臨床醫(yī)學概要痛風演示文稿

臨床醫(yī)學概要痛風演示文稿本文檔共54頁；當前第1頁；編輯于星期二\9點9分（優(yōu)選）臨床醫(yī)學概要痛風本文檔共54頁；當前第2頁；編輯于星期二\9點9分授課內(nèi)容一、概述二、病因和發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷要點六、治療要點七、預后本文檔共54頁；當前第3頁；編輯于星期二\9點9分概述定義：痛風為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高引起組織損傷的一組代謝性疾病。臨床特點：高尿酸血癥（hyperuricemia）痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作痛風性慢性關(guān)節(jié)炎和痛風石慢性間質(zhì)性腎炎（痛風性腎?。┖湍I尿酸結(jié)石形成本文檔共54頁；當前第4頁；編輯于星期二\9點9分流行病學西方:“帝王病、富貴病”培根、達爾文、牛頓、富蘭克林在我國，痛風患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升本文檔共54頁；當前第5頁；編輯于星期二\9點9分流行病學亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風（臺灣1991～1992）痛風發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,2004本文檔共54頁；當前第6頁；編輯于星期二\9點9分嘌呤的代謝與清除尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物細胞代謝分解的核酸其它嘌呤類化合物食物中的嘌呤尿酸內(nèi)源性80%外源性20%本文檔共54頁；當前第7頁；編輯于星期二\9點9分嘌呤的代謝與清除尿酸呈弱酸性，其解離度與血pH值有關(guān)。人體血液的pH為7.4，血清中約98%的尿酸為游離狀態(tài)的尿酸離子。血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即達達到飽和狀態(tài)。尿酸在超飽和狀態(tài)時容易形成針狀微結(jié)晶（尿酸鈉結(jié)晶）析出，沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等結(jié)締組織。腎髓質(zhì)因鈉濃度較高，易形成尿酸鈉結(jié)晶。本文檔共54頁；當前第8頁；編輯于星期二\9點9分每天產(chǎn)生尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸鈉尿酸鈉尿囊素+CO2細菌產(chǎn)生10%90%排泄痛風本文檔共54頁；當前第9頁；編輯于星期二\9點9分腎臟對尿酸的排泄本文檔共54頁；當前第10頁；編輯于星期二\9點9分腎臟尿酸的排泄90%痛風患者是屬于尿酸排除不良型主要是腎臟排除尿酸的閥值較正常人高腎臟尿酸排泄有賴于：1腎小球的濾過（GFR）2近端腎小管的再吸收3分泌4分泌后再吸收藥物（利尿劑、小劑量司斯匹林、抗癆藥、環(huán)孢素A）引起的高尿酸血癥均與分泌作用的抑制有關(guān)本文檔共54頁；當前第11頁；編輯于星期二\9點9分痛風的生化標志是高尿酸血癥正常男性：150~380mol/L（2.4~6.4mg/dl）女性血尿酸水平為100~300mol/L（1.6~5mg/dl）37℃時血清尿酸的飽和濃度約為420mol/L（7mg/dl）>420mol/L（7mg/dl）為高尿酸血癥380420本文檔共54頁；當前第12頁；編輯于星期二\9點9分高尿酸血癥是引起痛風的危險因素但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時，才能稱之為痛風高尿酸血癥痛風？本文檔共54頁；當前第13頁；編輯于星期二\9點9分

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)本文檔共54頁；當前第14頁；編輯于星期二\9點9分二、痛風的分類原發(fā)性痛風：尿酸排泄減少（≈90%）：腎小球濾過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。

尿酸產(chǎn)生增多（≈10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿尿酸排出超過3.57mmol（600mg），可認為是尿酸生成過多。繼發(fā)性痛風：腎臟疾病（慢性腎功能衰竭）致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄本文檔共54頁；當前第15頁；編輯于星期二\9點9分

遺傳獲得性尿酸排泄減少嘌呤代謝障礙高尿酸血癥尿酸鹽結(jié)晶、沉積關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎皮下（痛風石）皮下小結(jié)腎臟間質(zhì)性腎炎腎結(jié)石血尿酸增高

組織損傷本文檔共54頁；當前第16頁；編輯于星期二\9點9分病因尿酸生成過多——10%特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾病橫紋肌溶解；劇烈運動；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少——70%原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導致腎臟排出↓）腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒；藥物混合因素——20%本文檔共54頁；當前第17頁；編輯于星期二\9點9分發(fā)病機制血液中尿酸濃度異常升高到一定程度時男：420 女：350尿酸濃度為“過飽和”狀態(tài)，就會形成尿酸鹽結(jié)晶并沉積在足、踝、膝、手腕、手指等部位的關(guān)節(jié)附近由此引發(fā)劇烈難忍的疼痛（傷口上撒鹽一般）而一旦尿酸鹽結(jié)晶析出，血尿酸濃度即下降，故尿酸鹽不會持續(xù)不斷地析出，待軟組織耐受尿酸鹽結(jié)晶后，疼痛即可緩解或消失本文檔共54頁；當前第18頁；編輯于星期二\9點9分二、臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥期2.急性發(fā)作期3.痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎期4.腎臟病變本文檔共54頁；當前第19頁；編輯于星期二\9點9分

痛風可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上中年人居多，男女之比為20：1。

痛風的病程可分4期：

1.無癥狀高尿酸血癥患者血尿酸增高，但患者無癥狀，多數(shù)終身不發(fā)作痛風，約5%-12%高尿酸血癥的病人出現(xiàn)痛風癥狀。

二、痛風臨床表現(xiàn)本文檔共54頁；當前第20頁；編輯于星期二\9點9分2、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風關(guān)節(jié)炎）：是痛風的首發(fā)癥狀急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作，下肢遠端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24h內(nèi)癥狀達到高峰部位：最常見為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%，其他部位依次為足底>踝>足跟>膝>腕>指>肘等關(guān)節(jié)本文檔共54頁；當前第21頁；編輯于星期二\9點9分全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細胞增高，血沉增快秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎可以迅速緩解初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)2～3天或多到幾周后可自行緩解。急性期過后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)、外有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)急性發(fā)作誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等。本文檔共54頁；當前第22頁；編輯于星期二\9點9分本文檔共54頁；當前第23頁；編輯于星期二\9點9分

約半數(shù)病人在發(fā)病中會形成一種堅硬如石的結(jié)節(jié)，稱為“痛風石”（見圖），又名痛風結(jié)節(jié)，這是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風石好發(fā)于耳輪（見圖），其次手指，足趾等關(guān)節(jié)（見圖）。嚴重病人可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和畸形（見圖）。

3痛風石和慢性頭節(jié)炎期

本文檔共54頁；當前第24頁；編輯于星期二\9點9分本文檔共54頁；當前第25頁；編輯于星期二\9點9分痛風石本文檔共54頁；當前第26頁；編輯于星期二\9點9分本文檔共54頁；當前第27頁；編輯于星期二\9點9分臨床表現(xiàn)痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎期本文檔共54頁；當前第28頁；編輯于星期二\9點9分4.痛風性腎病：（1）慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。（2）急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。（3）尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。本文檔共54頁；當前第29頁；編輯于星期二\9點9分X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結(jié)晶三、輔助檢查本文檔共54頁；當前第30頁；編輯于星期二\9點9分1.血尿酸

119-416umol/L（女性368）

急性發(fā)作時也可正常

降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查本文檔共54頁；當前第31頁；編輯于星期二\9點9分

量－增多，外觀－白色

細胞數(shù)－增多

結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢查：關(guān)節(jié)液檢測本文檔共54頁；當前第32頁；編輯于星期二\9點9分本文檔共54頁；當前第33頁；編輯于星期二\9點9分X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風石沉積輔助檢查影像學：X線、CT、MRI本文檔共54頁；當前第34頁；編輯于星期二\9點9分痛風X線檢查本文檔共54頁；當前第35頁；編輯于星期二\9點9分四、診斷要點1.典型臨床表現(xiàn)，伴高尿酸血癥；2.秋水仙堿試驗治療有效；3.滑囊液或痛風石內(nèi)容物檢查、X線檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查證實。本文檔共54頁；當前第36頁；編輯于星期二\9點9分1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復蓋關(guān)節(jié)5、1MTP疼痛或腫脹6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作（跖趾(MTP)關(guān)節(jié)）7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風石（證實或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標準臨床診斷標準

本文檔共54頁；當前第37頁；編輯于星期二\9點9分

五、痛風治療要點治療目的：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預防關(guān)節(jié)炎復發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥本文檔共54頁；當前第38頁；編輯于星期二\9點9分1、一般治療：(1).調(diào)節(jié)飲食：控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟、蛤、海蟹、魚蝦類等海味、肉類、豆制品等），嚴禁飲酒。（嚴格飲食控制使血尿酸下降1~2mg/dl。但無節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達到隨時發(fā)作的狀態(tài)）。(2).多飲水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄(3).不使用抑制尿酸排泄的藥物，如利尿劑、小劑量阿斯匹林等藥(4).適當運動可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖(5).避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病本文檔共54頁；當前第39頁；編輯于星期二\9點9分尿PH在6.0以下時，宜服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1-2g，3次/日，使尿PH維持在為宜若晨尿呈酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成。本文檔共54頁；當前第40頁；編輯于星期二\9點9分2、急性痛風性關(guān)節(jié)期的治療：臥床休息（3天）、抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負重（1）秋水仙堿（colchicine）：是治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。作用機制可能是抑制局部組織的中性粒細胞、單核細胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子；抑制炎癥細胞的變形和趨化（抑制微管），緩解炎癥反應?？诜ǎ撼跏伎诜┝繛?mg，隨后每小時0.5mg或每2小時1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。第一日最大劑量6mg。靜注法：只限不能口服用藥或開始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應。（2mg秋水仙堿溶于10ml生理鹽水，注射時間不短于5分鐘，如病情需要，每隔6h再給與1mg,24小時總劑量應控制在3mg以內(nèi)）本文檔共54頁；當前第41頁；編輯于星期二\9點9分秋水仙堿的副作用：胃腸道反應如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達40~70%。胃腸道反應可先于或臨床癥緩解同時發(fā)生。骨髓抑制（白細胞減少、血小板減少）、脫發(fā)。肝腎功能不全者應減量，痛風晚期患者不應選用。靜脈注射可產(chǎn)生嚴重的不良反應如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，故國內(nèi)極少應用。靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。本文檔共54頁；當前第42頁；編輯于星期二\9點9分（2）、非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID共同的作用機制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性，進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮(zhèn)痛的作用。用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始劑量50mg，隨后每次50mg，q6h，每日總量<200mg；癥狀減輕后改為25mgtid，共用5~7天后停藥。其他NSAID：布洛芬：0.2~0.4g，bidpo，保泰松，炎痛喜康等早期大劑量使用，效果更佳。禁止同時服用兩種或多種NSAID。本文檔共54頁；當前第43頁；編輯于星期二\9點9分（3）、糖皮質(zhì)激素用藥指征：上述藥常規(guī)治療無效或因嚴重不良反應不能使用秋水仙堿和NSAID時，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥的特點是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法：潑尼松，起始劑量為10mg,TID,癥狀緩解后逐漸減量。本文檔共54頁；當前第44頁；編輯于星期二\9點9分3.高尿酸血癥和痛風慢性期的外理治療目的：尿酸維持360mol/L以下水平；預防急性發(fā)作預防措施：秋水仙堿0.5~1mg/dpo可預防急性發(fā)作，預防效果達93%以上；每次發(fā)作之前，可感覺到刺痛的預兆，此時若能立即口服秋水仙堿0.5~1mg，?？捎行У念A防急性痛風發(fā)作維持正常血尿酸值，并終生維持本文檔共54頁；當前第45頁；編輯于星期二\9點9分降尿酸藥物的選擇：排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害(GFR>30ml/min)及尿尿酸排出量<3.57mmol/24h的患者抑制尿酸生成藥：適用于尿酸生成過多(尿尿酸排泄量>3.57mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風石大量沉積的患者本文檔共54頁；當前第46頁；編輯于星期二\9點9分注：急性發(fā)作期不用降低血尿酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有10~20%患者因組織中尿酸鹽進入血液而誘發(fā)急性發(fā)作本文檔共54頁；當前第47頁；編輯于星期二\9點9分（1）.排尿酸藥：作用機制：主要是抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸的水平。反指征：當GFR<30ml/min時無效尿路已有尿酸鹽結(jié)石形成每天尿中排出的尿酸鹽>3.57mmol(600mg)注意事項：①用藥期間應多飲水；②同時服碳酸氫鈉每日3~6g等堿性藥物；③劑量應小劑量開始逐步遞增本文檔共54頁；當前第48頁；編輯于星期二\9點9分常用排尿酸藥：苯溴馬?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧?5mgqdpo；逐漸增加至50~100mg，qdpo不良反應：少見且輕微，少數(shù)有胃腸道反應，過敏性皮炎、發(fā)熱少見丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g磺砒酮：用法：一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg，每日3次，最大劑量每日600mg本文檔共54頁；當前第49頁；編輯于星期二\9點9分（2）抑制尿酸生成藥物：別嘌醇：作用機制：抑制黃嘌呤氧化酶(E6