結(jié)核性腦膜炎診斷與治療進(jìn)展

結(jié)核性腦膜炎診斷與治療進(jìn)展第一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五結(jié)核性腦膜炎(Tuberculousmeningitis，TBM)是結(jié)核桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，腦實(shí)質(zhì)及腦血管亦常受累.TBM約占活動性結(jié)核病的l％，是最常見的肺外結(jié)核病.約有30％的TBM患者雖經(jīng)抗結(jié)核治療但仍死亡，早期診斷與及時治療是改善預(yù)后的主要因素.第二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)TBM無特征性I|缶床表現(xiàn)，常見癥狀為頭痛(50％一80％)、發(fā)熱(60％一95％)、厭食與體重減輕(60％一80％)、嘔吐(30％一60％)、畏光(5％一10％)；常見體征為頸抵抗(40％一80％)、神志改變(30％一60％)、顱神經(jīng)損害(30％一50％)、精神異常(10％一30％)、偏癱(10％一20％)、截癱(5％一10％)、癲癇(成人5％，兒童50％)第三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五腦脊液檢查第四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢第五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五結(jié)核性腦膜炎的病情分級英國醫(yī)學(xué)研究委員會將結(jié)核性腦膜炎的病情嚴(yán)重程度分為：I級：Glasgow昏迷量表評分15分，無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；II級：Glasgow昏迷量表評分11一14分，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；11I級：Glasgow昏迷量表評分10分或以下。第六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷Thwaites標(biāo)準(zhǔn):(1)確定診斷(Definite)：CSF中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。(2)TBM可能(Probable)：滿足下列3條中的1條或以上：①CSF以外發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；②x線發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核；③其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)。(3)TBM可疑(Possible)：滿足下列7條中的4條或以上：①有結(jié)核病史；②CSF中以淋巴細(xì)胞為主；③病史超過5d；④CSF與血漿葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改變；⑥CSF黃色外觀；⑦有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。第七頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)去除CSF黃色外觀和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，而增加CT或MRI異常和眼底異常2條指標(biāo)；該研究還建議當(dāng)TBM可疑的診斷成立，即應(yīng)開始抗結(jié)核治療，尤其在TBM病情危重時。第八頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別年齡(歲)：>36(+2分)，<36(0分)；血白細(xì)胞數(shù)(106／L)：≥15000(4分)，<15000(0分)；病程(d)：t>6d(一5分)，<6d(0分)；CSF白細(xì)胞數(shù)(106／L)：／>900(3分)，<900(0分)；CSF中性粒細(xì)胞比率：≥75％(4分)，<75％(0分)。如總得分≤4則支持結(jié)核性腦膜炎，總得分>4支持化膿性腦膜炎.第九頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五抗結(jié)核治療治療原則(1)早期用藥、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、適當(dāng)劑量、全程用藥的結(jié)核病化療原則；(2)選用有殺菌、滅菌作用，且可通過血腦屏障良好的藥物。第十頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五抗結(jié)核化療方案今年6月英國感染學(xué)會發(fā)表的結(jié)核性腦膜炎治療指南中將異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)列入核心抗結(jié)核藥物，第四種藥物可選用乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)或氟喹諾酮類中的一種，一般選用乙胺丁醇.第十一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五該指南推薦的成人結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核方案為：INH300mg／d，口服，12個月；RFP450mg／d(體重<50kg或600mg／d(體重≥50kg)，口服，12個月；PZA1．5g／d(體重<50kg)或2．0g／d(體重≥50kg)，口服，2個月；EMB15mg／kg，口服，2個月。由于中國人有80％屬INH快代謝型，與西方人有別，而快代謝型的血及腦脊液藥物濃度僅為慢代謝型的20％一50％。INH可用至600—900mg／d，iv，3個月后減量口服。第十二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物的應(yīng)用在結(jié)核性腦膜炎中，糖皮質(zhì)激素能減少結(jié)核性滲出物，降低顱神經(jīng)受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦血管炎，促進(jìn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥的消散和吸收，防止纖維組織增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復(fù)受損的血腦屏障.第十三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五糖皮質(zhì)激素能降低TBM患者的死亡風(fēng)險[RR=0．78，95％CI(0．67，0．91)，n=l140]。此外，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險也有降低[RR=0．82，95％CI(0．70，0．97)，n=720]。激素使用的副作用包括消化道出血、感染和高血糖，但均較輕微而且可防治。表明糖皮質(zhì)激素能降低TBM患者的死亡風(fēng)險，并能降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險。第十四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五第十五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病時昏迷、CSF蛋白定量>3g／L是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，CSF