血脂異常的危險分層與治療(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

臨床血脂檢查基本項目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)額外項目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))本文檔共23頁；當前第1頁；編輯于星期一\3點27分動脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始2013年美國AHA指南指出：心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動脈粥樣硬化性疾病所致動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨立的疾病血脂異常斑塊CVD事件斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損本文檔共23頁；當前第2頁；編輯于星期一\3點27分氧化LDL-C(而不是膽固醇)是動脈粥樣硬化的重要致病因素LDLox-LDL單核細胞粘附至血管內(nèi)膜巨噬細胞的保護性吞噬作用內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細胞PeterLibby,PaulMRidker,G?ranK.Hansson.

Progressandchallengesintranslatingthebiologyofatherosclerosis.NATURE2011(473):317-25本文檔共23頁；當前第3頁；編輯于星期一\3點27分2.GrundySM,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004;110:227-239.LDL冠心病相對風險(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相對風險亦相應(yīng)改變30%(相對風險為1.0時，LDL=40mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C與冠心病相對風險呈對數(shù)正相關(guān)本文檔共23頁；當前第4頁；編輯于星期一\3點27分CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681對心血管終點事件的影響對死亡的影響CTT2010：對26項試驗中170,000受試者的數(shù)據(jù)進行Meta分析.1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月CTT(2010)匯總分析:他汀降LDL-C的心血管獲益顯著本文檔共23頁；當前第5頁；編輯于星期一\3點27分HDL-膽固醇:抗動脈粥樣硬化作用CockerillGWetal.ArteriosclerosisThrombVascBiol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達1.促進膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達單核細胞粘附分子細胞因子巨噬細胞HDL促進膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細胞本文檔共23頁；當前第6頁；編輯于星期一\3點27分HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究證實：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風險降低2-3%68項長期前瞻性研究，N=302,430本文檔共23頁；當前第7頁；編輯于星期一\3點27分但藥物干預(yù)性研究中，

HDL-C水平與CVD風險無顯著相關(guān)性調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風險無顯著相關(guān)性調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風險仍有顯著相關(guān)性vs.108項隨機對照研究(其中他汀研究62項)，包括299,310名有心血管事件風險的受試者；BMJ2009;338:b92本文檔共23頁；當前第8頁；編輯于星期一\3點27分TC可能與AS有關(guān)VLDL-C水平升高是CHD的危險因子IDL—C一直被認為具有致AS作用LDL-C是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL-C，具有更強的致AS作用HDL-C被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，

是冠心病的保護因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL-C最受關(guān)注本文檔共23頁；當前第9頁；編輯于星期一\3點27分治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ)

-減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入

-減輕體重

-增加體力活動

-戒煙、限鹽2007中國成人血脂異常防治指南本文檔共23頁；當前第10頁；編輯于星期一\3點27分LDL-C目標水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級預(yù)防一級預(yù)防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（％）S=他汀治療組;P=安慰劑治療組.KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LDL-Cmmol/L(mg/dL)？100mg/dL本文檔共23頁；當前第11頁；編輯于星期一\3點27分

全面評價心血管病的綜合危險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提全面評估時需考慮的因素血脂水平有無冠心病及其等危癥有無高血壓其他心血管危險因素的多少對血脂異常患者：不能只關(guān)注血脂水平，要全面評估心血管病風險冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險與冠心病相當?shù)囊恍┡R床情況或疾病缺血性腦卒中/TIA

周圍動脈疾病腹主動脈瘤糖尿病

吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級親屬男性發(fā)病時<55歲一級女性親屬發(fā)病時<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）本文檔共23頁；當前第12頁；編輯于星期一\3點27分血脂異常危險分層方案

(2007年中國成人血脂異常防治指南)2007中國成人血脂異常防治指南TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl低危

低危中危高危極高危TC240mg/dlLDL-C160mg/dl

低危中危高危高危極高危無高血壓,其他危險因素數(shù)<3高血壓,或其他危險因素數(shù)1高血壓,且其他危險因素數(shù)3冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/Stroke本文檔共23頁；當前第13頁；編輯于星期一\3點27分血脂異?；颊唛_始治療的LDL-C值及治療目標值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危:(10年危險性<5%)LDL-C>160（mg/dL）LDL-C>190（mg/dL）LDL-C<160（mg/dL）中危:(10年危險性5%-10%)LDL-C>130（mg/dL）LDL-C>160（mg/dL）LDL-C<130（mg/dL）高危:（10年危險性10-15%）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C<100（mg/dL）極高危:

LDL-C>80（mg/dL）LDL-C>80（mg/dL）LDL-C<80（mg/dL）TLC：治療性生活方式改變2007中國成人血脂異常防治指南本文檔共23頁；當前第14頁；編輯于星期一\3點27分2011ESC/EAS指南：各危險人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危更加寬泛CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD）T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%立即啟動藥物治療本文檔共23頁；當前第15頁；編輯于星期一\3點27分2011ESC/EAS指南：治療目標值更趨嚴格危險程度患者類型目標值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818本文檔共23頁；當前第16頁；編輯于星期一\3點27分積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究4.CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLcholesterol:ameta-analysisofdatafrom170,000participantsin26randomisedtrials.Lancet.2010Nov13;376(9753):1670-81.最新CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項隨機對照研究，包括強化他汀治療vs非強化治療的研究（5項研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對照治療的研究（21項研究，129526名受試者，隨訪4.8年）與用不用藥有關(guān)，與基線LDL-C水平無關(guān)即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益本文檔共23頁；當前第17頁；編輯于星期一\3點27分StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.本文檔共23頁；當前第18頁；編輯于星期一\3點27分ACS14.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769-181815.CanJCardiol.2009;25(10):567-57916.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-41317.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南

高危/極高危人群取消LDL-C啟動值指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C≥70mg/dl，立即啟動藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中本文檔共23頁；當前第19頁；編輯于星期一\3點27分血脂異常：何種藥物？多大劑量？類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類試驗最多，證據(jù)最充分，使冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低↓LDL-C明顯↑HDL-C↓TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病

貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)↓TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實)↓TG↑HDL-C明顯顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/A↓LDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A↓LDL-C明顯↑HDL-C明顯↓

TG明顯良好多烯脂肪酸/天然藥物N/A↓TG↑HDL-C本文檔共23頁；當前第20頁；編輯于星期一\3點27分高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降