二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作制度匯編

二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作制度匯編醫(yī)務(wù)科工作制度醫(yī)務(wù)科是在院長、主管副院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)行施科學(xué)的組織與管理的機(jī)構(gòu)。具體職責(zé)如下：（一）在醫(yī)務(wù)科科長的主持下，堅持以醫(yī)療工作為中心，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療、教學(xué)和科研任務(wù)的完成。（二）根據(jù)全院的年度工作安排，每年初做好全院醫(yī)療工作計劃和重點工作的部署，同時制定實施方案，經(jīng)院長、副院長審批后執(zhí)行。經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。（三）深入各科室，檢查和分析醫(yī)療工作質(zhì)量、新業(yè)務(wù)開展進(jìn)程，參加指導(dǎo)業(yè)務(wù)活動，組織重大手術(shù)、急診、危重、疑難傷病員的會診和搶救，組織全院性的病例討論，組織科室間的協(xié)作工作。（四）組織好各種搶險、救災(zāi)醫(yī)療隊，及時完成上級政府部門下達(dá)的應(yīng)急醫(yī)療工作。（五）督促各級醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)。檢查和指導(dǎo)各科室完成各自制定的醫(yī)療工作計劃。（六）及時調(diào)查了解各類醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生情況，組織討論，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，及時報告上級領(lǐng)導(dǎo)。（七）負(fù)責(zé)組織、檢查、安排相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核，以及新入職醫(yī)師和進(jìn)修、實習(xí)人員的學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)，建立醫(yī)師技術(shù)檔案。（八）熟悉全院醫(yī)務(wù)人員特別是技術(shù)骨干的業(yè)務(wù)技術(shù)狀況，熟悉醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的專業(yè)發(fā)展水平和現(xiàn)狀，對制定醫(yī)院短期和長期發(fā)展規(guī)劃等提出意見。門診部工作制度一、醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)門診醫(yī)療行政管理；各臨床、醫(yī)技科室主任或副主任負(fù)責(zé)本專業(yè)門診的管理。二、在我院注冊的主治及以上職稱的醫(yī)師具備出診資格，各專業(yè)科室應(yīng)根據(jù)門診量的大小安排好門診工作人員，準(zhǔn)時到崗開診。三、門診部每月對門診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行反饋。包括門診病歷、門診處方、門診滿意度調(diào)查及門診投訴等方面。四、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)師對來診患者應(yīng)耐心、細(xì)致地進(jìn)行病史詢問、體格檢查，并按要求記錄門診病歷，不得以任何理由推諉患者。凡三次門診未確診患者，根據(jù)病情，應(yīng)及時申請科內(nèi)會診或申請全院會診。對傳染性疾病應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報告工作。五、醫(yī)技科室應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)按時、準(zhǔn)確的發(fā)出檢查、檢驗報告。六、門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。門診手術(shù)科室嚴(yán)格掌握門診手術(shù)的適應(yīng)癥，對病情不適宜在門診處置的患者要收治入院。對各種穿刺與門診手術(shù)等，必須由患者填寫知情同意書后，醫(yī)師親自操作。七、門急診分診護(hù)士應(yīng)做好分診工作，有計劃地安排患者就診，對高熱、危重、高齡等患者可適當(dāng)提前安排就診，但要做好其他患者的解釋工作。八、門診各科應(yīng)與病房加強(qiáng)聯(lián)系，根據(jù)病床使用情況，有計劃地安排門診患者住院。九、門診應(yīng)保持清潔整齊，創(chuàng)造良好的候診環(huán)境。十、門診醫(yī)師應(yīng)采用經(jīng)濟(jì)有效的診療措施，合理檢查，合理用藥。保護(hù)患者隱私權(quán)的管理制度與措施為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實尊重和維護(hù)病人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度如下：一、醫(yī)務(wù)人員在詢問患者隱私時，應(yīng)當(dāng)態(tài)度嚴(yán)肅，不得嘻笑、不得嘲弄。

二、患者的隱私應(yīng)當(dāng)在病歷中詳細(xì)記載，醫(yī)務(wù)人員只能為診療需要交流。為診療或?qū)W術(shù)報道需要，需先征得患者或其家屬同意后方可拍攝、報道。三、不得泄漏患者的隱私。當(dāng)患者利益與社會公共利益發(fā)生沖突時，應(yīng)以社會公共利益優(yōu)先。比如被查出傳染病的病人，醫(yī)生有義務(wù)和權(quán)力按照規(guī)定上報，并告知與病人親密接觸的人。四、對患者隱私權(quán)的保護(hù)不得違反國家法律。未經(jīng)患者許可、授權(quán)，不得將其疾病及相關(guān)隱私信息傳播給他人。五、未經(jīng)患者允許，不準(zhǔn)任何無關(guān)人員參與其病案的討論或會診。應(yīng)妥善保管其病歷資料，不得讓無關(guān)人員翻閱，更不能丟失；未經(jīng)患者許可、授權(quán)，不得允許他人復(fù)印患者的病歷資料；涉及公檢法工作時例外。

六、男性醫(yī)務(wù)人員在對女性隱私部位進(jìn)行檢查時，必須有女性醫(yī)務(wù)人員在場。七、強(qiáng)化法律意識，樹立維護(hù)病人隱私的觀念，加強(qiáng)相關(guān)的衛(wèi)生行政法規(guī)的學(xué)習(xí)及宣傳，提高全體醫(yī)務(wù)人員法律素質(zhì)。八、強(qiáng)化法規(guī)意識，提高道德修養(yǎng)。加強(qiáng)職業(yè)道德教育，嚴(yán)格區(qū)分正常介入隱私和利用職務(wù)之便侵犯患者隱私的界限，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照技術(shù)操作規(guī)程辦事。九、強(qiáng)化保密意識，提高職業(yè)自律性。為患者保守秘密，不準(zhǔn)泄露患者隱私與秘密。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的隱私的義務(wù)。十、加強(qiáng)患者的維權(quán)意識，提高病人自我保護(hù)能力。為了便于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷，應(yīng)積極主動配合，講清有關(guān)個人秘密。同時，患者應(yīng)懂得自己享有的一些權(quán)利，如要求醫(yī)務(wù)人員為其保密，有權(quán)拒絕回答與診治疾病無關(guān)的詢問；當(dāng)需要患者在就診時協(xié)助醫(yī)院完成教學(xué)或科研任務(wù)，并且在此過程有可能涉及患者隱私時，必須明確告知患者，并且要經(jīng)過患者同意后方可進(jìn)行。單病種質(zhì)量管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，按照《ＸＸ市縣級公立醫(yī)院單病種目錄及指導(dǎo)價格的通知》要求，特制定單病種質(zhì)量管理制度。一、嚴(yán)格按照ＸＸ市衛(wèi)健委發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對公布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。二、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院單病種質(zhì)量控制的實施情況，并進(jìn)行效果評價和考評獎懲。三、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室單病種質(zhì)量管理實施小組具體實施，科室單病種質(zhì)量管理實施小組由科主任、護(hù)士長任組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責(zé)任人。四、單病種質(zhì)量管理實施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識，并進(jìn)行考核。五、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價，醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行評估分析，并將結(jié)果及時反饋給各單病種質(zhì)量管理實施小組，督促整改落實，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。六、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；（四）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、耗材費用。七、實施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。八、單病種質(zhì)量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析，上報單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度對實施單病種管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合實施小組上報的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實。九、單病種質(zhì)量管理實施小組定期對患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查，單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并督促落實。十、獎罰醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評體系，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。臨床路徑管理制度根據(jù)《ＸＸ省臨床路徑管理實施細(xì)則》的要求，為進(jìn)一步推進(jìn)我院臨床路徑管理工作，制訂《ＸＸ縣醫(yī)院臨床路徑管理制度》。一、組織領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步完善調(diào)整臨床路徑單病種管理委員會—臨床路徑指導(dǎo)小組—臨床路徑實施小組三級管理體系，制定各級管理小組職責(zé)。臨床路徑單病種管理委員會主任委員：ＸＸ書記ＸＸ院長副主任委員：ＸＸ執(zhí)行院長ＸＸ副院長ＸＸ副院長委員：ＸＸ醫(yī)務(wù)科科長ＸＸ護(hù)理部主任ＸＸ質(zhì)控辦主任ＸＸ信息科科長ＸＸ財務(wù)科科長ＸＸ骨科副主任ＸＸ藥劑科主任下設(shè)臨床路徑管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。專項負(fù)責(zé)人：ＸＸ臨床路徑管理委員會主要職責(zé)如下：1、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的實施方案；2、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計劃和總結(jié)；3、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的各項相關(guān)制度；4、審議指導(dǎo)評價小組提交的有關(guān)意見建議；5、協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中遇到的問題；6、審定本機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理專業(yè)和納入臨床路徑管理的病種；7、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測指標(biāo)、考核指標(biāo)；8、制定臨床路徑管理獎懲措施 ，推動臨床路徑有效開展。9、其他需要管理委員會承擔(dān)的職責(zé)。臨床路徑指導(dǎo)評價小組組長：ＸＸ副院長成員：ＸＸ醫(yī)務(wù)科科長ＸＸ護(hù)理部主任ＸＸ質(zhì)控辦主任ＸＸ信息科科長ＸＸ藥劑科主任下設(shè)日常管理部門，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。專項負(fù)責(zé)人：ＸＸ臨床路徑指導(dǎo)評價小組主要履行以下職責(zé)：1、落實管理委員會的各項決議；2、向管理委員會提交臨床路徑管理有關(guān)意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計劃草案，評價結(jié)果或報告；3、對各實施小組的臨床路徑管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；4、審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學(xué)問題的，按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行；5、組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；6、組織開展臨床路徑管理評價工作，并負(fù)責(zé)評價結(jié)果運用；7、臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計與匯總等數(shù)據(jù)和檔案管理；8、其他需要指導(dǎo)評價小組承擔(dān)的職責(zé)。臨床路徑實施小組組長：臨床科室主任成員：該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)技相關(guān)科室人員臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：1、在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；2、制定科室臨床路徑實施目標(biāo)及方案，并督促落實；3、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；4、組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；5、結(jié)合國家發(fā)布的臨床路徑，在醫(yī)療、護(hù)理等部門指導(dǎo)下，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門細(xì)化、實化本科室專業(yè)病種的臨床路徑；6、向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議；7、監(jiān)測本專業(yè)臨床路徑管理的入組率、完成率和變異率，分析變異的原因及提出解決或修正的方法；8、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，開展本專業(yè)病種臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，并對臨床路徑管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；9、其他需要實施小組承擔(dān)的職責(zé)。二、選擇實施臨床路徑病種的原則：1、常見病、多發(fā)病。2、診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異較少。3、優(yōu)先選擇國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。4、優(yōu)先將ＸＸ市衛(wèi)計委下發(fā)的130個單病種納入臨床路徑管理。5、對“健康扶貧管理數(shù)據(jù)庫”里的建檔立卡農(nóng)村貧困人口和經(jīng)民政部門核實核準(zhǔn)的農(nóng)村特困供養(yǎng)人員和低保對象中，罹患食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、兒童白血病和兒童先天性心臟病、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中、艾滋病機(jī)會感染、多耐藥結(jié)核病，25種大病患者必須納入臨床路徑管理。6、科室可根據(jù)收治病種情況增加國家發(fā)布病種臨床路徑以外的病種，新增病種臨床路徑參照國家臨床路徑模板制定。7、每個科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行ＸＸ市衛(wèi)計委下發(fā)的單病種進(jìn)行臨床路徑管理。三、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考國家衛(wèi)健委發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。根據(jù)我院實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)當(dāng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。四、組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度；（三）臨床路徑使用前的培訓(xùn)；（四）臨床路徑信息化管理的維護(hù)及使用的培訓(xùn)（2019年計劃實施）。五、臨床路徑實施流程（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室臨床路徑實施小組成員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并簽署知情同意書，同時將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。六、進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及變異退出標(biāo)準(zhǔn)（一）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。（二）進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時,應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,需改變原治療方案的；2、患者個人原因無法繼續(xù)實施的；3、對入院第一診斷進(jìn)行修正的；4、因合并癥或檢査發(fā)現(xiàn)其他疾病,需轉(zhuǎn)科治療的5、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的。（三）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中,記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；2、分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分析變異原因并制定處理措施3、報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施,并與科室相關(guān)人圓變異的方法；并提出決或修正4、討論：對于較普通的變施小組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行討論找出變異的原因,提出改進(jìn)意見,解決或修正變異的方法；對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異,應(yīng)當(dāng)提請指導(dǎo)評價小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。七、臨床路徑工作的過程管理實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計實施臨床路徑管理的病案號，并上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報醫(yī)務(wù)科。指導(dǎo)評價小組根據(jù)科室上報的整改措施進(jìn)行再評價，使臨床路徑管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，手術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)，手術(shù)前住院天數(shù)，住院費用，藥品費用，醫(yī)療耗材費用，患者轉(zhuǎn)歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容包括：病情嚴(yán)重程度，主要藥物選擇，并發(fā)癥發(fā)生情況，住院天數(shù)，住院費用，藥品費用，醫(yī)療耗材費用，患者轉(zhuǎn)歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度等?？剖遗R床路徑實施小組成員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急值情況,應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評估,確定是否退出路徑,確?；颊甙踩?。質(zhì)控辦每月對實行路徑管理的病歷進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）同上年同期相比，是否縮短了住院天數(shù)。（二）同上年同期相比，是否降低了藥占比。（三）同上年同期相比，是否降低了病人住院費用。（四）同上年同期相比，是否降低了醫(yī)護(hù)工作中的差錯及事故。（五）同上年同期相比，是否提高了節(jié)余數(shù)額。（六）同上年同期相比，是否提高了病歷質(zhì)量。（七）同上年同期相比，是否提高了合理化用藥。（八）同上年同期相比，是否提高了病人的滿意度。八、臨床路徑質(zhì)量控制質(zhì)量控制的內(nèi)容：1、選擇病種能夠進(jìn)入到臨床路徑管理例數(shù)是否達(dá)到50%。2、進(jìn)入到臨床路徑管理病例的完成率是否達(dá)到≥70%。3、退出路徑的病例是否合理。是否有登記顯示和病程記錄敘述。4、醫(yī)院反饋的優(yōu)化臨床路徑意見科室是否執(zhí)行。5、科室是否將進(jìn)入路徑的疾病進(jìn)行全員專項登記。是否將每例在登記備注中分別標(biāo)注不符合路徑管理、進(jìn)入路徑管理、變異退出。6、各科室質(zhì)控組每月按照疾病路徑專用表格內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督、檢查。將缺陷內(nèi)容及退出路徑管理的病例進(jìn)行認(rèn)真討論，討論內(nèi)容記錄在科室質(zhì)控本。7、病案室質(zhì)控組每月對各科進(jìn)入臨床路徑疾病的出院病歷全部進(jìn)行質(zhì)控，負(fù)責(zé)對臨床路徑實施情況進(jìn)行檢查。8、臨床路徑指導(dǎo)評價小組，每月對臨床路徑的效果進(jìn)行評價、缺陷反饋、公示、獎懲及提出改進(jìn)意見。9臨床路徑管理辦公室對臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查及總結(jié)，調(diào)查結(jié)果將與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度為加強(qiáng)各類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。組織領(lǐng)導(dǎo)（一）醫(yī)院成立醫(yī)療技術(shù)管理委員會主任委員：ＸＸ副院長副主任委員：ＸＸ副院長委員：劉樹田工會主席劉曉鳴副院長ＸＸ醫(yī)務(wù)科科長ＸＸ護(hù)理部主任ＸＸ質(zhì)控辦主任ＸＸ信息科科長（二）職責(zé)：

1、根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實施；

2、審定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級管理目錄并及時調(diào)整；

3、對首次應(yīng)用于本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)組織論證，對本機(jī)構(gòu)已經(jīng)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)定期開展評估；

4、定期檢查本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項制度執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求；

5、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他職責(zé)。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理辦公室辦公室設(shè)置在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)全院范圍內(nèi)各項醫(yī)療技術(shù)管理及相關(guān)工作的開展和落實。辦公室主任：ＸＸ職責(zé)：1、初步審核并保存科室提交的技術(shù)相關(guān)材料。2、負(fù)責(zé)各類技術(shù)的評審、人員資質(zhì)的審核的具體落實工作。3、承接醫(yī)療技術(shù)管理委員會及科室的溝通工作。（三）成立科室醫(yī)療技術(shù)管理組組長：科室主任副組長：科室副主任成員：科室護(hù)士長，各診療小組組長。職責(zé)：1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療技術(shù)范圍及疾病目錄。2、在醫(yī)療技術(shù)管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》及《手術(shù)分級管理制度》對本科室不同職稱醫(yī)師的有創(chuàng)操作準(zhǔn)入、手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入、麻醉資質(zhì)準(zhǔn)入、高風(fēng)險技術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入及其他資質(zhì)準(zhǔn)入進(jìn)行論證、申請，結(jié)果報醫(yī)務(wù)科審批。按照《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理及預(yù)警機(jī)制實施細(xì)則》及《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險及損害處置預(yù)案》的要求，建立本專業(yè)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的預(yù)警及處置預(yù)案。3、按照《新技術(shù)新項目管理辦法》，開展相關(guān)工作。4、對本科室人員技術(shù)能力和水平進(jìn)行定期考核，考核情況作為進(jìn)一步申請醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入或停止其資質(zhì)的依據(jù)。5、定期向醫(yī)療技術(shù)管理委員會報告本科室醫(yī)療技術(shù)管理工作實施情況。二、醫(yī)療技術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療技術(shù)負(fù)面清單管理1、醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床（以下簡稱禁止類技術(shù)）：（1）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切；

（2）存在重大倫理問題；

（3）該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；

（4）未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。2、禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)）：

（1）技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；

（2）需要消耗稀缺資源的；

（3）涉及重大倫理風(fēng)險的；

（4）存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點管理的。

3、對限制類技術(shù)實施備案管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行自我評估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

（1）開展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評估材料；

（2）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會論證材料；

（3）技術(shù)負(fù)責(zé)人（限于在本機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。

4、未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴(yán)格管理。（二）醫(yī)療技術(shù)目錄制定1、非限制類醫(yī)療技術(shù)目錄由醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)、技術(shù)能力，制定?？剖颐磕甓ㄆ谶M(jìn)行更新并由醫(yī)務(wù)科審核，醫(yī)療技術(shù)管理委員會監(jiān)管。2、限制類醫(yī)療技術(shù)目錄由省衛(wèi)健委制定并公布，我院的限制類醫(yī)療技術(shù)目錄由在市衛(wèi)健委備過案的醫(yī)療技術(shù)組成。并根據(jù)不斷增加的限制類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行調(diào)整。三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）非限制類醫(yī)療技術(shù)及人員準(zhǔn)入管理1、非限制類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入主要是科室技術(shù)目錄更新和審核工作。2、人員資質(zhì)準(zhǔn)入：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)地點為ＸＸ縣醫(yī)院的醫(yī)師，可進(jìn)行相關(guān)資質(zhì)準(zhǔn)入申請工作。主要包括有創(chuàng)操作、手術(shù)資格和其他診療資質(zhì)準(zhǔn)入工作，并進(jìn)行分類管理。（1）有創(chuàng)操作準(zhǔn)入1)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需在上級醫(yī)師或具有該項操作經(jīng)驗醫(yī)師的指導(dǎo)下，成功完成5例后方可提出申請。2)有創(chuàng)操作資格申請應(yīng)先由科室醫(yī)療技術(shù)管理組審核通過，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科審批備案。3)常規(guī)情況下，未獲獨立有創(chuàng)檢查和治療資格的醫(yī)師，不得單獨從事該項檢查和治療的操作，否則后果自負(fù)。（2）手術(shù)資格準(zhǔn)入按照我院《手術(shù)分級管理制度》得要求進(jìn)行實施。（3）其他醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入包括影像檢查報告資格、影像檢查操作資格、檢驗操作資格、檢驗報告資格、口腔疾病治療操作資格等按照有創(chuàng)操作準(zhǔn)入的流程辦理。（二）限制類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理技術(shù)準(zhǔn)入（１）已開展的限制類醫(yī)療技術(shù)需向上級衛(wèi)生行政部門備案，由技術(shù)負(fù)責(zé)人填寫《ＸＸ省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案表》提交至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核通過后提交至上級衛(wèi)生行政部門。（2）擬開展的限制類醫(yī)療技術(shù)由技術(shù)負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)科提交《限制類醫(yī)療技術(shù)自我評估報告》，由醫(yī)療技術(shù)倫理委員會進(jìn)行倫理審核、醫(yī)療技術(shù)管理委員會組織相關(guān)專家參照相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照評估，評估達(dá)標(biāo)。由醫(yī)務(wù)科向上級衛(wèi)生行政部門備案公示后方可開展。。2、人員資質(zhì)準(zhǔn)入?yún)⒄崭骷夹g(shù)具體要求進(jìn)行準(zhǔn)入。滿足要求的人員填寫《高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)申請表》，經(jīng)科室醫(yī)療技術(shù)管理小組審核通過，科主任簽字提交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科初步審核，醫(yī)療技術(shù)管理委員會最終審批準(zhǔn)入，并提交上級衛(wèi)生行政部門備案。（三）新技術(shù)、新項目管理按照我院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》實施。（四）高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)管理參照《高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度》實施四、動態(tài)管理醫(yī)療技術(shù)動態(tài)管理1、非限制類醫(yī)療技術(shù)動態(tài)管理方法：通過《綜合質(zhì)量安全（不良）事件管理系統(tǒng)》，科室定期對本科室的醫(yī)療技術(shù)目錄進(jìn)行維護(hù)，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療技術(shù)管理委員會進(jìn)行督查。2、限制類醫(yī)療技術(shù)動態(tài)管理方法：科室對已開展的限制類醫(yī)療技術(shù)每年進(jìn)行自我評估，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核，醫(yī)療技術(shù)管理委員會組織專家進(jìn)行評估。（二）人員資質(zhì)的動態(tài)管理每年定期由科主任組織對所有醫(yī)生進(jìn)行資質(zhì)的再評估與再準(zhǔn)入，通過系統(tǒng)完善《醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)動態(tài)考評表》提交至醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對相應(yīng)數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行審核，醫(yī)療技術(shù)管理委員會進(jìn)行審批。對評估通過的人員進(jìn)行再授權(quán)，對評估未通過的人員需要再學(xué)習(xí)三個月后重新提交申請。2、因醫(yī)師違反操作規(guī)范造成嚴(yán)重后果或技術(shù)實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥造成安全隱患的，通過醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論后暫停該醫(yī)師相應(yīng)資質(zhì)，同時填寫《降級醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)審批表》予手術(shù)降級處理。五、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控方法及獎懲措施醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)各項工作的監(jiān)管和反饋工作，各科室建立醫(yī)療技術(shù)專業(yè)檔案及醫(yī)務(wù)人員個人技術(shù)檔案，并定期進(jìn)行更新；醫(yī)療技術(shù)管理委員會定期對科室醫(yī)療技術(shù)管理工作進(jìn)行評價，按照績效相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎懲。知情同意告知制度患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗性檢查和治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明。（一）告知范圍l、病情變化時，如病危病重的告知。2、各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書后方可實施，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書。3、麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容的告知。4、特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內(nèi)容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI、增強(qiáng)CT等。5、自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。6、貴重藥品、高值耗材的告知。(1)貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。目前我院包括骨科植入、神經(jīng)外科、血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。7、輸血及血液制品的告知。(1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請單、知情同意書中補(bǔ)填。(2)在輸血治療前應(yīng)簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術(shù)前無法估計準(zhǔn)確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術(shù)中多次輸血的內(nèi)容。當(dāng)住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應(yīng)在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內(nèi)容，并向患者或家屬履行告知。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定被授權(quán)負(fù)責(zé)人的范圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門備案。(4)輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。8、拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，必要時應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書。9、出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，同時在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10、其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同意書。特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。1、口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2、書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書。3、公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對性。（三）醫(yī)療告知對象。1、患者本人。當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。《民法通則》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人”。2、患者的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護(hù)人就是其法定代理人。(1)無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種：①不滿10周歲的未成年人；②不能辨認(rèn)自己行為的精神病人[包括癡呆癥人]。(2)限制民事行為能力人，是指那些已經(jīng)達(dá)到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認(rèn)自己行為后果的人。根據(jù)《民法通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人：①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但l6周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外；②不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人[包括癡呆癥人]。第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3、委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書》，《授權(quán)委托書》須存入病歷?；颊唠S時有權(quán)撤銷授權(quán)。授權(quán)撤銷后，應(yīng)向患者本人進(jìn)行告知，由患者本人簽署知情同意書?；颊咦陨硪庠甘跈?quán)其代理人簽字時應(yīng)簽署授權(quán)委托書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，指定多人時應(yīng)注明其中任何一人簽字視為被授權(quán)人全部同意。4、近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。5、醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。常見有以下幾種情形：(1)患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系；(2)患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字；(3)意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和服務(wù)流程一、入院制度和服務(wù)流程：（一）各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理科、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通力合作，保證符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠盡快入院治療。（二）各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學(xué)檢查。（三）對符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應(yīng)注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。（四）普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調(diào)護(hù)理單元住院、加床住院、預(yù)約住院方式，醫(yī)師提前告知患者住院的方式。（五）對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。任何科室不得拒收此類病人。（六）患者入院前需要交納預(yù)交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，后繳費。（七）醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅等幫助。（八）患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入?。蝗缥慈胱?，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任。患者住院期間不得請假離院。二、轉(zhuǎn)科服務(wù)制度和流程：（一）住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室會診。被邀科室前來會診同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。（二）主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時間。（三）主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作，規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（四）主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要說明，并著重說明轉(zhuǎn)科的原因、目的和必要。（五）轉(zhuǎn)出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性。（六）轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記錄。三、出院服務(wù)制度和流程：（一）患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療情況基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計劃。（二）制定出院計劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥等。（三）醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。（四）醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。（五）患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)。（六）病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報請科主任批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況。（七）醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)，必要時報告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科共同協(xié)助做好出院工作。（八）隨訪及復(fù)診預(yù)約制度1、隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。2、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、遠(yuǎn)程隨訪等。3、隨訪時問：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。4、隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。5、負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫《出院病人隨訪登記本》。6、出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完成?；颊邚?fù)診時由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。7、科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時反饋，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改進(jìn)。四、轉(zhuǎn)院服務(wù)制度和流程：（一）限于本院技術(shù)設(shè)備條件，不能滿足患者診治需求的，由科內(nèi)討論或由科主任批準(zhǔn)。急性傳染病、精神病需按照上級衛(wèi)生行政部門要求轉(zhuǎn)入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）如患者病情危重，途中可能出現(xiàn)病情加重或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。（三）轉(zhuǎn)院前應(yīng)完善各種病歷資料，住院患者應(yīng)當(dāng)辦理出院手續(xù)。（四）病情較重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)同時攜帶病歷摘要。手術(shù)部位標(biāo)識管理制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《圍術(shù)期管理規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位書寫“+”圖形標(biāo)示并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《手術(shù)核查制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。手術(shù)風(fēng)險評估管理制度一、醫(yī)師對需實施手術(shù)治療的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。二、醫(yī)師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像資料、實驗室檢查資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。三、醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)對患者按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，包括病情輕重緩急、營養(yǎng)狀況、心理狀況做出正確判斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床診斷、評估結(jié)果制訂出合理、有效的治療方案，并做好術(shù)前知情同意工作。四、對患者術(shù)前評估級別超過NNIS2級（2分），應(yīng)及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估。五、患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與患者及家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。六、住院患者《手術(shù)風(fēng)險評估表》應(yīng)歸入病歷中保管。七、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)風(fēng)險評估制度的第一責(zé)任人。八、醫(yī)務(wù)科對手術(shù)風(fēng)險評估制度實施情況進(jìn)行監(jiān)督與管理，通過到手術(shù)室現(xiàn)場檢查與病歷檢查等方式進(jìn)行。科室針對問題提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。醫(yī)囑管理制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)院通過HIS系統(tǒng)對各級醫(yī)師和護(hù)士建立了嚴(yán)格授權(quán)體制，嚴(yán)禁任何人將自己權(quán)限轉(zhuǎn)讓他人使用，嚴(yán)禁任何人使用他人權(quán)限。三、要求層次分明，內(nèi)容清楚。醫(yī)囑需更改或撤銷時，臨時醫(yī)囑應(yīng)注明“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫(yī)囑應(yīng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士要認(rèn)真審核。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。五、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。六、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行。七、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士交班報告上注明。八、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1、明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2、保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（三）首診負(fù)責(zé)制度實施細(xì)則1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查，作出初步診斷和處理，并做好病歷記錄。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療同時，及時邀請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會診。3、診斷為非本科疾患，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室會診，同意接收后，及時轉(zhuǎn)入其他科室診療。4、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，不得以任何理由拒絕對患者救治，延誤搶救時機(jī)。5、涉及多科室的危重患者，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，首診科室、首診醫(yī)師和相關(guān)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，協(xié)同搶救，并做好病歷記錄。6、首診醫(yī)師搶救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前原則上不得轉(zhuǎn)院。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。如因醫(yī)院床位、設(shè)備和技術(shù)條件限制需轉(zhuǎn)院治療者，應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員親自查看患者，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對于需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)告知患者或其法定代理人，要先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均做好交代和妥善安排。7、首診醫(yī)師應(yīng)對患者去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。8、首診醫(yī)師在診治患者過程中，特別是對于急危重癥患者，要及時向上級醫(yī)師匯報，必要時由醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)組織相關(guān)人員會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2、遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6、開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）三級查房制度實施細(xì)則1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對三個不同級別醫(yī)師予以明確，建立并實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別（即一級、二級、三級）醫(yī)師中，三級醫(yī)師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不限于主治醫(yī)師，一級醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。2、上級醫(yī)師查房時，應(yīng)當(dāng)有下級醫(yī)師及護(hù)理人員參加。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項檢查檢驗報告及必需的檢查檢驗器材等。必要時事前查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，以提高查房質(zhì)量。3、查房時，主管醫(yī)師簡要匯報病例、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并明確下一步診療意見。4、急危重癥患者，入院24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房；一般患者入院后，三級醫(yī)師首次查房不得超過入院72小時。5、上級醫(yī)師查房記錄可由上級醫(yī)師親自書寫，也可由下級醫(yī)師書寫后，查房醫(yī)師審核、修改后簽字。6、三級醫(yī)師查房規(guī)定。（1）查房頻次：科主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查房。三級醫(yī)師，每周至少查房2次；二級醫(yī)師，每周至少查房3次；一級醫(yī)師，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班醫(yī)師代查。對于急、危、重癥等特殊患者，適當(dāng)增加查房頻次。（2）三級醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有二級醫(yī)師、一級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例，審查新入院及急、危、重癥患者的診療計劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐；利用典型、特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議。（3）二級醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有一級醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過入院48小時；對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定；對新入院、診斷不明或治療效果不好的患者，應(yīng)進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因；對危重患者應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，提出切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行夜查房；疑難或特殊病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改下級醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；注意聽取醫(yī)護(hù)人員和患者對診療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)助科主任或上級醫(yī)師決定患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；協(xié)助護(hù)士長做好病房管理。（4）一級醫(yī)師查房規(guī)定：對危重、疑難、待診斷、新入院及手術(shù)后患者進(jìn)行重點檢查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理并及時向上級醫(yī)師匯報；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師講授診斷要點、治療原則、療效判定，分析檢查、檢驗報告結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況，主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。7、護(hù)理、藥師查房。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定護(hù)理、藥師查房計劃，查房重點突出，具有專業(yè)特點，要圍繞新技術(shù)、新項目開展，要注重總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，通過查房，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理、藥事管理水平。會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1、按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、急診會診等。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2、按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4、原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5、前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）會診制度實施細(xì)則1、凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、涉及其它學(xué)科或?qū)I(yè)的病例，須及時申請會診。2、會診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，充分了解患者病情，親自診查患者，提出需要補(bǔ)充和完善的必要檢查。（2）會診醫(yī)師須詳細(xì)、規(guī)范書寫會診記錄，提出具體診療意見和治療方案。申請科室應(yīng)詳細(xì)填寫會診申請，內(nèi)容包括患者情況、邀請會診理由及會診需要解決的問題以及申請會診醫(yī)師、邀請會診日期、時間；受邀科室會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問并書寫查看患者詢問的病史、具體查體所見、會診診斷、會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會診。（4）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。（5）嚴(yán)禁醫(yī)師不親自診查患者，電話會診。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)會診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)會診分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、全院會診和急診會診。（1）科內(nèi)會診對較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，可由主管醫(yī)師主動提出，治療組組長或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)一步會診、討論、統(tǒng)一診療意見。會診時，由主管醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。（2）科間會診=1\*GB3①門診會診：門診就診患者根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，接診醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的癥狀、體征、既往病史、初步診斷、會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并簽署全名和日期。屬本科疾病的，由會診醫(yī)師處理；不屬于本科疾病的，可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。=2\*GB3②病房會診：住院患者根據(jù)病情，需要申請其他科室會診協(xié)助治療或明確診斷。申請科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，明確會診目的及要求，提供簡要病史、癥狀、體征、必要的檢查、檢驗結(jié)果；原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。被邀請科室安排熟悉本專業(yè)理論及技術(shù)操作，有一定臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)、態(tài)度認(rèn)真的總住院或二級及以上醫(yī)師，在規(guī)定時限內(nèi)完成會診。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)師能力，授權(quán)高年資一級醫(yī)師會診資質(zhì)并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)備案，承擔(dān)會診任務(wù)（急會診除外）。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，如遇疑難或復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會診，盡快提出會診意見，并書寫會診記錄。不得敷衍了事，不得推諉扯皮延誤治療。=3\*GB3③科室會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科三級醫(yī)師或主任。如仍不能達(dá)成一致，上報管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。（3）全院會診對危、重、疑難、特殊病例或涉及多學(xué)科需院內(nèi)多個科室會診的，必須先行科室內(nèi)討論，明確會診理由和會診目的后，由科室向醫(yī)療管理部門提出申請。醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織專家并根據(jù)申請會診科室需要參與會診；申請科室負(fù)責(zé)將患者病歷摘要送達(dá)參加會診討論的專家；申請會診科室的主任或治療組組長須參加會診討論。（4）急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者，由經(jīng)治（主管）醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師同意，并在申請單上注明“急”字；申請醫(yī)師應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施對患者施救。特殊情況下，可電話邀請，并做好記錄。會診醫(yī)師應(yīng)在接到急會診請求后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難或復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會診，及時出具診療意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及患者搶救工作。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外（含遠(yuǎn)程）會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)外（含遠(yuǎn)程）會診分為邀請外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會診和本院醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會診。（1）邀請外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會診。=1\*GB3①醫(yī)師在診療過程中，本院暫時不能診斷的疑難病例或患者要求等原因，需要邀請外院專家（或遠(yuǎn)程）會診時，應(yīng)向患者或家屬說明會診目的、會診費用等情況，征得患者或家屬同意后，經(jīng)科室主任同意，報本院醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)（突發(fā)災(zāi)害性事件醫(yī)療除外）。=2\*GB3②請外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會診時，需向邀請醫(yī)院發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請專業(yè)及技術(shù)職稱、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋本院醫(yī)療管理部門公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。=3\*GB3③有下列情形之一的，不得提出（遠(yuǎn)程）會診邀請：會診邀請超出本院診療科目或者超出本院執(zhí)業(yè)范圍的；本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。=4\*GB3④邀請外院（或遠(yuǎn)程）會診時，需提前準(zhǔn)備如下資料：病歷摘要（按標(biāo)準(zhǔn)申請單打?。?，各項檢驗檢查及影像報告單（電子版或復(fù)印件），各種影像和病理資料。其中，遠(yuǎn)程會診時間確定后，醫(yī)療管理部門及時通知主管醫(yī)師，攜帶必要的檢查資料，準(zhǔn)時到達(dá)遠(yuǎn)程會診室，做好會診準(zhǔn)備。=5\*GB3⑤邀請外院（或遠(yuǎn)程）會診時，先由主管醫(yī)師匯報病例，回答專家提問，可結(jié)合臨床進(jìn)行咨詢討論。必要時請患者參與。=6\*GB3⑥主管醫(yī)師參考專家的會診意見，結(jié)合本院實際和患者病情進(jìn)展，確定選擇具體實施的診治方案。按要求記錄整理會診資料及意見并歸入病案中保存。=7\*GB3⑦科室應(yīng)按照本單位對疑難、危、重患者邀請外院（或遠(yuǎn)程）會診的要求，積極邀請外院（或遠(yuǎn)程）會診。（2）本院醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會診醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會診應(yīng)遵循《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》或遠(yuǎn)程會診有關(guān)規(guī)定。分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。2、原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。4、患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。（三）分級護(hù)理制度實施細(xì)則根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力，由醫(yī)護(hù)人員共同確定護(hù)理級別，并根據(jù)患者病情和自理能力的變化，及時動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理級別醫(yī)囑，及時作好相應(yīng)標(biāo)記，并開展不同級別和不同?？频淖o(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時與醫(yī)師溝通。1、護(hù)理級別依據(jù)患者病情和（或）自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。2、分級方法（1）患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級。（3）醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理級別。（4）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力變化，及時動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。3、分級依據(jù)及護(hù)理要求：（1）特級護(hù)理①符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：維持生命、實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。②護(hù)理要求：A、專人晝夜觀察病情，24小時內(nèi)制定護(hù)理計劃；將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置在搶救室，備好急救藥品和物品，落實護(hù)理計劃。B、全面做好護(hù)理評估，按護(hù)理常規(guī)落實護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。C、嚴(yán)密觀察患者病情變化，定時監(jiān)測生命體征，及時準(zhǔn)確記錄。D、正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實各項治療措施。E、按醫(yī)囑準(zhǔn)確測量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄出入液量。F、做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥。包括臥位合理，舒適安全，符合治療需要；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理2-3次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉,保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚壓力性損傷發(fā)生；床上溫水擦浴每2-3日1次；協(xié)助患者翻身，至少2小時一次（病情危重限制翻動者例外），仔細(xì)觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班；做好患者氣道管理，氣管切開患者按照?？谱o(hù)理常規(guī)執(zhí)行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢；按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食安全，防止誤吸、嗆咳等；做好大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會陰護(hù)理2次。G、對患者的重點治療、護(hù)理內(nèi)容實施床頭交接班。H、使用特級護(hù)理標(biāo)識。（2）一級護(hù)理①符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。②護(hù)理要求：A、患者嚴(yán)格臥床休息。B、每小時巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，定時測量生命體征。C、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施,并觀察用藥后反應(yīng)。D、按病情需要，配備急救用藥。E、根據(jù)病情制定護(hù)理計劃，做好各項護(hù)理并記錄。F、按照護(hù)理常規(guī)落實護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日2次；保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生；做好大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會陰護(hù)理2次；做好飲食管理和生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者進(jìn)食水及服藥。G、做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。H、使用一級護(hù)理標(biāo)識。（3）二級護(hù)理①符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定、仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。②護(hù)理要求：A、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。B、根據(jù)患者病情，測量生命體征。C、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。D、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。E、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。F、使用二級護(hù)理標(biāo)識。（4）三級護(hù)理①病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者,可確定為三級護(hù)理。②護(hù)理要求：A每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。B根據(jù)患者病情，測量生命體征。C根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。D提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。E、使用三級護(hù)理標(biāo)識。4、自理能力分級采用Barthel指數(shù)評定量表對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。值班人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。5、各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床旁交班。7、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。（三）值班和交接班制度實施細(xì)則1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門等實行二十四小時值班制，應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3、值班人員應(yīng)提前到崗，與前一班值班人員進(jìn)行工作交接，并專冊書寫交接班內(nèi)容，共同簽字確認(rèn)。各級值班人員值班期間應(yīng)保持通訊暢通。4、臨床科室圍繞患者開展醫(yī)療工作，根據(jù)科室臨床工作需要設(shè)一、二線值班醫(yī)師，可根據(jù)科室床位規(guī)模和收治患者情況，單獨或聯(lián)合值班；臨床科室可根據(jù)本專業(yè)工作需要，安排三級醫(yī)師擔(dān)任三線值班。臨床各科室、醫(yī)技、護(hù)理以及提供診療支持的后勤部門應(yīng)及時將本科室排班表抄報相應(yīng)主管部門備案，主管部門定期向全院公布值班和總值班情況。5、臨床值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受前一班各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病房，對四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和危重患者等重點患者，應(yīng)做好床旁交接班。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。6、臨床各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院患者情況，危重患者的病情及處理事項，手術(shù)患者情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班。下一班接班醫(yī)師未到時，上一班交班醫(yī)師不得離開崗位。（1）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，對急診入院的患者及時檢查，書寫病歷及各項醫(yī)療文書，給予必要的醫(yī)療處理。若需緊急救治，應(yīng)積極參與。值班開展的所有診療活動要按照規(guī)定及時記入病歷。（2）值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級請示報告制度，對危重患者及時請示上級醫(yī)師，必要時請相關(guān)科室會診。對不能自行解決的疑難問題必須及時報告上級醫(yī)師或科主任。（3）值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿，不得擅自離開?；颊呋蚣覍俜从巢∏闀r，應(yīng)及時予以解答或處理，必要時查看患者。護(hù)理人員請查看患者時，應(yīng)立即前往巡視，不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。一線值班醫(yī)師如因公必須離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師及值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式，并保持聯(lián)絡(luò)，完成任務(wù)后及時返回。各級值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊暢通，隨叫隨到。（4）值班醫(yī)師在交班前，要認(rèn)真完成書面交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院患者情況、急診入院患者檢查及處理，手術(shù)患者情況，死亡患者搶救和其他事項。（5）病區(qū)每日晨會集體交接班一次，病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加。一線值班醫(yī)師要匯報新收（包括轉(zhuǎn)入）患者數(shù)量及病情概要，包括簡要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷等；新收危重患者主要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸、注意事項、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡診斷等；原有危重患者的病情變化、處理經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、注意事項等；原有普通患者的特殊情況；圍手術(shù)期患者情況，含術(shù)后患者、當(dāng)天擬手術(shù)患者情況等。值班醫(yī)師要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他需要說明的事項。重點情況應(yīng)向上級醫(yī)師特別說明。二線值班醫(yī)師對一線值班醫(yī)師交班內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充或更正，簡要分析危重患者病情?？浦魅胃鶕?jù)交接班情況，予以點評和布置工作。（6）醫(yī)師要嚴(yán)格按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報科主任同意后方可換班，并向主管部門做好備案。7、藥房、檢驗、放射、超聲、心電等臨床輔助科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。8、非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，如試用期、進(jìn)修及實習(xí)期的醫(yī)務(wù)人員不允許獨立值班，不允許獨立從事臨床診療工作。疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4、參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（三）疑難病例討論制度實施細(xì)則1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，疑難病例范圍：門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術(shù)的病例；涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者；非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥；住院期間有醫(yī)療糾紛傾向以及住院超過30天的患者；其它需要討論的病例。2、疑難病例討論應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論會原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人為二級醫(yī)師。3、討論時，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)報告病例、提出討論目的及意見；上級醫(yī)師補(bǔ)充匯報病史、分析病情；參加討論人員逐級提出診療意見；主持人做病例討論總結(jié)，并根據(jù)討論情況提出下一步診療方案。討論內(nèi)容記錄在《疑難病例討論記錄本》中，主持人審核簽字。4、疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)于當(dāng)天書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論做出總結(jié)和提出下一步診療方案，經(jīng)上級醫(yī)師審簽。5、如科室討論后診斷仍不明確，需提請醫(yī)療管理部門組織全院會診或院外會診進(jìn)行討論。急危重癥患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急、危、重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急、危、重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療