乳腺癌的內(nèi)分泌治療講課

關(guān)于乳腺癌的內(nèi)分泌治療講課第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌的內(nèi)分泌治療第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容內(nèi)分泌治療前言內(nèi)分泌治療如何治療乳腺癌？芳香化酶抑制劑與三苯氧胺的比較第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌危險(xiǎn)因素-激素第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3.受體

+]+]+]4.腫瘤生長

激素刺激腫瘤生長的過程1.雄激素2.雌激素芳香化作用脂肪、肌肉、肝臟、乳腺癌細(xì)胞雄激素(1)經(jīng)過芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素雌激素(2)與乳腺(3)腫瘤細(xì)胞表面的雌激素受體發(fā)生反應(yīng)刺激腫瘤生長(4)第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

絕經(jīng)后乳腺癌與雌激素乳腺癌，尤其是老年婦女乳腺癌，大多是激素敏感性腫瘤（雌激素受體ER，孕激素受體PR為陽性）雌激素能促進(jìn)乳腺腫瘤的持續(xù)生長絕經(jīng)后婦女的卵巢不再產(chǎn)生雌激素絕經(jīng)后婦女的雌激素是通過腎上腺分泌雄激素，然后雄激素經(jīng)過芳香化過程轉(zhuǎn)化而來第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三所有這些方式都能剝奪腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)，阻斷或延緩腫瘤生長芳香化酶抑制劑阻斷雄激素芳香化過程阻斷雌激素生成三苯氧胺(諾瓦得士)阻斷雌激素與腫瘤細(xì)胞結(jié)合使腫瘤細(xì)胞缺少雌激素支持內(nèi)分泌治療的作用方式第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三4.腫瘤生長

芳香化酶抑制劑阻斷雌激素產(chǎn)生三苯氧胺阻斷雌激素和腫瘤發(fā)生作用1.雄激素2.雌激素（E）芳香化過程（通過芳香化酶）芳香化酶在脂肪、肌肉、肝臟、乳腺癌細(xì)胞內(nèi)存在3.受體+]+]+]常用的內(nèi)分泌治療藥物第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)分泌治療的受益第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)分泌治療的優(yōu)點(diǎn)療效明確，應(yīng)用方便。與化療相比毒副反應(yīng)顯著減輕，生活質(zhì)量提高。無需住院，花費(fèi)相對便宜。容易耐受，可以長期用藥，保持良好的療效。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)分泌治療的適用人群激素受體陽性的乳腺癌患者ER（＋）PR（＋）ER（＋）PR（－）ER（－）PR（＋）第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三芳香化酶抑制劑與三苯氧胺的比較第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療患者是否絕經(jīng)？是用雌激素受體拮抗劑，還是用芳香化酶抑制劑？用哪種芳香化酶抑制劑？

上述問題常使臨床醫(yī)師感到困惑！第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)卵巢切除后。年齡≥60歲。年齡＜60歲，停經(jīng)≥12月，沒接受化療、TAM、托瑞米芬或抑制卵巢功能治療，F(xiàn)SH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)。年齡＜60歲，正在服TAM或托瑞米芬,FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三正在接受LH-RH類似物治療的患者無法判定是否為絕經(jīng)。正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷依據(jù)。芳香化酶抑制劑對卵巢有功能的患者沒有治療作用，因此不能用于因治療誘發(fā)閉經(jīng)，無法準(zhǔn)確評估卵巢功能的患者。第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療方案

（用于ER和/或PR陽性）見TAM的應(yīng)用及注意事項(xiàng)。藥物性卵巢去勢：戈舍瑞林（諾雷德）是一種合成的強(qiáng)效十肽促性腺激素釋放激素(GRH)類似物。是一種卵巢功能抑制藥物，戈舍瑞林（諾雷德）＋阿那曲唑推薦用于絕經(jīng)前ER陽性患者。戈舍瑞林（諾雷德）可導(dǎo)致閉經(jīng)，但停藥后月經(jīng)可恢復(fù)。

藥物去勢，目前推薦的治療時(shí)間2～3年。第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于TAM該藥為雌激素受體拮抗劑的代表藥物，對絕經(jīng)前后患者均有效。對雌激素受體陽性的乳腺癌患者，輔助TAM治療可使年復(fù)發(fā)率降低39％，年死亡率降低31％?？诜AM5年能顯著提高10年無病生存率（DFS）和總生存期。

前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)：TAM20mg/日，×5年為最佳持續(xù)時(shí)間。對接受化療及TAM的患者，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行化療，后應(yīng)用TAM。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三三苯氧胺如何發(fā)揮作用？三苯氧胺是一種抗雌激素藥物：通過阻斷雌激素與腫瘤細(xì)胞結(jié)合，使腫瘤細(xì)胞缺少雌激素支持，延緩或阻止腫瘤的生長三苯氧胺有類雌激素作用，這些作用既有有利（如維持骨骼強(qiáng)度），也有害（子宮內(nèi)膜增厚，脂肪肝，等）第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三三苯氧胺的潛在副作用藥物的副作用因人而異，因此不可能預(yù)測副作用是否會發(fā)生以及嚴(yán)重程度所有的內(nèi)分泌治療都能干擾雌激素的產(chǎn)生和攝取，從而產(chǎn)生與絕經(jīng)期相同的反應(yīng)，如潮熱、陰道干燥、惡心等三苯氧胺可引起一些更嚴(yán)重的副作用，如：增加發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加發(fā)生血栓的危險(xiǎn)，包括深靜脈血栓形成和卒中的危險(xiǎn)第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療

方案及注意事項(xiàng)：A.高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者；B.Her-2過度表達(dá)；C.對TAM有禁忌，或用TAM期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)；D.TAM20mg×5年后的高度風(fēng)險(xiǎn)者。⑴芳香化酶抑制劑（AI）可向絕經(jīng)后ER和/或PR陽性患者推薦，尤其具備以下因素者：第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三⑵用法（據(jù)ATAC、IES、MA-17等）A.術(shù)后阿那曲唑5年或來曲唑5年；B.TAM2－3年后，再序貫使用2－3年依西美坦或阿那曲唑。C.TAM5年后，后續(xù)強(qiáng)化使用來曲唑5年或依西美坦5年。D.各種原因不能承受AI治療者,仍可應(yīng)用TAM5年。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療選擇1.要考慮患者腫瘤組織的激素受體情況（ER/PR）、Her-2、年齡、月經(jīng)狀態(tài)及疾病進(jìn)展情況；2.原則上疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者，可能從內(nèi)分泌治療中獲益。能滿足下列條件中一條或數(shù)條者可能從內(nèi)分泌治療中獲益：①ER或PR陽性；②老年患者；③術(shù)后無病間期較長；④曾獲益于既往內(nèi)分泌治療。第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3.疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療4.Her-2過表達(dá)者可化療聯(lián)合應(yīng)用赫賽汀5.ER和PR陰性，術(shù)后無病間隔期短，病情進(jìn)展迅猛，合并內(nèi)臟有癥狀或廣泛轉(zhuǎn)移，對內(nèi)分泌治療無效反應(yīng)者可化療第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三芳香化酶抑制劑是目前乳癌內(nèi)分泌治療研究最活躍的部分，絕經(jīng)后婦女，卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素主要來源于腎上腺產(chǎn)生的雄激素。而腎上腺的雄激素只有通過周圍組織，例如脂肪、肝臟、肌肉、毛囊中的芳香化酶，甚至乳癌組織中的芳香化酶，才能轉(zhuǎn)化為雌激素。而芳香化酶抑制劑這一大類的藥物，可以與芳香化酶結(jié)合，使它失去酶的活性，使雄激素再也無法轉(zhuǎn)化為雌激素，切斷老年婦女雌激素的來源，起到治療作用。芳香化酶抑制劑：第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第一代：氨魯米特(Aminoglutethimide,AG)第二代：福美司坦(Formestane)第三代：阿那曲唑(Anastrozole)

來曲唑(Letrozole)

依西美坦（Exemestan）常用的芳香化酶抑制劑第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第三代芳香化酶抑制劑的特點(diǎn)：副作用小選擇性高使用方便療效明確第三代芳香化酶抑制劑的特點(diǎn)第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三芳香化酶抑制劑較三苯氧胺有哪些優(yōu)勢？－療效三苯氧胺被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療至少有25年的歷史手術(shù)后三苯氧胺治療五年能使乳腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低一半最近的臨床試驗(yàn)顯示，芳香化酶抑制劑在治療早期和晚期乳腺癌方面比三苯氧胺更有效目前所有的三種芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、依西美坦和來曲唑）都有證據(jù)支持能夠在不同的情況下替代三苯氧胺上述藥物哪個(gè)更好？迄今尚無對比研究資料第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三芳香化酶抑制劑比三苯氧胺有哪些優(yōu)勢？－耐受性芳香化酶抑制劑與三苯氧胺的作用機(jī)制不同，因此產(chǎn)生的嚴(yán)重副作用也較少不同的芳香化酶抑制劑有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，因此其副作用特點(diǎn)也可能不同與三苯氧胺相比，芳香化酶抑制劑骨骼系統(tǒng)的副作用可能較多，但可給予高危人群增加骨骼強(qiáng)度的藥物來預(yù)防第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三芳香化酶抑制劑的臨床數(shù)據(jù)第29頁，講稿共3