臨床路徑管理PPT

關(guān)于臨床路徑管理PPT第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理臨床路徑概念臨床路徑的目標(biāo)與價值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實施效果的評價臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑概念衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性（Timeliness）的患者照顧計劃”。問題：因非疾病的診斷（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日計算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診斷與單一診斷”第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑概念臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑概念診療流程：從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個過程。診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：在對現(xiàn)有診療流程進行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動、診療措施（醫(yī)囑）、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑的目標(biāo)與價值通過實施臨床路徑管理：確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)。持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全的科學(xué)。實現(xiàn)知識共享與醫(yī)院“顯性知識”的升華。從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。實現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。。第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現(xiàn)狀利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“臨床診療指南”（clinicalpracticeguidelines），特別是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），通過減少診療流程中的變異（variance）和指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JCI）注：“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評價標(biāo)準(zhǔn)”JCI’sQualityandPatientSafetyStandards第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

2004年12月“挽救十萬人行動”In1999,TheInstituteofMedicine(IOM)

publishedToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem,whichcalledforanationalefforttoreducemedicalerrorsandimprovepatientsafety.CentraltothiseffortistheabilitytomeasureandtrackadverseEvents.第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

2004年12月“挽救十萬人行動”InstituteforHealthcareImprovement美國衛(wèi)生服務(wù)改進研究所JCAHO美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會JointCommissionInternational美國聯(lián)合委員會國際部TheAmericanMedicalAssociation美國醫(yī)學(xué)會TheAmericanNursesAssociation美國護士協(xié)會第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動”（100000LivesCampaign）該行動的目標(biāo)是要通過實施6項針對導(dǎo)致“負性事件”的“系統(tǒng)原因”的干預(yù)措施減少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006.

該行動實際減少死亡122342人！第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”建立快速反應(yīng)團隊（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人的病情出現(xiàn)惡化征兆時或應(yīng)護士的要求隨叫隨到，及時處理（團隊值班、呼叫系統(tǒng)、由最高級別的醫(yī)護人員指揮現(xiàn)場搶救）。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)，預(yù)防因心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

通過加強合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥物相關(guān)的負性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管組合措施”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通過有效實施正確的“圍手術(shù)期醫(yī)療護理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機組合措施”，預(yù)防與使用呼吸機相關(guān)肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteathttp://www.ihi.org/IHI/programsCampaign

第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如何選擇實施臨床路徑管理的疾病重點疾病重點疾病是指國際權(quán)威機構(gòu)認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)疾病（例如出院人次排在前5-10位的疾?。?。第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如何制定臨床路徑參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個病種(2009年)的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點醫(yī)院具體實施的臨床路徑”（法律效力）?？蛇x擇病種（不必局限在“試點病種”）、可調(diào)整“進入路徑病例”（急性闌尾炎）、可修改內(nèi)容（增加內(nèi)容-評估、重點醫(yī)囑、住院時間）第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如何制定臨床路徑針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。針對糖尿病并發(fā)癥篩查與治療；舌癌+切除術(shù)；舌癌+切除術(shù)+修補術(shù)；針對同一疾病+伴隨疾?。–o-morbidity）或針對不同病理診斷結(jié)果或針對同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如何實施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負責(zé)人和專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科的研究成果，結(jié)合參與者個體的知識與經(jīng)驗，共同制定各病種的“臨床路徑”。第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如何實施臨床路徑臨床路徑實施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。管理人員對臨床路徑的實施情況、實施過程中發(fā)生的變異、實施的結(jié)果進行監(jiān)測、記錄、分析和反饋。需要強調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項目”“底線”“增加的原因”第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如何實施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實施者定期對“臨床路徑”進行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實施、實施過程中發(fā)生的變異、以及實施結(jié)果的分析與論證，可以將實施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識”再次轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識”，即經(jīng)過修正和完善的“臨床路徑”。“紙質(zhì)病歷”與“臨床路徑表單”?！芭R床路徑計算機管理系統(tǒng)”。發(fā)生“變異”（variationincare）

第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑的“版本”臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護理版”臨床路徑的“患者版”第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑實施目標(biāo)與效果評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全

例如《三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》住院死亡類指標(biāo)；非計劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類指標(biāo)?；颊唧w驗與滿意醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療服務(wù)費用第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如何激勵員工付費制度（按診斷相關(guān)組或疾病付費）政府醫(yī)院評審（優(yōu)質(zhì)醫(yī)院）、國家重點臨床?？婆嘤?xùn)與溝通效果激勵一流醫(yī)院薪酬制度必需做（勢在必行），是好事（醫(yī)療質(zhì)量），是可行的。北京某試點醫(yī)院院長第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三質(zhì)量、安全、成本、整體績效

—好醫(yī)院的標(biāo)志休戚與共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.尼克松國防部長聽證會質(zhì)量、安全、成本、整體績效—結(jié)果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要指標(biāo)?！芭R床路徑”是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率、降低作業(yè)成本和改善醫(yī)院整體績效—提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略和科學(xué)方法。戴明博士：每天進步1%。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理教研室馬謝民電話：82802402（辦公室）手機箱：ma_xm@126.com第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三重點疾病利用“主次因素圖分析技術(shù)”（ParetoDiagramAnalyses）對某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數(shù)、住院天數(shù)和住院費用進行分析后確定的實施“臨床路徑管理”的病種為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但其出院人數(shù)為出院病人總數(shù)的59.28%，住院日為住院總?cè)諗?shù)的56.52%，住院費用為住院總費用的50.91%。第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三同仁醫(yī)院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數(shù)的59.97%。

2004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病以疾病第一診斷（ICD10國際疾病分類編碼）統(tǒng)計1996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)的55.48%（21418例/38605例）疾病種類例數(shù)占住院病人總數(shù)的百分比陳舊性視網(wǎng)膜脫離131817.33老年性白內(nèi)障102113.42閉角型青光眼98612.96玻璃體出血7489.83白內(nèi)障4896.43第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三循證醫(yī)學(xué)“正確運用最佳臨床證據(jù)為患者服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)模式”循證臨床實踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)，考慮患者意愿及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟、社會背景，結(jié)合自己的專業(yè)知識和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出最佳臨床決策，并后效評價實踐結(jié)果與持續(xù)改進的過程。第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三the“CentralLineBundle”1手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）；2最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3用消毒劑消毒皮膚；4避開主動脈血管；5盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢查、不需要時在24小時內(nèi)及時移除）。數(shù)據(jù)顯示：采取該五項措施，血流感染率可從20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染與醫(yī)療費用宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費2005年7月-2006年12月平均住院日平均住院費醫(yī)院感染組23.0天28779元對照組15.5天10974元差異7.5天17804元注：詳見《中國醫(yī)院管理》第29卷第五期（總第334期）2009年5月第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院感染與醫(yī)療費用第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：3331例肝葉切除術(shù)住院費用有醫(yī)院感染43966元，無醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無并發(fā)癥22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實：手術(shù)部位感染給患者增加6.5-12個住院日和3089-5038美元的額外費用。國內(nèi)研究顯示：手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費用增加3232-5166元，延長住院時間8-18天。第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑:改進醫(yī)療質(zhì)量與安全的科學(xué)臨床路徑的科學(xué)性主要是指利用標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程（standardizingclinicalcareprocesses）和臨床診療指南（clinicalpracticeguidelines），通過減少診療流程中的變