傳染病學(xué)教學(xué)資料細(xì)菌性痢疾

傳染病學(xué)教學(xué)資料20160918細(xì)菌性痢疾本文檔共46頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分主要內(nèi)容及教學(xué)要求掌握：1、菌痢的臨床表現(xiàn)。

2、診斷及鑒別。

3、治療。熟悉：1、細(xì)菌性痢疾的病原學(xué)、病理特點(diǎn)。2、流行病學(xué)特點(diǎn)及預(yù)防。本文檔共46頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分32015年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病死亡統(tǒng)計(jì)本文檔共46頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分一、概述(outline)定義：廣義：由致病菌（志賀氏菌、大腸桿菌等）引起的痢疾樣疾病。狹義：由志賀菌屬（genusShigela)引起的腸道傳染病,又稱志賀菌病（Shigelosis)本文檔共46頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分好發(fā)季節(jié)：夏秋季臨床表現(xiàn)：全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力等毒血癥狀消化道癥狀：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便嚴(yán)重者：感染性休克和/或中毒性腦病少數(shù)轉(zhuǎn)慢性本文檔共46頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分二、病原學(xué)(etiology)——志賀菌本文檔共46頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分屬腸桿菌科志賀菌屬（genusShigela)Gˉ兼性厭氧桿菌有菌毛,無鞭毛,無莢膜；在普通培養(yǎng)基上易生長(zhǎng),適宜溫度為37℃抵抗力：外界環(huán)境生存力較強(qiáng)；瓜果、蔬菜和污物上可生存1-2周；對(duì)理化因素抵抗力弱，消毒劑敏感。本文檔共46頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分志賀菌屬抗原分類菌名群內(nèi)毒素外毒素血清型分布臨床特點(diǎn)痢疾志賀菌屬A√√1～12中國：少重福氏志賀菌屬B√√1a,b,c,

2a,b,

3a,b,c,

4a,b,c,

5a,b,

6,x,y中國優(yōu)勢(shì)菌慢性化鮑氏志賀菌屬C√-1～18輕宋內(nèi)志賀菌屬D√-1歐美優(yōu)勢(shì)菌/中國第二優(yōu)勢(shì)菌輕本文檔共46頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分三、流行病學(xué)(epidemiology)1、傳染源：急、慢性病人和帶菌者2、傳播途徑：糞-口途徑傳播本文檔共46頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分3、易感人群人群普遍易感，病后免疫力短暫、不穩(wěn)定不同群及型之間無交叉免疫4、流行特征全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)（5～10月）學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高，其次為中青年集中于發(fā)展中國家，醫(yī)療條件差、水源不安全本文檔共46頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分四、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素包括：細(xì)菌數(shù)量：最低致病量1-2百個(gè)致病力：侵襲力及毒素（內(nèi)毒素、外毒素）人體抵抗力本文檔共46頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分志賀菌胃酸腸壁粘膜下層繁殖菌血癥外毒素內(nèi)毒素腸黏膜炎癥、壞死潰瘍腹痛腹瀉里急后重膿血便破壞腸黏膜作用腸壁植物神經(jīng)毒血癥微循環(huán)障礙發(fā)熱、畏寒休克、腦水腫細(xì)胞毒素上皮細(xì)胞壞死腸毒素腸分泌增加神經(jīng)毒素神經(jīng)麻痹水瀉腸蠕動(dòng)紊亂本文檔共46頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分五、病理解剖(pathologicalchange)主要病變部位結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著

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基本病變急性菌?。簭浡岳w維蛋白滲出性炎癥，黏膜壞死、潰瘍形成，重者粘膜大片脫落偽膜性腸炎（限于固有層，少有腸穿孔）慢性菌?。耗c黏膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成中毒性菌?。航Y(jié)腸局部病變輕，全身病變重本文檔共46頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分六、臨床表現(xiàn)（manifestation）潛伏期：1—2天（數(shù)小時(shí)-7日）。病情輕重取決于：菌型、數(shù)量、抵抗力、特異質(zhì)志賀氏>福氏（易轉(zhuǎn)慢性，排菌時(shí)間長(zhǎng)）>宋內(nèi)氏年老體弱重，特異質(zhì)兒童發(fā)生中毒型多見本文檔共46頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分臨床分型急性：普通、輕、重型、中毒型（體克、腦、混合）慢性：遷延、隱匿、急性發(fā)作型本文檔共46頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分起病急全身毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、全身不適感冒樣癥狀腸道表現(xiàn)：腹痛(左下腹壓痛)、腸鳴音亢進(jìn)水瀉（1-2日）→黏液膿血便，次數(shù)10-20次/日，里急后重病程多數(shù)一周，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性。（一）急性菌痢1.普通型（典型，typicaltype）本文檔共46頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分全身毒血癥狀：輕，低熱或不發(fā)熱腸道癥狀輕：腹瀉次數(shù)少,少于10次/d，稀便，無膿血，輕度腹痛，無明顯里急后重病程3-7天，可轉(zhuǎn)慢性.2.輕型（非典型，atypicaltype）本文檔共46頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分以年老體弱、營養(yǎng)不良患者多見。全身毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，部分病例體溫不升。腸道表現(xiàn)：腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，后期有中毒性腸麻痹，嘔吐。稀水膿血便，次數(shù)30次/日以上，偶爾排出片狀假膜。年老體弱者大便失禁、電解質(zhì)紊亂、譫妄、休克常有酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，甚至心、腎功能不全3.重型本文檔共46頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分2-7歲兒童多見，可能與特異體質(zhì)有關(guān)。起病急，病勢(shì)兇險(xiǎn)；可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；以嚴(yán)重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)；腸道癥狀輕，甚至無，但肛拭子或灌腸液鏡檢有大量紅、白細(xì)胞可分為三型：休克型、腦型、混合型。4.中毒型本文檔共46頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分嚴(yán)重毒血癥感染性休克面色蒼白，四肢冰冷，皮膚花斑心率加快，脈細(xì)數(shù)甚至不能觸及，血壓下降顯著少尿或無尿，心腎功能不全意識(shí)障礙。體克型（外周循環(huán)衰竭型）腦型混合型本文檔共46頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分嚴(yán)重腦癥狀為主（腦水腫、顱壓高）頭痛、嘔吐意識(shí)障礙：煩躁不安，嗜睡、昏迷抽搐、驚厥血壓忽高忽低、瞳孔大小不等，呼吸衰竭：呼吸節(jié)律不齊，深淺不均，點(diǎn)頭呼吸腦型（呼吸衰竭型）混合型本文檔共46頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分嚴(yán)重毒血癥感染性休克嚴(yán)重腦癥狀（腦水腫、顱壓高）預(yù)后差，死亡率高體克型腦型混合型本文檔共46頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分急性菌痢病程遷延>2個(gè)月導(dǎo)致慢性菌痢發(fā)生的相關(guān)因素：診治不及時(shí)，用藥不合理B群或耐藥菌株感染者宿主因素：免疫功能低下、慢性基礎(chǔ)疾病、胃酸低、腸道寄生蟲病等臨床上分三型：遷延型、急性發(fā)作型、慢性隱匿型（二）慢性菌痢本文檔共46頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分全身表現(xiàn)：不同程度貧血、神經(jīng)官能癥腸道表現(xiàn)：不同程度的腹痛腹脹長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)輕重不等的痢疾或腹瀉便秘交替左下腹觸到粗厚的乙狀結(jié)腸。1.慢性遷延型（protraction

type）本文檔共46頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分原有慢性菌痢史（在靜止和遷延的基礎(chǔ)上）某些誘因下出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)。2.急性發(fā)作型(acuteepisode)3.隱匿型(concealmenttype)無癥狀，一年內(nèi)有急性菌痢史檢查陽性：乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變，大便培養(yǎng)陽性有流行病學(xué)意義本文檔共46頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象:急性期WBC↑N↑，慢性病人可輕度貧血2.糞便檢查： 糞便常規(guī):黏液膿血便，鏡檢大量的紅白細(xì)胞。 病原學(xué)檢查：培養(yǎng)出痢疾桿菌是確診的依據(jù)。免疫學(xué)檢測(cè)。志賀菌核酸PCR3.結(jié)腸鏡:急性期不宜檢查慢性：充血、潰瘍、息肉、疤痕，也可取分泌物送檢本文檔共46頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分28八、并發(fā)癥(complications)1.志賀菌敗血癥福氏菌感染多見，發(fā)病率0.4-7.5%，多見兒童全身和腸道癥狀明顯嚴(yán)重者溶貧、感染性休克、溶血尿毒癥2.溶血性尿毒綜合征（HUS）病死率50%以上，多見兒童內(nèi)毒素有關(guān)，好發(fā)第4-10天溶貧、血小板減少、氮質(zhì)血癥本文檔共46頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分3.關(guān)節(jié)炎（變態(tài)反應(yīng)）急性期或恢復(fù)期與嚴(yán)重程度無關(guān)4.神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥腦型中毒性菌痢后可出現(xiàn)聾、啞、癱瘓

5.瑞特（Reiter)綜合征眼炎，尿道炎，關(guān)節(jié)炎本文檔共46頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分九、診斷（Diagnosis)1.流行病學(xué)資料流行情況、季節(jié)、接觸史、飲食2.臨床資料典型表現(xiàn)：腹痛、粘液膿血便、里急后重急性期病人伴發(fā)熱慢性病人有痢疾史，或急性病程>2個(gè)月兒童在流行期急起發(fā)熱，有神經(jīng)、循環(huán)、呼吸障礙，要做肛拭子檢查3.實(shí)驗(yàn)室資料本文檔共46頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分十、鑒別診斷(differentialdiagnosis)1細(xì)菌性胃腸型食物中毒集體進(jìn)餐同一被細(xì)菌及毒素污染食物常見菌沙門氏大便多為稀水樣便，少有里急后重。從嘔吐、可疑食物中檢出同一病原菌可確診。

2其它病原菌引起的急性腸道感染：培養(yǎng)可確診侵襲大腸桿菌、空腸彎曲菌等（一）急性菌痢與以下疾病鑒別本文檔共46頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分3急性菌痢與急性阿米巴痢疾的鑒別鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性潛伏期數(shù)小時(shí)-7天 數(shù)周-數(shù)月全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查白細(xì)胞急性期總數(shù)及中性增高早期稍高糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞，糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏-雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍(急性期一般不做)腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈本文檔共46頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分1.結(jié)腸癌及直腸癌治療后長(zhǎng)期不愈者要肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查2.慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎（克羅恩病）結(jié)腸鏡檢查3.慢性血吸蟲病流行病學(xué)資料多次糞便培養(yǎng)陰性病原體和血清學(xué)檢查（二）慢性菌痢與以下疾病鑒別本文檔共46頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分1.感染性休克2.流行性腦膜炎3.乙腦（三）中毒性菌痢與以下疾病鑒別本文檔共46頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分十一、預(yù)后(prognosis)菌型痢疾志賀菌病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多福氏志賀菌易成為慢性，不易根治臨床類型急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者，中毒性菌痢預(yù)后差免疫功能嬰幼兒及年老體弱、免疫力低下者病情重治療不及時(shí)，病死率較高本文檔共46頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分感染性腹瀉的治療原則

預(yù)防脫水糾正脫水流質(zhì)飲食及時(shí)病原治療抗生素微生態(tài)制劑蒙脫石制劑十二、治療(therapy)本文檔共46頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分1.一般治療隔離：癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性飲食：少渣易消化流質(zhì)、半流質(zhì)2.對(duì)癥處理維持水電解質(zhì)及酸堿平衡(☆)降溫、解痙、止痛，減少毒血癥狀毒血癥狀重者可用腎上腺皮質(zhì)激素(一)急性菌痢的治療(therapy)本文檔共46頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分病人脫水狀況的評(píng)估方法本文檔共46頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分3.病原學(xué)治療氟喹諾酮類強(qiáng)殺菌，對(duì)耐藥菌株好諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等療程5-7天注意：兒童、孕婦、哺乳期婦女忌用其它SMZCO：耐藥菌株增加甲硝唑、利福平、慶大、丁胺卡那等本文檔共46頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分1.一般治療生活飲食規(guī)律；適當(dāng)鍛煉，避免過勞適當(dāng)增加營養(yǎng)；積極治療并存的慢性病。2.對(duì)癥治療調(diào)整腸道菌群：乳酸桿菌、雙歧桿菌解痙、鎮(zhèn)痛：(二)慢性菌痢的治療(therapy)本文檔共46頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分3.病原治療選擇有效抗菌藥物（病原菌培養(yǎng)+藥敏）二聯(lián)以上、長(zhǎng)程用藥：1-3個(gè)療程。藥物灌腸：0.5%卡那霉素，或0.3%黃連素，5%大蒜液100-200ml保留灌腸，10-14天/療程本文檔共46頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\0點(diǎn)48分1.一般治療密切觀察，加強(qiáng)護(hù)