博士冠心病介入治療課件

本次授課內(nèi)容一、冠脈解剖二、冠脈介入方面基礎(chǔ)知識(shí)三、冠脈介入策略（2014年ESC心肌血運(yùn)重建指南）四、常用的介入器材本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分一、冠脈解剖本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分冠狀動(dòng)脈主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動(dòng)脈（RCA,RightCoronaryArtery）本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分冠狀動(dòng)脈解剖本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分UC200004872EN冠狀動(dòng)脈

升主動(dòng)脈Valsalva竇 右冠開口左冠開口 主動(dòng)脈左瓣 主動(dòng)脈后瓣 主動(dòng)脈右瓣Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分冠狀動(dòng)脈解剖和分段本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分冠脈優(yōu)勢(shì)分型主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢(shì)型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢(shì)型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。國(guó)人右冠優(yōu)勢(shì)型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢(shì)型4%左右，均衡型10%左右；本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分左冠狀動(dòng)脈LAO45Caudal30LMLCXLADOM本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分左冠狀動(dòng)脈APCranial30間隔支對(duì)角支本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分左冠狀動(dòng)脈LAO45Cranial30LADLCX本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分左冠狀動(dòng)脈RAOCranial支架置入處3.0*24mm本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分左冠狀動(dòng)脈RAOCaudalLCXOM1本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分右冠狀動(dòng)脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結(jié)支80%狹窄部位本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分右冠狀動(dòng)脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分右冠狀動(dòng)脈RAO30PDAPLV1,2右室支本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分右冠狀動(dòng)脈APCranial30本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分二、冠脈介入方面基礎(chǔ)知識(shí)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分1.冠脈造影的入路經(jīng)股動(dòng)脈法經(jīng)橈動(dòng)脈法經(jīng)肱動(dòng)脈法本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分1.冠脈造影的入路本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類局限性病變：病變長(zhǎng)度<10mm管狀病變：病變長(zhǎng)度10~20mm彌漫性病變：病變長(zhǎng)度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%開口病變：距冠狀動(dòng)脈開口3mm范圍內(nèi)的病變分叉病變：病變鄰近較大分支開口或累及較大分支口部慢性完全閉塞性病變：本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分迂曲病變Ⅰ度（輕度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈0°～30°。Ⅱ度（中度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈30°～60°。Ⅲ度（重度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈60°～90°。Ⅳ度（極重度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向成角>90°。

本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分ClassificationofbifurcationlesionsaccordingtoplaqueburdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:Lefevre本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋3.冠脈斑塊的組織學(xué)分類本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分鈣化病變分級(jí)Ⅰ度（輕度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能模糊看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，但不能清晰地看到血管輪廓，注射造影劑后血管鈣化模糊影消失。Ⅱ度（中度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能基本看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，而且能基本看清冠狀動(dòng)脈血管的輪廓，造影劑能完全覆蓋血管陰影。Ⅲ度（重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能清楚地看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，冠狀動(dòng)脈血管輪廓清晰可見，造影時(shí)造影劑能部分覆蓋血管陰影。Ⅳ度（極重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前冠狀動(dòng)脈血管影、輪廓和走形完全清晰可見，是否注射造影劑與血管陰影密度變化不大。

本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分左主干局限性同心性病變治療前治療后本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分開口病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分成角病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分潰瘍及偏心病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分迂曲病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分嚴(yán)重鈣化病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分彌漫病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分血栓病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分冠狀動(dòng)脈痙攣本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分夾層病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分SVG病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分分叉病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分4.分叉病變—鏟雪效應(yīng)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分5.對(duì)吻球囊KissingBalloon本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分6.冠脈血流分級(jí)TIMI分級(jí)（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)血流TIMI1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,但不能充盈遠(yuǎn)端血管床TIMI2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè)心動(dòng)周期）TIMI3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除（<3個(gè)心動(dòng)周期）本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分7.冠脈造影正常的心絞痛X綜合征：嚴(yán)格的X綜合征的診斷必須（1）臨床上有典型的勞力性心絞痛；（2）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）CAG正常；（4）麥角胺誘發(fā)試驗(yàn)陰性。機(jī)理未完全明確，可能與冠狀動(dòng)脈微血管病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降有關(guān)變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。冠狀動(dòng)脈血流緩慢綜合征：造影正常的冠狀動(dòng)脈在2個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個(gè)冠脈系統(tǒng)的現(xiàn)象。機(jī)理不明，有人認(rèn)為系冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注障礙所致。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分8.冠脈造影的局限性1.CAG僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯示管壁的病變；對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率不高，CAG正常的冠狀動(dòng)脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化2.CAG對(duì)管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局限，IVUS在此方面明顯優(yōu)于CAG3.對(duì)小血管病變不能提供診斷依據(jù)：X綜合征、高血壓和糖尿病的微血管病變4.多種因素影響冠脈造影結(jié)果分析的精確性，往往是對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變低估其狹窄程度。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分9.經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：影像及技術(shù)成功，且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分

PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（AHA/ACC)

解剖因素：危險(xiǎn)分層

低危中等危險(xiǎn)高危局限（長(zhǎng)度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無(wú)血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分臨床因素：高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病

年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降低風(fēng)險(xiǎn)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分PCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無(wú)病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分支架植入術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心病變、潰瘍病變、分叉病變、開口病變、左主干病變、大隱靜脈橋血管病變等.旋磨：鈣化病變、開口病變、分叉病變、支架內(nèi)彌漫性再狹窄病變以及球囊擴(kuò)張/支架植入術(shù)前的應(yīng)用等。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分血運(yùn)重建：主要技術(shù)是冠脈介入治療和冠脈搭橋（冠脈旁路移植術(shù)）本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分三、冠脈介入策略

2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分

2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南一、穩(wěn)定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的SCAD患者，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。對(duì)合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭(zhēng)議。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分(Ⅰ，B)和SYNTAXⅡ評(píng)分(Ⅱa，B)評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。

建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractionalflowreserve,FFR)≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分SYNTAX積分本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分SYNTAX積分

本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分SYNTAX評(píng)分

0-22分的病變定義為輕度23-32分的病變定義為中度高于33分的病變定義為重度本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分二、非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

的危險(xiǎn)分層的判定

高危標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)①肌鈣蛋白上升或下降②ST段或

T波動(dòng)態(tài)演變③GRACE評(píng)分

>140。次要標(biāo)準(zhǔn)①糖尿病②腎功能不全eGFR<60ml/min/1.73m2③左室功能下降：射血分?jǐn)?shù)<40%④心梗后早期心絞痛⑤最近行

PCI⑥之前行

CABG⑦GARCE評(píng)分中等至高分。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血運(yùn)重建策略對(duì)于缺血極高?；颊撸弘y治性心絞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定----推薦實(shí)施緊急冠脈造影<2小時(shí)對(duì)于至少符合一項(xiàng)主要高危標(biāo)準(zhǔn)的患者：推薦早期行侵入性診治<24小時(shí)對(duì)于符合至少一項(xiàng)次要高危標(biāo)準(zhǔn)或癥狀反復(fù)的患者：推薦行侵入性診治<72小時(shí)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)首診于非PCI中心的患者極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI高危者，建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南

極高危特征，推薦立即行介入治療(<2小時(shí))血流動(dòng)力學(xué)紊亂或心源性休克;復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥物治療無(wú)效;致死性心臟驟?；蛐穆墒С?心梗機(jī)械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;復(fù)發(fā)動(dòng)力性ST段或T波改變，特別是短暫性ST段抬高。(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)C)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南高危特征，推薦早期介入治療(<24小時(shí))，與心梗相關(guān)的肌鈣蛋白改變;復(fù)發(fā)動(dòng)力性ST段或T波改變;GRACE評(píng)分>140。(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)A)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南中度危險(xiǎn)特征，推薦介入治療(<72小時(shí))，

糖尿病;腎功能不全;左室射血分?jǐn)?shù)<40%，或心衰;早期梗死后心絞痛;近期PCI治療史;已往心臟搭橋史;109<GRACE評(píng)分<140。(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)A)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分三、STEMI

2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題

對(duì)首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間<90min

對(duì)首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時(shí)間<120min。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分STEMI

2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療溶栓后早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間宜在3～24h，其最佳時(shí)間窗尚需進(jìn)一步研究本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分STEMI

2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：美國(guó)2015年STEMI指南更新中，建議對(duì)STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時(shí)或擇期完成)。對(duì)于合并心原性休克和嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成PCI本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分STEMI心肌再灌注直接PCI對(duì)于所有癥狀出現(xiàn)<12小時(shí)且ST段持續(xù)性升高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者：建議行再灌注治療對(duì)于癥狀出現(xiàn)>12小時(shí)缺血持續(xù)存在、出現(xiàn)危及生命的心動(dòng)過(guò)速或間歇性疼痛和心電圖改變的患者：建議直接PCI對(duì)于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者：建議直接PCI（與癥狀出現(xiàn)時(shí)間無(wú)關(guān)）本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)以下冠狀動(dòng)脈病變推薦置入新一代DES：開口處病變、靜脈橋血管病變及支架內(nèi)再狹窄病變。對(duì)左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES。對(duì)3個(gè)月內(nèi)計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行PCI時(shí)，可考慮置入裸金屬支架或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)、不能耐受12個(gè)月DAPT，或因12個(gè)月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷DAPT的患者，建議置入BMS或行PTCA近年完全生物可吸收支架成為新一代支架的發(fā)展方向。目前多種完全生物可吸收支架已開]始在中國(guó)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療溶栓后管理和血運(yùn)重建：溶栓成功24小時(shí)內(nèi)建議冠脈造影并行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建溶栓后出現(xiàn)心源性休克或重度急性心衰建議急診造影并血運(yùn)重建指溶栓失敗，ST段下降<50%或持續(xù)胸痛60分鐘：建議行急診補(bǔ)救性PCI出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的實(shí)行心動(dòng)過(guò)速或最初溶栓成功后再次出現(xiàn)阻塞等情況建議急診PCI

成功溶栓后病情穩(wěn)定患者最佳造影時(shí)間3-24小時(shí)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)1．血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound,IVUS)：IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或者不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因IVUS對(duì)PCI有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)選擇性的患者(無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入(Ⅱa，B)。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)2.FFRFFR能特異地反映心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫性病變均有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄50%～90%的病變行FFR評(píng)估。FFR在0.75～0.80以上的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預(yù)后更好。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)3.光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherencetomography，OCT)：OCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準(zhǔn)確OCT對(duì)明確血栓、造影未識(shí)別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因?qū)x擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)4.藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變對(duì)BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案也有研究顯示藥物洗脫球囊治療小血管病變有一定的療效，但不優(yōu)于新一代DES。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)5.血栓抽吸裝置對(duì)STEMI患者，行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸不推薦在直接PCI時(shí)，對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者(如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)6.冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)對(duì)無(wú)法充分?jǐn)U張的纖維性或嚴(yán)重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的可提高鈣化病變PCI成功率，但不降低再狹窄率。不推薦對(duì)所有病變(包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄)常規(guī)使用旋磨術(shù)完全生物可降解支架置入前需要在血管病變處行充分預(yù)擴(kuò)張，當(dāng)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張效果不理想時(shí)，可考慮應(yīng)用旋磨術(shù)。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)7.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoonpump，IABP)及左心室輔助裝置對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP，但對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndromes，ACS)合并機(jī)械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可置入IABP在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)少量國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置，可降低危重復(fù)雜患者PCI病死率，有條件時(shí)可選用。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分四、常用的介入器材本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分PTCA的手術(shù)過(guò)程示意圖本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分右冠造影RCA第一轉(zhuǎn)折前完全閉塞，TIMI血流0級(jí)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分RCA球囊擴(kuò)張球囊Stormer2.0*20mm10atm擴(kuò)張15”本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分RCA球囊擴(kuò)張后造影擴(kuò)張后RCA血流恢復(fù)接近TIMI3級(jí)原閉塞處仍75%殘余狹窄，本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分RCA支架定位將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon4.0*24mm本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分最終結(jié)果本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分1.常用診斷導(dǎo)管本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.PCI基本器械導(dǎo)引導(dǎo)管（guidingcatheter）導(dǎo)引導(dǎo)絲（guidingwire）球囊（balloon）支架（stent）本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.1指引導(dǎo)管分類按形態(tài)分類JudkinsAmplatzXB、EBU、Voda、Qcurve3DRC、WRP其他按大小、結(jié)構(gòu)分類5F-6F-7F-8F短頭、帶側(cè)孔、大腔86本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.1導(dǎo)引導(dǎo)管選擇導(dǎo)引導(dǎo)管與

冠脈開口的同軸性支持力足夠管腔直徑冠脈內(nèi)壓力（內(nèi)徑大小、側(cè)孔）本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第87頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分選擇合適的指引導(dǎo)管

—良好的開端是成功的一半支撐力：提供較好的支撐力導(dǎo)管型號(hào)大?。荷鲃?dòng)脈寬度內(nèi)腔：介入器械在導(dǎo)管內(nèi)通過(guò)順暢手術(shù)路徑88本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第88頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第89頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分JudkinsLeft操作簡(jiǎn)單適用于常規(guī)簡(jiǎn)單病變根據(jù)頭端的長(zhǎng)短分為：JL（標(biāo)準(zhǔn)頭）和JLST（短頭）90本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第90頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分Judkins導(dǎo)管型號(hào)本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第91頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分短頭導(dǎo)管正常本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第92頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分JudkinsRight適用開口正常的常規(guī)簡(jiǎn)單病變根據(jù)頭端的長(zhǎng)短分為：JR（標(biāo)準(zhǔn)頭）和JRST（短頭）93本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第93頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分短頭導(dǎo)管正常本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第94頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分AmplatzLeft

適用于偏前或偏后開口的LCA同時(shí)適用于RCA，特別是開口偏高偏前的RCA適用于大多數(shù)起源異常冠脈提供較強(qiáng)的被動(dòng)支持力95本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第95頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分AmplatzRight適用于開口向下的RCA適用于開口向下的RCA靜脈橋根據(jù)R的長(zhǎng)短分為AR1、AR296本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第96頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分XB指引導(dǎo)管適用于水平開口的LCA適用于向上開口的LCA適用于LAD和LCX病變提供較強(qiáng)的對(duì)側(cè)支撐選擇時(shí)比JL導(dǎo)管小1/2號(hào)97本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第97頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分XBRCA指引導(dǎo)管適用于水平或向上開口的RCA病變對(duì)側(cè)壁支撐操作與AL有相似之處98本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第98頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分導(dǎo)引導(dǎo)管選擇同軸本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第99頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分LCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇

通常選JL4

開口高或主動(dòng)脈根部小，可用JL3.5LM短，用短頭扭曲、鈣化、閉塞用支撐力強(qiáng)的本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第100頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第101頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分RCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇

通常JR4

開口向上，用Amplatz或Hockeystick本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第102頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分冠脈起源異常導(dǎo)管選擇

左冠口起源于右冠竇，選JR4或Amplatz

右冠起源于左冠竇，選Amplatz或JL

升主動(dòng)脈造影或CTA有幫助LCA起源右冠竇本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第103頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第104頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分經(jīng)橈動(dòng)脈PCI導(dǎo)引導(dǎo)管選擇

和經(jīng)股動(dòng)脈基本原則一致右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管型號(hào)比股動(dòng)脈小半號(hào)，左側(cè)和股動(dòng)脈相同本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第105頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.2導(dǎo)引導(dǎo)絲PTCA導(dǎo)絲交換導(dǎo)絲本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第106頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第107頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.2導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)柔軟尖端連接尖端核心桿中間段近端推送桿段

本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第108頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.2導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類通俗分法:軟;中;硬根據(jù)病變分:

通用型導(dǎo)絲:BMW;Floppy;Whisper;ATW;Supersoft;Soft;Wizdom;PT2;RunthroughNS;CrossNT(Terumo);Rinato;Miracle(ASAHI)

閉塞型導(dǎo)絲:

超滑導(dǎo)絲:Pilot;PT2

纏繞型導(dǎo)絲:CrossIT;Miracle;Conquest本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第109頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.2導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇對(duì)于普通病變以及血栓性病變：

建議選用軟頭通用型導(dǎo)引導(dǎo)絲尤其對(duì)于血栓性病變（如AMI）應(yīng)避免使用帶有親水涂層的超滑導(dǎo)絲，因?yàn)橐痖]塞的血栓病變很軟，比較容易通過(guò)，而使用超滑導(dǎo)絲容易誤入不穩(wěn)定的粥樣斑塊內(nèi)造成夾層的形成，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第110頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.2導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇扭曲、成角病變：

要求導(dǎo)絲具有易于通過(guò)扭曲血管的柔軟尖端，還應(yīng)具備良好的血管跟蹤性及順應(yīng)性，同時(shí)應(yīng)有較強(qiáng)的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能夠順利通過(guò)扭曲、成角血管到達(dá)病變?？梢赃x擇WhisperMS導(dǎo)絲、ATW導(dǎo)絲、PT2系列導(dǎo)絲、RunthroughNS、Rinato。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第111頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分對(duì)于重度狹窄合并夾層、鈣化的病變，

建議選用ChoICEPT導(dǎo)引導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲尖端為超滑尼龍頭（又滑又軟），通過(guò)力好，適合鈣化、長(zhǎng)扭曲病變。還可以選擇Runthrough

導(dǎo)引導(dǎo)絲。

本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第112頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分對(duì)于CTO病變閉塞段有殘端合并扭曲、鈣化時(shí)：

建議選用LIPOT系列超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲。

本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第113頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分對(duì)于閉塞前有分支、閉塞段短、硬，不扭曲的CTO病變

建議選用Shnobi，CrossIT，conquest等導(dǎo)引導(dǎo)絲，此類導(dǎo)絲硬，表面有親水涂層，通過(guò)閉塞病變非常輕松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操縱性差，不宜用于長(zhǎng)閉塞及扭曲病變，很難保證其尖端始終走行于真腔內(nèi)。

該導(dǎo)絲推送經(jīng)過(guò)閉塞病變時(shí)不宜旋轉(zhuǎn)，只需直接推送，如能順利通過(guò)病變達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端真腔，則手術(shù)成功。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第114頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.3冠脈球囊整體交換型-帶指引導(dǎo)絲(Overthewire):結(jié)構(gòu):導(dǎo)管尖端(導(dǎo)管遠(yuǎn)端),球囊,推送桿(導(dǎo)管近端)；-------目前一般用于CTO病變

快速交換型-不帶指引導(dǎo)絲(Monorail):結(jié)構(gòu):導(dǎo)管尖端，球囊，推送桿，球囊與推送桿的連接段。本文檔共126頁(yè)；當(dāng)前第115頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)54分2.3冠脈球囊根據(jù)球囊材料特點(diǎn)可分為順應(yīng)