多胎妊娠的診療和處置課件

定義一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒形成發(fā)生率雙胎多見日本最低6.7‰北美歐洲11‰非洲最高尼日利亞40‰單卵雙胎3～5‰雙卵雙胎1.3~49‰三胎及三胎以上發(fā)生率單胎與三胎之比4167～10000：1上升4167：1單胎與四胎及以上之比500000：1上升57000：1原因：促排卵藥物應(yīng)用及助孕技術(shù)（IVF）死亡率圍產(chǎn)兒死亡率，不同國(guó)家不等雙胎20～63.2‰

三胎164‰

四胎以上219‰

一胎兒死亡率2～6％孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的2倍表1與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)早孕癥狀增加激素水平↑流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加多胎是單胎的2倍（單胎2％）妊娠期輕微不適行走不便，壓力問(wèn)題（靜脈曲張），呼吸困難貧血血容量↑，葉酸需求↑早產(chǎn)發(fā)生率43.6%（單胎5.6%）高血壓是單胎的5～10倍表1與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前出血前置胎盤↑，胎盤早剝↑羊水過(guò)多12％以上，多與TTTS有關(guān)產(chǎn)前住院幾率↑早產(chǎn)，高血壓，F(xiàn)GR，TTTS陰道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)↑助產(chǎn)術(shù)（臀位，產(chǎn)鉗，內(nèi)倒轉(zhuǎn)）剖宮產(chǎn)率↑三胎以上更多見產(chǎn)后出血宮縮乏力產(chǎn)后其他問(wèn)題產(chǎn)后抑郁↑（失去胎兒），增加產(chǎn)后負(fù)擔(dān)母親死亡率合并癥↑，是單胎的2倍表2與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)死產(chǎn)和新生兒死亡隨著胎兒數(shù)增加而增加雙胎中一胎死亡單卵雙胎多于雙卵雙胎3倍，母體DIC8W早產(chǎn)雙胎早產(chǎn)率30～50％，三胎80％FGR發(fā)生率25～30％，圍產(chǎn)兒病率↑先天畸形發(fā)生率4.9%，聯(lián)體雙胎，雙胎一胎無(wú)心畸形，TTTS聯(lián)體雙胎200例單卵雙胎中發(fā)生1例臍帶意外早產(chǎn)，胎膜早破，胎位不正，羊水過(guò)多表2與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)單羊膜腔與雙羊膜腔比死亡率↑，聯(lián)體雙胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宮內(nèi)，羊水過(guò)多羊水過(guò)多TTTS，胎兒畸形（消化道，心臟），早產(chǎn)↑雙胎輸血綜合征發(fā)生單卵，雙羊膜囊中，動(dòng)靜脈吻合支多，且較大的血管間有吻合后5～10％新生兒窒息是單胎4～5倍，F(xiàn)GR，臍帶脫垂，羊水過(guò)多雙頭交鎖好發(fā)于單羊膜腔，一臀一頭（817：1）腦癱三胎是單胎的47倍，雙胎是單胎的8倍，多與早產(chǎn)有關(guān)手術(shù)產(chǎn)率↑尤其第二胎兒（臀，內(nèi)倒轉(zhuǎn)等）診斷B超應(yīng)用后，早中孕期可發(fā)現(xiàn)病史及物理檢查家族史；應(yīng)用促排卵藥物；子宮大于實(shí)際孕周；孕晚期可觸及肢體多及聽到2個(gè)或多個(gè)速率不同的胎心，相差10bpm。診斷B超早孕7周開始2個(gè)或多個(gè)孕囊中晚孕可以100％診斷X線檢查目前很少用診斷生化檢測(cè)血hcG

HPL均高于單胎，但無(wú)確診價(jià)值A(chǔ)FP

雌激素

AFP明顯升高－－警惕胎兒畸形唐氏篩查？處理盡早確診；做好監(jiān)護(hù)；減少并發(fā)癥；了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育；減少早產(chǎn)；選擇合適分娩方式。妊娠期處理營(yíng)養(yǎng)：足夠熱量、蛋白質(zhì)，預(yù)防貧血預(yù)防妊高癥嚴(yán)密監(jiān)視胎兒生長(zhǎng)情況防止早產(chǎn)：休息，保胎，促胎肺成熟加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1雙胎中一胎兒死亡發(fā)生率2～6％找原因單羊膜囊者：臍帶纏繞、打結(jié)畸形，雙胎輸血雙卵雙胎一胎兒發(fā)育不良死亡監(jiān)護(hù)好活的胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況注意母體凝血功能（1）主要是纖維蛋白原含量（2）一般不造成母體損害（3）如有少量凝血物向母體釋放→慢性DIC*FIB<2.0g,胎兒能成活→終止*胎齡小－小劑量肝素（分子量大，不透過(guò)胎盤）0.5~1mg/kg/h*試管法凝血時(shí)間維持20分鐘*準(zhǔn)備新鮮血，動(dòng)態(tài)觀察，適時(shí)引產(chǎn)一胎胎死宮內(nèi)2雙胎輸血綜合征（TTTS）

大多B超確診

下五項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)可輔助診斷同性胎兒，BPD差別>5mm,HC差別>5%,AC差別>20mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過(guò)少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過(guò)多，膀胱充盈兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異一胎兒有水腫

TTTS處理抽取受血兒羊水過(guò)多側(cè)羊水（500～1000ml）,減輕宮腔壓力，有效率達(dá)79％早產(chǎn)↑---保胎治療胎兒消化道閉鎖---出生后視情況手術(shù)先天性心臟畸形→胎兒水腫圍產(chǎn)兒死亡率↑分娩期處理經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生及護(hù)士（2～3組）分娩方式：根據(jù)母體情況、胎位、體重（總4000～5000g），降低圍產(chǎn)兒死亡率陰道分娩：雙頭，一頭一臀，注意第二胎兒大小剖宮產(chǎn)術(shù)：一臀一頭（雙頭交鎖），一橫位，三胎及以上雙頭碰撞雙頭交鎖聯(lián)體雙胎并發(fā)癥胎兒缺氧臀先露－－胎頭娩出困難，損傷胎盤早剝臍帶意外母體損傷（如子宮破裂）產(chǎn)后出血－－宮縮乏力注意開放靜脈，配血胎兒窘迫－加強(qiáng)產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)胎兒娩出后，應(yīng)用宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出