上消化道大出血護(hù)理

解剖生理消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩大部分組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸)，通常把十二指腸以上的一段稱為上消化道，空腸以下的部分稱為下消化道。消化腺包括唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝、胰以及散在于消化管管壁內(nèi)的小腺體。消化系統(tǒng)的基本功能是攝取食物，進(jìn)行物理性和化學(xué)性消化，吸收其分解后的營養(yǎng)物質(zhì)并排出消化吸收后剩余的食物殘?jiān)?。本文檔共56頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分消化系統(tǒng)本文檔共56頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分上消化道出血下消化道出血本文檔共56頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分上消化道大出血出血部位：屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。

大量出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血和便血急性周圍循環(huán)衰竭本文檔共56頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分病因：1、食管疾病(食管炎、食管潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）)2、胃、十二疾病(消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃癌)3、肝、膽道疾病(肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血)4、胰腺疾病(急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌)5、全身性疾病(血管性疾病、血液疾病、尿毒癥、急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷)本文檔共56頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分食管炎胃角潰瘍胃癌本文檔共56頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌本文檔共56頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象本文檔共56頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分嘔血與黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別本文檔共56頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分嘔血多呈咖啡色黑糞多呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅素正鐵血紅素胃酸血紅蛋白的鐵硫化鐵腸內(nèi)硫化物本文檔共56頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高5、常因有便意而去廁所，在排便或便后起立時暈倒本文檔共56頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)4d以上不見下降，提示上消化道再次出血的可能。本文檔共56頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分發(fā)熱1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。本文檔共56頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2至5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20×109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；本文檔共56頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分二、護(hù)理評估（一）身體狀況1、評估病因收集病人的起病原因、生命體征、發(fā)展過程等情況，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，著重詢問病人的既往病史，是否有引起上消化道大出血的誘因。本文檔共56頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2、評估失血量

準(zhǔn)確判斷失血性休克嚴(yán)重程度、大致估計(jì)失血量對搶救具有重要作用。本文檔共56頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分糞便隱血試驗(yàn)陽性：每日出血量＞5ml黑糞：出血量＞50-70ml柏油樣糞：500-1000ml胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml可引起嘔血。本文檔共56頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（2）根據(jù)休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg），正常為0.54休克指數(shù)=1失血量約1000ml；休克指數(shù)=1.5失血量約為1500ml；休克指數(shù)=2失血量約2000ml。本文檔共56頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（3）根據(jù)每分鐘脈搏和收縮壓判斷失血量。本文檔共56頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)

上消化道出血下消化道出血

既往史

多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛

肝,膽疾患病史塊及排便異常

或有嘔血史。病史或便血史。出血先兆

上腹部悶脹,疼中、下腹不適或

痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式

嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點(diǎn)

柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀

成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊本文檔共56頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分3、評估出血是否停止

出血是否停止不能單純根據(jù)糞便的顏色判斷，一次出血后一般經(jīng)1-3d糞便色澤恢復(fù)正常，黑糞持續(xù)的天數(shù)受患者大便次數(shù)影響。主要根據(jù)患者的一般情況，病情是否變化，血壓、脈搏等生命體征是否穩(wěn)定進(jìn)行判斷。本文檔共56頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分1、出血量大及嘔血為主者易再出血。2、黑糞呈暗紅色，有腸鳴音亢進(jìn)，次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，嘔血轉(zhuǎn)至鮮紅色。3、持續(xù)存在心慌、出汗、神志恍惚、煩躁等癥狀者。4、門脈高壓癥原有脾大者，出血后脾臟縮小，如脾大不恢復(fù)可能出血未止。5、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后，血容量未見明顯改善或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化者6、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定或血細(xì)胞比容持續(xù)下降，補(bǔ)液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高者。注意：有下列跡象的患者應(yīng)懷疑有繼續(xù)出血或再出血的可能！本文檔共56頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分三、監(jiān)測與處理對上消化道大出血的患者應(yīng)緊急迅速補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定其全身狀況。積極行非手術(shù)治療的同時，設(shè)法查出出血的原因和部位，密切觀察血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，判斷其是否正在出血；根據(jù)患者的全身情況、出血原因和非手術(shù)治療的效果綜合考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療。本文檔共56頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥本文檔共56頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血

本文檔共56頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（一）出血的監(jiān)測及護(hù)理1、觀察出血先兆2、緊急處理3、非手術(shù)治療

(1)藥物治療(2)內(nèi)鏡下介入治療(3)血管栓塞止血治療(4)三腔二囊管壓迫止血

4、手術(shù)治療本文檔共56頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（二）失血性休克的監(jiān)測與護(hù)理1、神志和生命體征觀察上消化道大量出血可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過大，出血不止或治療不及時可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。而缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物蓄積，引起周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，大量體液瘀滯于腹腔內(nèi)臟和周圍細(xì)胞，使有效血容量銳減，發(fā)生休克。臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矒或暈厥等現(xiàn)象。本文檔共56頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2、尿量的觀察與記錄

尿量可反映腎血流和全身循環(huán)狀況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)，應(yīng)準(zhǔn)確觀察記錄尿量。必要時留置導(dǎo)尿觀察量，如<30nl/h或<400ml/24h，在出血的情況下，多提示血容量不足，建立多條靜脈通道，迅速補(bǔ)液。本文檔共56頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（三）肝昏迷的監(jiān)測與處理上消化道出血是肝昏迷的主要誘因，腸道內(nèi)大量血液在腸內(nèi)細(xì)菌酶的作用下產(chǎn)生氨，氨吸收后可使血氨升高引起肝昏迷。一旦發(fā)生肝昏迷，要在積極止血的同時注意維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，限制蛋白質(zhì)食物和含氨物質(zhì)的攝入，減少腸內(nèi)毒素，如清潔并酸化腸道。本文檔共56頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分肝性腦病的Sherlock分期本文檔共56頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分護(hù)理評估及診斷思路出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?是上消化道出血嗎?本文檔共56頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（一）是否為嘔血

排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。本文檔共56頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（二）出血量評估

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)：1）大便潛血試驗(yàn)陽性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：300ml4）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：＞1000ml本文檔共56頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察3、根據(jù)體位變化：平臥→坐位BP↓>15-20mmHg、P↑>10次/分，示血容量明顯不足，需緊急輸血。4、根據(jù)Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血本文檔共56頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解消化性潰瘍藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)急性胃粘膜損害本文檔共56頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病本文檔共56頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分1、基礎(chǔ)護(hù)理（1）飲食護(hù)理：出血期或惡心、嘔吐時應(yīng)禁食，避免因進(jìn)食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也能引起再次出血，一般禁食24-48h。如不繼續(xù)出血，可給少量流質(zhì)易消化飲食，應(yīng)少量多餐，進(jìn)食時保持良好情緒，細(xì)嚼慢咽。四、護(hù)理本文檔共56頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分飲食禁忌忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物禁用煙酒、濃茶、咖啡、過甜、過酸的飲料出血后前幾天不宜吃飽，以免血痂過早脫落引起再次出血門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的病人禁食時間應(yīng)適當(dāng)延長有腹水時予低鈉飲食，肝昏迷時予低蛋白飲食本文檔共56頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（2）體位護(hù)理

病人出血期間，應(yīng)安排在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期采取休克臥位。本文檔共56頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（3）口腔護(hù)理

除每次嘔血后必須給予漱口外，隨時保持病人口腔的清潔，按常規(guī)做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒適感，防止口腔感染。本文檔共56頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（4）皮膚護(hù)理上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管、翻身活動受限，預(yù)防褥瘡非常重要。應(yīng)使用氣墊床，保持床褥平整、干燥，嘔血或便血后及時清理，勤更換床單衣物，定時協(xié)助病人翻身，經(jīng)常按摩骨隆突和受壓處。本文檔共56頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2、心理護(hù)理

沉著冷靜安慰病人忙而不亂清除血跡本文檔共56頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分3、健康宣教幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，以減少再出血的危險(xiǎn)。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律。生活起居要有規(guī)律。病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。本文檔共56頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分三腔二囊管的應(yīng)用本文檔共56頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分本文檔共56頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分病例分析【病例】

患者黃某，男，62歲，以“肝炎后肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎”收治入院。2年前開始出現(xiàn)柏油樣便，1-2次/月，每次約500g，便后有頭暈、乏力表現(xiàn)。本文檔共56頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分1、作為患者的責(zé)任護(hù)士，入院宣教的重點(diǎn)是什么？本文檔共56頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分病例分析這是一位肝炎后肝硬化失代償期的患者，有反復(fù)的食管、胃底靜脈曲張破裂出血的病史，是再次發(fā)生大出血的高危人群。在積極準(zhǔn)備手術(shù)的過程中應(yīng)尤其注意臥床休息，飲食上注意適量蛋白質(zhì)攝入，避免辛辣刺激性和帶刺的食物，去廁所應(yīng)有人陪，有不適主訴及時向醫(yī)務(wù)人員反饋等。本文檔共56頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2、患者住院后3d無明顯誘因突然出現(xiàn)大量嘔血，量約1000ml，為鮮紅色，患者出現(xiàn)頭暈、心悸，如你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)立即如何處理？本文檔共56頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\22點(diǎn)56分病例分析1、立即派他人通知醫(yī)生。2、囑患者平臥，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，以免誤吸，并取臉盆承接嘔血，以便估計(jì)出血量。3、立即測量患者血壓、脈搏，與嘔血量一起估計(jì)患者可能的出血量。4、建立兩條靜脈通路，并同時抽取5ml血標(biāo)本，做血型和交叉配血之用，全速輸入平衡液和右旋糖酐等，以盡快補(bǔ)充血容量。5、進(jìn)行各項(xiàng)操作的同時，囑患者放松心情，告知患者醫(yī)生馬上就到，醫(yī)院的搶救措施和手段都很先進(jìn)，取得患者的配合。本文檔共56頁；當(dāng)前第50頁