術(shù)！支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需3~4W!2~4W內(nèi)冠狀動(dòng)脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)除腦外、胸外、脊柱外科、眼科，可繼續(xù)使用拜阿司匹林本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估

射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：

正常左室射血分?jǐn)?shù)為≥50％；右室射血分?jǐn)?shù)為≥40％。若術(shù)前射血分?jǐn)?shù)＜35％，手術(shù)危險(xiǎn)性較高體能狀態(tài)評(píng)估：

心臟功能用代謝當(dāng)量（MET）表示4METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短跑，中等體育活動(dòng)（保齡球等）。小于4METs，心臟儲(chǔ)備功能差，手術(shù)危險(xiǎn)性較大本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估3級(jí)高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg），危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相關(guān)除血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和血管緊張素Ⅱ拮抗劑之外，抗高血壓藥物一直用至術(shù)晨長(zhǎng)期用β-受體阻滯劑突然停藥可產(chǎn)生急性缺血術(shù)前抗心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個(gè)圍手術(shù)期，注意撤藥綜合征（反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心梗或猝死）本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：

1.已經(jīng)存在的肺部疾?。宰枞苑尾⌒g(shù)前咳嗽、活動(dòng)期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡＞60歲、抽煙、ASA分級(jí)＞Ⅲ2.手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)、全麻氣管插管、急診手術(shù)

3.1M內(nèi)體重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%4.屏氣15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手術(shù)預(yù)防措施：1.控制呼吸道感染，確定最佳治療時(shí)間和治療方案2.完善的疼痛控制3.減輕呼吸道刺激4.縮短手術(shù)時(shí)間

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分神經(jīng)功能評(píng)估譫妄術(shù)前危險(xiǎn)因素：高齡（≥70歲）、認(rèn)知功能損害、活動(dòng)受限、酗酒、容量不足、電解質(zhì)紊亂。認(rèn)知狀態(tài)：簡(jiǎn)易心理狀態(tài)測(cè)試表（)預(yù)防措施：①手術(shù)要求選擇麻醉方式。無(wú)特殊麻醉方式選用。②選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類(lèi)。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑤良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和治療注意：老年人術(shù)后精神異常與麻醉方法無(wú)關(guān)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分病例1-帕金森病可能出現(xiàn)神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)：

1.限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣

2.呼吸道分泌增多、體位性低血壓等。

3.左旋多巴可轉(zhuǎn)化為多巴胺，引起快速性心律失常，血容量減少，惡心嘔吐和精神障礙注意事項(xiàng)：

1.多巴胺對(duì)抗作用丁酰苯類(lèi)藥（氟哌利多）和丙嗪類(lèi)藥避免使用

2.圍術(shù)期繼續(xù)用藥，停5~12h可癥狀復(fù)發(fā)或加重術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴半衰期極短(一般2~3h)術(shù)中和術(shù)畢給予美多芭和安坦本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分用胰島素積極控制血糖血糖＜11.1mmol/L禁食不易超過(guò)8小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖低血糖及時(shí)補(bǔ)充（1U：2~4g葡萄糖）血糖超過(guò)14mmol/L，胰島素5~10U靜注病例1-糖尿病本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分3.下肢靜脈血栓血液流變學(xué)：血液粘滯度↑↑+紅細(xì)胞變形能力↓血小板質(zhì)量和功能改變血漿纖維蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纖溶活性↓圍術(shù)期:老年人容易并發(fā)血栓形成！--猝死、慢性肺動(dòng)脈高壓等下肢靜脈超聲重點(diǎn)檢查股靜脈和腘靜脈本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分4.醫(yī)患溝通問(wèn)題

有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。----美國(guó)特魯多醫(yī)生的墓志銘醫(yī)務(wù)處備案，多學(xué)科討論本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分優(yōu)點(diǎn)：適合大多數(shù)病人，優(yōu)勢(shì)為呼吸管理病人術(shù)中可耐受不同體位病人術(shù)中無(wú)需接受手術(shù)室的不良刺激存在問(wèn)題：機(jī)械通氣對(duì)術(shù)中術(shù)后肺損傷大，拔管延遲全身麻醉藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的打擊大（術(shù)中SBP<術(shù)前DBP，圍術(shù)期心梗發(fā)生率增加4-5倍）老年人MAP<70mmHg時(shí)，不用或慎用丙泊酚；丙泊酚誘導(dǎo)劑量和注藥速度：劑量應(yīng)<1.0mg/kg，速度應(yīng)>1min）全身麻醉麻醉選擇應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分優(yōu)點(diǎn)：曾是我國(guó)超高齡病人下肢手術(shù)的首選麻醉方式對(duì)呼吸影響較少，術(shù)后肺部并發(fā)癥較少鎮(zhèn)痛較完全，肌松較好深靜脈血栓的發(fā)生率比全麻大大減少存在問(wèn)題：凝血功能異常穿刺失敗率較高，局麻藥劑量差異大病人配合性差，術(shù)中難耐受特殊體位持續(xù)、嚴(yán)重的低血壓，需要大量血管活性藥支持術(shù)后尿潴留椎管內(nèi)麻醉本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分病例1—椎管內(nèi)麻醉？可選理由：凝血功能基本正常不選理由：震顫脊柱后凸體位擺放困難長(zhǎng)期服用波立維本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分優(yōu)點(diǎn)：全身影響小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)術(shù)前移動(dòng)改變體位時(shí)的鎮(zhèn)痛不受術(shù)后使用抗凝劑的限制充分控制疼痛以便及早活動(dòng)可減少失血和靜脈栓塞的發(fā)生率存在問(wèn)題解剖畸形、效果不確切鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸抑制局麻藥中毒過(guò)敏發(fā)生中樞毒性

麻醉選擇-神經(jīng)阻滯麻醉本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分下肢阻滯主要特點(diǎn)和內(nèi)容腰叢股神經(jīng)隱神經(jīng) 坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)

與臂叢相比有兩個(gè)特點(diǎn)分散兩個(gè)以上的注射位置位置深超聲顯示質(zhì)量差本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分腰叢的組成和分布神經(jīng)來(lái)源分布髂腹下神經(jīng)T12,L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌），下腹部和臀部皮膚髂腹股溝神經(jīng)L1腹部肌肉（與髂腹下神經(jīng)）大腿上內(nèi)側(cè)皮膚和部分外生殖器生殖股神經(jīng)L1-L2大腿前內(nèi)側(cè)表面皮膚和部分生殖器股外側(cè)皮神經(jīng)L2-L3大腿前、側(cè)、后表面的皮膚。股神經(jīng)L2-L4大腿前面肌肉(縫匠肌,股四頭肌);大腿內(nèi)收肌(恥骨肌和髂腰肌)，大腿前內(nèi)側(cè)面皮膚閉孔神經(jīng)L2-L4大腿內(nèi)收?。ù蟆㈤L(zhǎng)、短內(nèi)收肌），股薄肌;大腿內(nèi)側(cè)表面皮膚

隱神經(jīng)L2-L4在小腿內(nèi)側(cè)表面的皮膚

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分骶叢的組成和分布神經(jīng)來(lái)源分布臀上、下神經(jīng)L4-S2大腿外展?。ㄍ涡〖　⑼沃屑?、闊筋膜張?。笸壬旒。ㄍ未蠹。┕珊笃ど窠?jīng)S1-S3會(huì)陰部及大腿和小腿后側(cè)表面皮膚坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)L4-S3股二頭肌、半腱肌、半膜??；大收肌（與閉孔神經(jīng)）；腓腸肌、足母長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈?。ㄗ沲徘?，屈趾）腓總神經(jīng)L4-S3小腿前群肌與足背肌（足背屈），小腿前外側(cè)下部、足背和趾背皮膚

陰部神經(jīng)S2-S4會(huì)陰肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛門(mén)外括約肌;外生殖器皮膚及相關(guān)骨骼?。ㄇ蚝＞d體?。┍疚臋n共47頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期六\14點(diǎn)56分植物神經(jīng)功能減退導(dǎo)致血壓易變動(dòng)和心律失常平均動(dòng)脈壓<70mmHg時(shí)，慎用丙泊酚.

低濃度+小劑量+分次注射血管活性藥-小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素0.050.1μg/(kg.min)；苯腎上腺素（40