內(nèi)科護(hù)理學(xué)-泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀和護(hù)理一、常見(jiàn)癥狀1.水腫指過(guò)多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。由腎小球疾病引起的水腫分為兩大類：一類是腎炎性水腫，主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管的重吸收功能正常，從而導(dǎo)致“球-管失衡”，引起水、鈉潴留，毛細(xì)血管靜水壓增高而出現(xiàn)水腫。鈉水潴留于細(xì)胞外液的各個(gè)部分，水腫常為全身性，而以眼瞼、頭皮等組織疏松處為著。另一類是腎病性水腫，主要是由于大量蛋白尿造成血漿蛋白過(guò)低，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。一般較嚴(yán)重，多從下肢開(kāi)始，由于增加的細(xì)胞外液量主要潴留在組織間隙，血容量常減少，故可無(wú)高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。此外，部分病人因有效血容量減少，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素分泌增多，從而進(jìn)一步加重水腫。有無(wú)晨起眼瞼、顏面水腫，有無(wú)下肢或全身性水腫。水腫有無(wú)對(duì)稱性及明顯的凹陷性。有無(wú)胸腔或腹腔積液、外陰等部位的嚴(yán)重水腫。2.排尿異常（1）尿路刺激征：包括尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。正常人白天排尿3～5次，夜間0～1次，每次尿量約200～400ml。排尿次數(shù)增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，稱為尿頻；一有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制，并常伴有尿失禁則稱為尿急；排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感稱為尿痛。尿路刺激征常見(jiàn)于尿路感染、結(jié)石等。（2）遺尿：指入睡后不自主排尿而尿床者。2～3歲以前為生理性。3歲以后除功能性外，可由于神經(jīng)性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性因素引起。3.尿量異常正常成人24小時(shí)尿量為1000～2000ml。每日尿量少于400ml為少尿；少于1OOml為無(wú)尿。原因是腎小球?yàn)V過(guò)率降低，多因休克、脫水、腎功能損害（急慢性腎衰）、上尿路梗阻等引起，分別稱為腎前性（心排血量減少、血容量不足）、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性三類因素。每日尿量多于2500ml為多尿。見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥和腎功能損害的多尿期，如慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化、腎髓質(zhì)退行性變等，使腎小管破壞，降低了腎小管對(duì)水的重吸收功能。4.尿液異常（1）蛋白尿：每日尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg，蛋白質(zhì)定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)。若每日持續(xù)超過(guò)3.5g／1.73m2（體表面積）或50mg／kg體重，稱大量蛋白尿。（2）血尿：不同原因所致的紅細(xì)胞持續(xù)進(jìn)入尿中，如新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)，1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，12小時(shí)計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，可診斷為鏡下血尿。尿外觀呈洗肉水樣，稱肉眼血尿，見(jiàn)于腎小球腎炎、泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、血管病變、先天畸形等，腎對(duì)藥物的過(guò)敏或毒性反應(yīng)等；也可由全身疾病引起，如過(guò)敏性紫癜、風(fēng)濕病、心血管病等；此外還有腎下垂、劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的功能性血尿。5.腎性高血壓腎臟疾病幾乎均可引起高血壓，是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因之一，按照解剖可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎血管性高血壓約占5%～15%，主要由腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起，高血壓程度較重，易進(jìn)展為急進(jìn)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓是腎性高血壓的常見(jiàn)原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。腎性高血壓按照發(fā)生機(jī)制分為容量依賴型和腎素依賴型兩類。前者是由于水鈉潴留引起，用排鈉利尿劑或限制水鈉攝入可明顯降低血壓；后者是由于腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活引起，過(guò)度利尿常使血壓更加升高，而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑可使血壓下降。腎實(shí)質(zhì)性高血壓中，80%以上為容量依賴型，僅10%左右為腎素依賴型，尚有部分病例同時(shí)存在兩種因素。此外，腎實(shí)質(zhì)的損害可引起腎內(nèi)降壓物質(zhì)素分泌減少，如激肽釋放酶-激肽、前列腺素等。6.腎區(qū)疼痛及腎絞痛急、慢性腎臟疾病，常表現(xiàn)單側(cè)中雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛，多由于腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或腎包膜牽拉所致，表現(xiàn)為腎區(qū)腹痛或隱隱作痛，體檢時(shí)可有腎區(qū)壓痛和叩擊痛。輸尿管結(jié)石可表現(xiàn)病側(cè)發(fā)作性絞痛；疼痛常突然發(fā)作，并向下腹、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰放射痛，多伴血尿，疼痛劇烈可有惡心嘔吐，大汗淋漓，面色蒼白，甚至引起休克。7.尿路刺激征尿頻、尿急、尿痛。二、護(hù)理措施（一）腎性水腫1.休息：平臥可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減少水鈉潴留。輕度水腫病人臥床休息與活動(dòng)可交替進(jìn)行，限制活動(dòng)量，嚴(yán)重水腫者應(yīng)以臥床休息為主。2.飲食護(hù)理：限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入①水鹽攝入：輕度水腫尿量＞1000ml／d，不用過(guò)分限水，鈉鹽限制在3g／d以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料。嚴(yán)重水腫伴少尿每日攝水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)，給予無(wú)鹽飲食（每天主副食中含鈉量＜700mg）。②蛋白質(zhì)攝入：嚴(yán)重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質(zhì)每日每千克體重1g，其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，輕中度水腫每日每千克體重0.5～O.6g蛋白質(zhì)，給予蛋白質(zhì)的同時(shí)必須要有充足熱量攝入，每日125.5～146.4kJ／kg（30～35kcal／kg）。3.病情觀察：①詢問(wèn)病人有何不適、進(jìn)食情況。②觀察水腫部位及程度變化。有胸腔積液者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測(cè)腹圍。③準(zhǔn)確記錄出入量，進(jìn)行透析治療者記錄超濾液量。④隔日測(cè)量體重，體重變化能有效反映水腫消長(zhǎng)情況。4.用藥的護(hù)理：按醫(yī)囑給予利尿劑，常用氫氯噻嗪25mg，每日3次，氨苯蝶啶50mg，每日3次，必要時(shí)用呋塞米（速尿）20mg，1～3次／天，尿量增多時(shí)注意低鉀血。另外，提高血漿膠體滲透壓可以利尿，可采取靜注血漿或血漿白蛋白。5.保持皮膚、黏膜清潔：溫水擦浴或淋浴，勤換內(nèi)衣褲；飯前飯后用漱口液漱口，每日沖洗會(huì)陰1次。6.防止水腫皮膚破損：病人應(yīng)穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位或坐位病人要協(xié)助經(jīng)常變換體位，避免骨隆起部位受壓，引起皮膚破損。肌內(nèi)及靜脈注射時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)將皮下水腫液推向一側(cè)再進(jìn)針，穿刺后用無(wú)菌干棉球按壓至不滲液。7.皮膚護(hù)理；向病人及家屬解釋保護(hù)水腫部位的皮膚重要性。8.病因指導(dǎo)：向病人及家屬講解造成水腫的原因，使之與醫(yī)護(hù)配合。慢性腎臟疾病常因感染、過(guò)度勞累、情緒變化、進(jìn)食水鹽過(guò)多而使病情加重，出現(xiàn)水腫或水腫加重。故避免上述誘因極重要。（二）尿路刺激征排尿異常：尿頻、尿急、尿痛、與尿路感染有關(guān)。1.休息與飲食：急性期或發(fā)作期要臥床休息，進(jìn)食清淡富有營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充多種維生素，多飲水每天飲水量＞2000ml，對(duì)增加尿量，減少尿路炎癥有利。2.尿痛不適的護(hù)理：多飲水，可飲白開(kāi)水或茶水，使尿量增多以沖刷尿路，減少炎癥對(duì)膀胱刺激，是減輕尿路刺激征的重要措施。另外，分散病人注意力，聽(tīng)音樂(lè)、做松弛術(shù)或與病人談話，可使排尿次數(shù)減少。3.高熱護(hù)理：體溫＞39℃時(shí)，應(yīng)進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)可按醫(yī)囑給予藥物降溫。4.疼痛護(hù)理：指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解疼痛。5.藥物護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗生素，目前多用復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、氨芐西林或頭孢氨芐，注意了解觀察藥物副作用?？诜妓釟溻c可堿化尿液，減輕尿路刺激征。6.健康指導(dǎo)：向病人解釋尿路刺激征多見(jiàn)于尿路感染，其誘因多為過(guò)度勞累、會(huì)陰部不清潔及性生活等；平日病人每天清潔會(huì)陰部，不要過(guò)勞，合理安排工作生活，性生活后沖洗會(huì)陰部并排尿，多飲水，不憋尿，?？深A(yù)防尿路感染復(fù)發(fā)。第二節(jié)慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因和發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指起病方式不同，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展成慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。一、病因及發(fā)病機(jī)制僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來(lái)，絕大多數(shù)病人與急性腎炎無(wú)關(guān)，病因不明，起病即屬慢性。本病的病理類型不同，病因及發(fā)病機(jī)制也不盡相同。本病的起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，也有非免疫非炎癥性因素參與，如腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)等，這些因素也可促進(jìn)腎小球硬化。另外，疾病過(guò)程中出現(xiàn)的高脂血癥、蛋白尿等也會(huì)加重腎臟的損傷。二、臨床表現(xiàn)早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；有的病人無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。有前驅(qū)感染者起病可較急。1.蛋白尿本病必有表現(xiàn)，尿蛋白定量常在1～3g／d。2.血尿多為鏡下血尿，也可見(jiàn)肉眼血尿。3.水腫多為眼瞼腫和（或）下肢輕、中度凹陷性水腫，由水鈉潴留和低蛋白血癥引起，一般無(wú)體腔積液。4.高血壓腎衰竭時(shí)，90%以上病人有高血壓，部分病例高血壓出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。5.腎功能損害呈慢性漸進(jìn)性，可因感染、勞累、血壓增高、腎毒性藥物而急劇變化，去除這些誘因后腎功能可在一定程度上恢復(fù)。6.其他慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長(zhǎng)期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥，可有眼底出血、滲出，甚至視乳頭水腫。三、輔助檢查1.尿液檢查多為輕度尿異常。尿蛋白+～+++，24小時(shí)尿蛋白定量常在1～3g。尿中可有多形性的紅細(xì)胞+～++、紅細(xì)胞管型等。2.血液檢查腎功能不全的病人腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，血BUN、血肌酐升高。貧血病人出現(xiàn)貧血的血象。部分病人可有血脂升高，血漿白蛋白降低。3.B超雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。4.腎活組織檢查可確定腎炎的病理類型。四、治療原則以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)，主要治療如下：1.降壓高血壓是加速腎小球硬化，促使腎功能惡化的重要因素，因此應(yīng)積極控制高血壓。病人應(yīng)限鹽，有明顯水鈉潴留的容量依賴型高血壓首選利尿藥，如氫氯噻嗪75～100mg／d，分2～3次服。對(duì)腎素依賴型高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如貝拉普利10～20mg，每日1次；或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦6Omg，每日3次。β受體阻滯劑，如阿替洛爾12.5～50mg，每日2次，其他還可選用鈣拮抗劑，如氨氯地平5～1Omg，每日1次。2.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的入量氮質(zhì)血癥的病人應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，并輔以α-酮酸和腎衰氨基酸（含8種必需氨基酸和組胺酸）來(lái)治療，低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。3.血小板解聚藥大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg／d），或小劑量阿司匹林（75～150mg／d）有抗血小板聚集的作用，對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定降尿蛋白的作用。4.避免加重腎損害的因素避免感染、勞累、妊娠、血壓增高、應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等）。五、護(hù)理措施1.飲食護(hù)理慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，一般為0.5～0.8g／（kg·d）。向病人及家屬解釋低蛋白飲食的重要性，因攝入高蛋白飲食可使腎功能進(jìn)一步惡化。宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如牛奶、雞蛋、魚(yú)類等。使之保證身體所需營(yíng)養(yǎng)，且可減少蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，起到保護(hù)腎功能的作用。血壓高者限制鈉鹽攝入，水腫時(shí)限制水?dāng)z入。2.用藥護(hù)理讓長(zhǎng)期服用降壓藥者充分認(rèn)識(shí)降壓治療對(duì)保護(hù)腎功能的作用，囑其勿擅自改變藥物劑量或停藥，以確保滿意的療效。觀察明顯高血壓病人使用利尿劑的效果及副作用。慢性腎炎伴腎病綜合征者常用激素或免疫抑制劑，應(yīng)觀察藥物可能出現(xiàn)的副作用。腎功能不全的病人在使用ACEI時(shí)要注意監(jiān)測(cè)有無(wú)高血鉀出現(xiàn)。用血小板解聚藥時(shí)觀察有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間等。3.控制及預(yù)防感染（1）遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用1～2周。（2）指導(dǎo)病人避免發(fā)生感染措施：避免與上呼吸道感染者接觸；保持口腔及皮膚的清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生；注意保暖、預(yù)防感冒，若有喉痛、鼻塞等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。例題：慢性腎小球腎炎的主要致病因素是A.鏈球菌直接感染B.病毒直接感染C.免疫介導(dǎo)炎癥D.感染后毒素作用E.代謝產(chǎn)物潴留[答疑編號(hào)500697050101]『正確答案』C慢性腎炎的飲食應(yīng)選擇A.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食B.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈣飲食C.高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉飲食D.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖飲食E.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高磷飲食[答疑編號(hào)500697050102]『正確答案』A第三節(jié)原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因和發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施腎病綜合征是由多種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g／d）；②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g／L）；③水腫；④高脂血癥。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。一、病因及發(fā)病機(jī)制可由多種不同病理類型的腎小球疾病引起，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎小球本身的病變。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過(guò)敏性紫癜、淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤、先天遺傳性疾病如Alport綜合征等。二、臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征有前驅(qū)感染者起病較急，部分可隱匿起病，典型臨床表現(xiàn)如下：（一）大量蛋白尿和低蛋白血癥當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜的屏障作用受損時(shí)，濾過(guò)膜對(duì)血漿蛋白（以白蛋白為主）的通透性增高，當(dāng)原尿中蛋白含量超過(guò)腎小管的重吸收能力時(shí)，導(dǎo)致大量蛋白尿，這是低蛋白血癥的主要原因。（二）水腫往往是腎病綜合征病人最明顯的體征。低蛋白血癥、漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是病人出現(xiàn)水腫的主要原因。（三）高脂血癥血中膽固醇、甘油三酯含量升高，低及極低密度脂蛋白的濃度也增高，常與低白蛋白血癥并存。與低白蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白代償性增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)。（四）并發(fā)癥1.感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。病人可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的感染，常見(jiàn)的如呼吸道、泌尿道、皮膚及腹腔（原發(fā)性腹膜炎）感染等。感染是腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。2.血栓、栓塞多數(shù)見(jiàn)于腎靜脈、下肢靜脈、較少見(jiàn)其他靜脈及動(dòng)脈。以腎靜脈血栓最為多見(jiàn)。3.急性腎衰竭低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，水分從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，引起有效循環(huán)血容量的減少，腎血流量不足，易致腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療可恢復(fù)；少數(shù)病人可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭，多見(jiàn)于50歲以上的病人，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，擴(kuò)容、利尿無(wú)效，其機(jī)制可能與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管及大量蛋白管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)高壓，腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少有關(guān)。4.其他長(zhǎng)期大量蛋白尿、低蛋白血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，引起肌肉萎縮，兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙：長(zhǎng)期高脂血癥易引起動(dòng)脈硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥。三、輔助檢查1.尿液檢查尿蛋白定性一般為+++～++++，24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3.5g。尿中可有紅細(xì)胞、管型等。2.血液檢查血漿白蛋白低于30g／L，血中膽固醇、低及極低密度脂蛋白增高。血IgG可降低。3.腎功能檢查腎衰竭使血尿素氮、血肌酐升高。4.B超雙腎可正?；蚩s小等改變。5.腎活組織病理檢查可確定腎小球的病理類型，對(duì)指導(dǎo)治療及明確預(yù)后具有重要意義。四、治療原則（一）一般治療1.休息嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)需臥床休息。2.飲食蛋白攝入量應(yīng)為正常入量（每日每千克體重0.1g）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于125.5～146.4kJ（30～35kcal）。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物（如動(dòng)物油脂），多吃不飽和脂肪酸（植物油及魚(yú)油）。水腫時(shí)應(yīng)低鹽（食鹽＜3g／d）（二）對(duì)癥治療1.利尿消腫不宜過(guò)快、過(guò)猛，以免造成有效血容量不足、加重血液黏稠，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑做基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿的效果，同時(shí)可減少鉀代謝的紊亂。此外，靜脈輸注血漿或血漿白蛋白，可提高膠體滲透壓，再加用袢利尿劑亦可起到良好的利尿作用。2.減少尿蛋白可有效延緩腎功能的惡化。應(yīng)用ACEI抑制劑和其他降壓藥，可通過(guò)有效地控制高血壓，而達(dá)到不同程度的減少蛋白的作用。前者如貝拉普利（benazepril）10～20mg，每日1次；或卡托普利6.25～25mg，每日3次。（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療1.糖皮質(zhì)激素該藥可能使通過(guò)抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而起利尿、消除尿蛋白的作用。應(yīng)用激素時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）起始足量：（2）緩慢減、撤藥；（3）長(zhǎng)期維持。最后以最小有效劑量（10mg／d）作為維持量，再服半年至1年或更久。腎病綜合征病人對(duì)激素治療的反應(yīng)可分為三種類型：“激素敏感型”（治療8～12周內(nèi)腎病綜合征緩解），“激素依賴型”（激素減藥量到一定程度即復(fù)發(fā)），“激素抵抗型”（對(duì)激素治療無(wú)效）。2.細(xì)胞毒藥物常用于“激素依賴型”和“激素抵抗型”腎病綜合征，它配合激素治療有可能提高緩解率。若無(wú)激素禁忌，一般不首選或單獨(dú)使用。目前國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物為環(huán)磷酰胺（CTX），用量為2mg／（kg·d），分1～2次口服，或隔日靜注200mg，總量達(dá)到6～8g后停藥。3.環(huán)孢素激素及細(xì)胞毒藥物都無(wú)效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素用量為5mg／（kg·d），分2次口服，2～3月后減量，總療程約6月。但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，限制了其廣泛應(yīng)用。（四）并發(fā)癥防治1.感染用激素治療時(shí)，不必預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。一旦出現(xiàn)感染，及時(shí)選用敏感，強(qiáng)效及元腎毒性的抗生素，盡快去除明確的感染灶。2.血栓及栓塞當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以血小板解聚藥如雙嘧達(dá)莫或阿司匹林。一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時(shí)，及早（6小時(shí)內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)可望有效）予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合使用抗凝藥?？鼓叭芩ㄖ委煏r(shí)均應(yīng)避免藥物過(guò)量致出血。3.急性腎衰竭利尿無(wú)效且達(dá)到透析指針時(shí)進(jìn)行血液透析等；（五）中醫(yī)中藥治療如雷公藤等。五、護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)全身嚴(yán)重水腫，合并胸腔積液、腹水，有嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半坐臥位（臥床可增加腎血流量，使尿量增加）。適度活動(dòng)肢體防止血栓形成。病情緩解后逐漸增加活動(dòng)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓病人限制活動(dòng)量，老年病人改變體位時(shí)不可過(guò)快以防直立性低血壓。2.飲食護(hù)理合理飲食能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況并減輕腎臟負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)的攝入是關(guān)鍵。長(zhǎng)期高蛋白飲食加重腎小球高灌壓、高壓力、高濾過(guò)，從而加重蛋白尿、加速腎臟病變的進(jìn)展，現(xiàn)已不主張應(yīng)用腎病綜合征病人食物中各種營(yíng)養(yǎng)成分的構(gòu)成一般為：①蛋白質(zhì)：提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）攝入，1.0g／（kg·d）；有氮質(zhì)血癥的水腫病人，應(yīng)同時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入。②低蛋白飲食者需注意提供足夠熱量，不少于125.5～146.4kJ（30～35kcal）／（kg·d）以免導(dǎo)致負(fù)氮平衡。③有明顯水腫、高血壓或少尿者，嚴(yán)格限制水鈉攝入，勿食腌制等含鹽高的食物。④為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物如動(dòng)物油脂，而多食富含多不飽和脂肪酸的食物如植物油及魚(yú)油，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥等。⑤注意補(bǔ)充各種維生素及微量元素（如鐵、鈣）。3.皮膚的護(hù)理4.積極預(yù)防和治療感染（1）指導(dǎo)病人預(yù)防感染：告知病人及其家屬預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)或協(xié)助病人全身皮膚、口腔黏膜的清潔。保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓等導(dǎo)致的損傷。（2）保持病區(qū)環(huán)境清潔、舒適，定期作好病室的空氣消毒。（3）盡量減少病區(qū)探訪人次，限制上呼吸道感染者來(lái)訪。（4）觀察感染征象：監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)體溫升高。5.健康教育（1）應(yīng)注意休息，避免受涼、感冒，避免勞累和劇烈體育運(yùn)動(dòng)。（2）注意增加抵抗力、預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染及早治療。（3）遵醫(yī)囑用藥，勿行減量或停用激素，了解激素及細(xì)胞毒藥物的常見(jiàn)副作用。（4）定期門診隨訪，密切監(jiān)測(cè)腎功能的變化。例題男，40歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)浮腫，血壓21／12kPa（158／90mmHg），尿蛋白（++++），24小時(shí)尿蛋白定量>3.5g，血清白蛋白<30g／L，以原發(fā)性腎病綜合征收住院原發(fā)性腎病綜合征病人水腫的主要原因是A.蛋白質(zhì)合成障礙B.低白蛋白血癥C.高脂血癥D.循環(huán)血容量不足E.腎小管重吸收蛋白障礙[答疑編號(hào)500697050103]『正確答案』B對(duì)該病人的飲食指導(dǎo)，不恰當(dāng)?shù)氖茿.正常人量的優(yōu)質(zhì)蛋白B.少吃動(dòng)物油，多吃植物油和魚(yú)油C.充足維生素和微量元素D.每日總熱量＜126～147kJ（30～35kcal）／kgE.每日鈉鹽攝入＜3g[答疑編號(hào)500697050104]『正確答案』D第四節(jié)腎盂腎炎病人的護(hù)理腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類型，是由細(xì)菌（極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲(chóng)等）直接引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。本病好發(fā)于女性，女：男約為10：1，其中尤以已婚育齡女性、女幼嬰和老年婦女患病率更高。臨床上將本病分為急性或慢性兩期。一、病因及發(fā)病機(jī)制本病為細(xì)菌直接引起的感染性腎臟病變，近年也有認(rèn)為細(xì)菌抗原激起的免疫反應(yīng)可能參與慢性腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。致病菌以腸道細(xì)菌為最多，大腸桿菌約占60%～80%，其次依次是副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等，偶見(jiàn)厭氧菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)感染。發(fā)生與以下幾方面的因素有關(guān)。1.感染途徑（1）上行感染最常見(jiàn)。（2）血行感染：較少見(jiàn)。細(xì)菌由體內(nèi)慢性感染病灶（如慢性扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒、皮膚感染等）侵入血流，到達(dá)腎引起腎盂腎炎，稱為血行感染。（3）淋巴管感染：更少見(jiàn)。（4）直接感染：外傷或腎周器官發(fā)生感染時(shí)，該處細(xì)菌偶可直接侵入引起感染。2.易感因素正常情況下，尿道口周圍有細(xì)菌寄居或侵入腎臟，但并不引起。腎盂腎炎。這與機(jī)體的自衛(wèi)能力有關(guān)，主要表現(xiàn)為：①經(jīng)常性的排尿可將細(xì)菌沖去體外。②尿路黏膜分泌有機(jī)酸、IgG、IgA，吞噬細(xì)胞的作用，男性排泄前列腺液于后尿道，均有殺菌作用。③尿液pH低，含有高濃度尿酸及有機(jī)酸。尿液呈低張或高張，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。④尿路上皮細(xì)胞可分泌粘蛋白，涂布于尿路黏膜表面構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的保護(hù)層。臨床上，導(dǎo)致人體自衛(wèi)功能不良而易發(fā)生腎盂腎炎的因素主要有：（1）尿流不暢和尿路梗阻，是最主要的易感因素。此外，腎小管和集合管內(nèi)有結(jié)晶（如高尿酸血癥）等沉積時(shí)，細(xì)菌容易在腎內(nèi)停留、生長(zhǎng)、繁殖而感染。（2）尿路畸形或功能缺陷。（3）機(jī)體免疫功能低下。（4）其他：尿道口或尿道口周圍的炎癥病變，如尿道旁腺炎、陰道炎、前列腺炎、會(huì)陰部皮膚感染等，細(xì)菌沿尿路上行引起腎盂腎炎。導(dǎo)尿、尿路器械檢查也易促發(fā)尿路感染。3.發(fā)病機(jī)制：細(xì)菌侵入腎臟后，血液循環(huán)與腎臟感染局部均可產(chǎn)生抗體，與細(xì)菌結(jié)合，引起免疫反應(yīng)。另外，細(xì)菌毒力在發(fā)病機(jī)制中起重要作用，某些大腸埃希菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞有特殊親和力，可黏附在尿路上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體上引起感染。二、臨床表現(xiàn)（一）急性腎盂腎炎1.全身表現(xiàn)起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱（體溫可達(dá)40℃以上）、全身不適、疲乏無(wú)力、食欲減退、惡心嘔吐，甚至腹痛或腹瀉、血白細(xì)胞數(shù)升高等。血培養(yǎng)可能陽(yáng)性。如高熱持續(xù)不退，提示并發(fā)尿路梗阻、腎周膿腫或敗血癥等。2.腎臟和尿路局部表現(xiàn)可有或無(wú)尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛：腹部上、中輸尿管點(diǎn)和恥骨上膀胱區(qū)有壓痛。3.尿液變化外觀渾濁，可見(jiàn)膿尿或血尿。臨床上輕癥病人全身癥狀可不明顯，僅有尿路局部改變和尿液變化。上行感染發(fā)病者多有明顯尿路局部癥狀，而血行感染致病時(shí)全身表現(xiàn)較突出。4.并發(fā)癥（1）腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥、急性腎衰竭等。臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛、血尿，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。（2）腎周圍膿腫：常由嚴(yán)重的腎盂腎炎直接擴(kuò)散而來(lái)，多有尿路梗阻等易感因素。病人原有臨床表現(xiàn)加重，出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。宜使用強(qiáng)抗感染治療，必要時(shí)做膿腫切開(kāi)引流。（二）慢性腎盂腎炎腎盂腎炎病程超過(guò)半年，同時(shí)伴有以下情況之一者.可診斷為慢性腎盂腎炎；①在靜脈腎盂造影片上可見(jiàn)腎盂腎盞變形、狹窄；②腎外形凹凸不平（有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕），且兩腎大小不等；③腎功能有持續(xù)性損害。慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)多不典型，常復(fù)雜多樣，一重者急性發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)為典型的急性腎盂腎炎，可有明顯全身感染癥狀，輕者則可無(wú)明顯全身表現(xiàn)，僅有腎、尿路癥狀及尿液改變，也有的無(wú)自覺(jué)癥狀、僅有尿檢異常。常見(jiàn)下列5型：1.復(fù)發(fā)型常多次急性發(fā)作，發(fā)病時(shí)可有全身感染癥狀、尿路局部表現(xiàn)及尿液變化等，類似急性腎盂腎炎。2.低熱型以長(zhǎng)期低熱為主要表現(xiàn)，可伴乏力、腰酸、食欲不振、體重減輕等。3.血尿型以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，鏡下或肉眼血尿，發(fā)病時(shí)伴腰痛、腰酸和尿路刺激癥狀。4.隱匿型無(wú)任何全身或局部癥狀，僅有尿液變化，尿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，又稱無(wú)癥狀性菌尿。5.高血壓型在病程中出現(xiàn)高血壓，偶可發(fā)展為急進(jìn)型高血壓，可伴貧血，但無(wú)明顯蛋白尿和水腫等。三、輔助檢查1.尿常規(guī)和細(xì)胞計(jì)數(shù)鏡檢尿白細(xì)胞明顯增多，見(jiàn)白細(xì)胞管型。紅細(xì)胞增多，可有肉眼血尿。尿蛋白常為陰性或微量，一般＜2.Og／d。2.血常規(guī)急性腎盂腎炎血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，并有中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。慢性期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。3.尿細(xì)菌學(xué)檢查臨床意義為尿含菌量≥105／ml，即為有意義的細(xì)菌尿。104～105/ml為可疑陽(yáng)性，＜104/ml則可能是污染。膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)也提示菌尿。4.尿沉渣鏡檢細(xì)菌清潔中段尿的未染色的沉渣用高倍鏡找細(xì)菌，如平均每視野≥20個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。5.影像學(xué)檢查急性期不宜行X線靜脈腎盂造影檢查（IVP）?？勺鯞超檢查確定有無(wú)結(jié)石、梗阻等。X線檢查的目的是：①對(duì)反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎或雖無(wú)復(fù)發(fā)的男性腎盂腎炎患者，了解有無(wú)尿流不暢、尿路梗阻、畸形等易感因素；②對(duì)反復(fù)發(fā)作或病程超過(guò)半年者做尿路X線平片或IVP，可明確有否腎盂腎盞變形、縮窄、兩腎大小不等、表面凹凸不平等慢性腎盂腎炎變化；③對(duì)幼童反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎可做排尿期膀胱輸尿管造影，以明確有無(wú)膀胱輸尿管反流。此外，腎X線檢查也有益于本病與慢性腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等的鑒別。診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而應(yīng)依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是尿細(xì)菌學(xué)檢查，如有真性細(xì)菌尿均應(yīng)診斷此病。典型急性腎盂腎炎病例根據(jù)全身癥狀、尿路局部表現(xiàn)、尿液檢查，診斷不困難。腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈，病程達(dá)半年以上，結(jié)合有關(guān)檢查如腎盂、腎盞變形、縮窄等改變可考慮慢性腎盂腎炎。6.腎功能檢查尿滲透濃度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。7.尿抗體包裹細(xì)菌檢查在熒光鏡下觀察用熒光素標(biāo)記的抗人體蛋白抗體處理的尿細(xì)菌，若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎。四、治療原則（一）急性腎盂腎炎1.一般治療癥狀明顯時(shí)需臥床休息，多飲水以增加尿量，并促使細(xì)菌和炎性分泌物從尿中排出體外。給予易消化又富含維生素飲食。高熱而胃腸道癥狀明顯者，需從靜脈補(bǔ)液及維生素等。2.抗菌藥物治療（1）輕型急性腎盂腎炎：經(jīng)單劑或3日療法治療失敗的尿路感染或輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，應(yīng)口服有效抗菌藥物14天，一般用藥72小時(shí)顯效，如無(wú)效，則應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更改藥物。（2）較嚴(yán)重急性腎盂腎炎：發(fā)熱體溫＞38.5℃，血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀明顯者，靜脈輸注抗菌藥物。無(wú)藥敏結(jié)果前，暫用環(huán)丙沙星0.25g，每12小時(shí)1次，或氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次，或慶大霉素1mg／kg，每8小時(shí)1次，必要時(shí)改用頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次。獲得藥敏報(bào)告后，酌情使用腎毒性小而便宜的抗菌藥。靜脈用藥至退熱72小時(shí)后，改用口服有效抗菌藥，完成2周療程。（3）重型急性腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重感染中毒癥狀，甚至低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性敗血癥者，多是復(fù)雜性腎盂腎炎，無(wú)藥敏結(jié)果前，可選用下述抗菌藥聯(lián)合治療：①半合成的廣譜青霉素（如哌拉西林3g，每6小時(shí)靜滴1次）：毒性低，價(jià)格較第3代頭孢菌素便宜；②氨基糖苷類抗生素（如妥布霉素或慶大霉素1mg／kg，每8小時(shí)靜滴1次）；③第3代頭孢菌素類（如頭孢曲松鈉1g，每12小時(shí)靜滴1次，或頭孢哌酮鈉2g，每8小時(shí)靜滴1次）。通常使用一種②加上一種①或③聯(lián)用起協(xié)同作用。退熱72小時(shí)后，改用口服有效抗菌藥，完成2周療程。腎盂腎炎病人在病情允許時(shí)，應(yīng)盡快做影像學(xué)檢查。以確定有無(wú)尿路梗阻（尤其是結(jié)石），如尿液引流不暢未能糾正，炎癥很難徹底治好。（4）堿化尿液：口服碳酸氫鈉片，每次1g，每日3次，增強(qiáng)上述抗生素的療效，減輕尿路刺激癥狀。（二）慢性腎盂腎炎1.一般治療尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的易感因素，尤其是解除尿流不暢、尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形，提高機(jī)體免疫力等。多飲水、勤排尿，增加營(yíng)養(yǎng)。2.抗菌藥物治療藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較困難?？咕委熢瓌t為：①常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療；②療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，選用敏感藥物；⑧抗菌治療同時(shí)，尋找并去除易感因素；④急性發(fā)作期用藥同急性腎盂腎炎。五、護(hù)理措施1.飲食護(hù)理輕癥者進(jìn)清淡、富營(yíng)養(yǎng)飲食。發(fā)熱、全身癥狀明顯者，應(yīng)予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，消化道癥狀嚴(yán)重者可靜脈補(bǔ)液，同時(shí)注意口腔護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑用止嘔劑。2.保證休息和睡眠急性期注意臥床休息，給病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，盡量集中完成各項(xiàng)治療、操作，避免過(guò)多干擾病人。加強(qiáng)生活護(hù)理，及時(shí)更換汗?jié)褚卤弧?.密切觀察病情監(jiān)測(cè)體溫變化并作好記錄，高熱者可用冷敷，溫水、酒精擦浴等，注意觀察和記錄降溫效果。如高熱持續(xù)不退或體溫更加升高且腰痛加劇應(yīng)考慮是否腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。4.疼痛的護(hù)理腎區(qū)疼痛為腎臟炎癥所致。減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐立，因?yàn)檎玖r(shí)腎臟受到牽拉，會(huì)加重疼痛。5.遵醫(yī)囑使用抗菌藥物向病人解釋有關(guān)藥物的作用、用法、療程、注意事項(xiàng)等?？诜前奉愃幬镆囡嬎屯妓釟溻c等堿化藥，增強(qiáng)療效、減少磺胺結(jié)晶所致結(jié)石等。6.尿細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理向病人解釋檢查的意義和方法尿細(xì)菌定量培養(yǎng)注意：①在使用抗菌藥之前或停用抗菌藥5天后留取標(biāo)本；②留取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，充分清潔外陰、（男性包皮），消毒尿道；③留取清晨第一次的中段尿（尿液在膀胱6～8小時(shí)），在1小時(shí)內(nèi)送做細(xì)菌培養(yǎng)，或冷藏保存；④尿標(biāo)本中勿混入消毒藥液，病人的分泌物（如女性白帶）等。7.健康教育腎盂腎炎的誘因主要有勞累、感冒、會(huì)陰部不清潔及性生活等，教育病人避免尿路感染反復(fù)發(fā)作，注意個(gè)人衛(wèi)生，每天清洗會(huì)陰部，局部有炎癥時(shí)要及時(shí)診治。避免過(guò)度勞累，多飲水、少憋尿是簡(jiǎn)便而有效的預(yù)防措施。如果與性生活有關(guān)，可在性生活后排尿，并口服抗生素藥物。定期門診隨訪。急性腎盂腎炎預(yù)后較好，部分病人會(huì)反復(fù)發(fā)作，但不一定轉(zhuǎn)為慢性，慢性腎盂腎炎長(zhǎng)期發(fā)作會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭。例題女性，28歲。近日來(lái)發(fā)熱，腰痛伴尿急、尿頻、尿痛，查尿WBC25／HP。1.你考慮可能是（）。A.急性腎炎B.慢性腎炎C.泌尿系感染D.急進(jìn)性腎炎E.腎病綜合征[答疑編號(hào)500697050201]『正確答案』C2.其最多見(jiàn)的致病菌是（）。A.大腸桿菌B.副大腸桿菌C.變形桿菌D.葡萄球菌E.糞鏈球菌[答疑編號(hào)500697050202]『正確答案』A3.給病人做尿常規(guī)檢查，其結(jié)果最可能是（）。A.蛋白尿B.血尿C.低比重尿D.膿尿E.管型尿[答疑編號(hào)500697050203]『正確答案』D4.中段尿培養(yǎng)有臨床意義的是細(xì)菌數(shù)大于（）。A.103/mlB.104/mlC.105/mlD.106/mlE.107/ml[答疑編號(hào)500697050204]『正確答案』C5.多飲水的用途是（）。A.降低體溫B.緩解尿頻C.營(yíng)養(yǎng)需要D.沖洗尿路E.治療腰痛[答疑編號(hào)500697050205]『正確答案』D第五節(jié)慢性腎衰竭病人的護(hù)理慢性腎衰竭（簡(jiǎn)稱慢性腎衰）是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因病因可分為：（1）原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等，慢性腎小球腎炎為最常見(jiàn)病因。（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。（3）慢性尿路梗阻：如結(jié)石。（4）先天性疾?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見(jiàn)。2.發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制未完全清楚，目前主要有以下學(xué)說(shuō)：（1）慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制：腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致部分腎單位破壞，殘余“健存”腎單位代謝廢物排泄負(fù)荷增加，代償性發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”（腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)）而引起：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而硬化；②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，致微血栓形成，損害腎小球而促進(jìn)硬化；③腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管實(shí)質(zhì)。隨著上述過(guò)程不斷進(jìn)行，惡性循環(huán)，腎功能不斷進(jìn)一步惡化，便會(huì)出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。（2）矯枉失衡學(xué)說(shuō)：當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，就有一系列病態(tài)現(xiàn)象，為了糾正病態(tài)現(xiàn)象，機(jī)體要作出相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整過(guò)程中，又產(chǎn)生機(jī)體各系統(tǒng)之間新的不平衡，使機(jī)體再次受到新的損害。（二）臨床表現(xiàn)腎衰早期除血肌酐升高外無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病癥狀。病情發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，各個(gè)臟器系統(tǒng)功能失調(diào)，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而出現(xiàn)尿毒癥的各種臨床表現(xiàn)。1.代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀（1）心血管系統(tǒng)：心血管疾病是腎衰最常見(jiàn)的死因。1）高血壓：尿毒癥時(shí)約80%以上病人有高血壓。2）心力衰竭：可表現(xiàn)為急性左心衰、慢性全心衰，是常見(jiàn)死亡原因之一。3）心包炎：可為干性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽(tīng)到心包摩擦音，少數(shù)病人可為心包積液，多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。嚴(yán)重者有心包填塞征。4）動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三酯血癥及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。（2）消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，此外病人有口氣尿臭味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。（3）血液系統(tǒng)1）貧血：尿毒癥病人常有貧血的癥狀，為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要原因是：①腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素（EPO）減少；②破壞增加，如鐵攝入不足；③失血；④紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；⑤體內(nèi)葉酸、蛋白質(zhì)缺乏；⑥血中有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)。2）出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時(shí)血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。3）白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。部分病人白細(xì)胞減少。（4）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。（5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、判斷失誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加。尿毒癥時(shí)有精神失常、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變，以下肢受累最多見(jiàn)，病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無(wú)力、感覺(jué)障礙等，可能與毒素潴留有關(guān)。（6）皮膚表現(xiàn)：常見(jiàn)皮膚瘙癢。面色較深而萎黃，輕度水腫，呈“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。（7）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：又稱腎性骨病?？沙霈F(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥，骨病有癥狀者少見(jiàn)。腎性骨病可致骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折等。（8）內(nèi)分泌失調(diào)：血漿活性維生素D3、紅細(xì)胞生成激素（EPO）降低。常有性功能障礙，女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。男性性欲缺乏或陽(yáng)痿；小兒性成熟延遲。（9）繼發(fā)感染：以肺部和尿路感染常見(jiàn)，與機(jī)體免疫力低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)，不易控制，多為主要死亡原因之一。（10）代謝紊亂：尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，且加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，故表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過(guò)低、高尿酸血癥等。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）脫水或水腫：因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期病人尿量可少于400ml／d。另一方面腎臟排水能力差，當(dāng)水、鈉的攝入量增加而不能相應(yīng)的排泄，則引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見(jiàn)的特點(diǎn)。（2）高血鉀及低血鉀：腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見(jiàn)。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現(xiàn)低血鉀。終末期病人常發(fā)生高血鉀，主要因進(jìn)食水果、肉類多，尿量少及使用保鉀利尿藥造成。（3）酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。（4）低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時(shí)，尿磷排