兒童急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療

關(guān)于兒童急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三前言急性胰腺炎（AP）是指胰腺的急性炎癥反應(yīng)及胰腺以外器官的急性損害。兒童發(fā)病較成人少，嬰幼兒罕見，國(guó)內(nèi)外尚無具體發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在大的兒童醫(yī)療中心，收治病例為（5-10）例/年。因此，在臨床研究和診治中多參考成人的診治經(jīng)驗(yàn)。第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎由于應(yīng)激和炎性反應(yīng)等因素的作用，AP患兒處于高代謝狀態(tài)，靜息能量消耗（BEE）增加。營(yíng)養(yǎng)障礙不但是AP常見的并發(fā)癥，而且是其病理生理過程的促進(jìn)因素。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良影響AP的預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)支持的介入顯得尤為重要，從而決定了營(yíng)養(yǎng)支持在AP治療中的重要作用。第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三全腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既往認(rèn)為保持腸道休息予全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）是AP的基本治療措施，但今年多項(xiàng)研究證實(shí)，TPN易產(chǎn)生腸道細(xì)菌移位，增加胰腺感染的機(jī)會(huì)，加重炎性反應(yīng)。相比較而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能減少AP患者腸源性感染和多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率，減少住院時(shí)間和費(fèi)用，從而使EN在AP治療中的作用日益受到關(guān)注。第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN對(duì)胰腺分泌的影響胰腺的外分泌主要分泌胰液，胰液中含有豐富的碳酸氫鹽和能夠消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類的酶。減少胰液的分泌，避免炎性反應(yīng)的進(jìn)展，防止病情反跳是EN所必須考慮的問題。第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN對(duì)胰腺分泌的影響胰腺外分泌分為基礎(chǔ)相、頭相、胃相和腸相，由神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，神經(jīng)調(diào)節(jié)在其分泌活動(dòng)中占主導(dǎo)地位。禁食狀態(tài)下基礎(chǔ)相水平低，頭相通過食物的色、香、味由迷走神經(jīng)介導(dǎo)；胃相由胃的舒張作用和促胃液素、胃酸釋放啟動(dòng)；腸相在食糜和胃酸進(jìn)入十二指腸后發(fā)生，刺激促胰液素和縮膽囊素（CCK）釋放，CCK是胰酶早期分泌的刺激因子，從十二指腸到空?qǐng)?，CCK合成逐漸減少，膳食中蛋白質(zhì)、氨基酸產(chǎn)物和胰脂肪是CCK釋放的主要刺激物。第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN對(duì)胰腺分泌的影響口服膳食時(shí)可刺激胰腺細(xì)胞，胰酶分泌最多，直接將食物輸入小腸，胰酶分泌最少，經(jīng)空腸管飼要素飲食，可增加液體和碳酸氫鹽分泌量，但胰酶水平低。由此認(rèn)為，空腸內(nèi)喂養(yǎng)“曠置”了胃、十二指腸和部分空腸，切斷了刺激胰腺分泌的路徑，可使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài)，符合胰腺炎治療的生理要求?？傊珽N對(duì)胰腺分泌的刺激程度，取決于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的組成和進(jìn)入胃腸道的部位。第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)支持的重要性AP患兒代謝增加所造成的營(yíng)養(yǎng)不良是多方面的，近25%的患兒有低鈣血癥、低磷、低鎂，以及葉酸、維生素B1缺乏等。高代謝易導(dǎo)致不能或不愿進(jìn)食的患兒營(yíng)養(yǎng)不良。如果病程延長(zhǎng)并禁食，機(jī)體瘦體組織將大量丟失，抵抗力下降，胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細(xì)菌和毒素移位，并發(fā)癥增多。第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的時(shí)機(jī)其一，歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）的相關(guān)準(zhǔn)則指出并非所有AP患者都需要營(yíng)養(yǎng)支持。美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN)的相關(guān)準(zhǔn)則認(rèn)為AP患者具有營(yíng)養(yǎng)不良高危性，需經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)識(shí)別需要或可能需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，輕至中度AP患者無需常規(guī)接受EN或PN支持，但若患者連續(xù)達(dá)5-7天經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素不足，則必須提供營(yíng)養(yǎng)支持。歸納上述多國(guó)有關(guān)AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則，最關(guān)鍵的仍是循證施治，即依據(jù)對(duì)AP患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)效果、禁食天數(shù)和對(duì)病情、病程、預(yù)后的綜合判斷確定該患者是否具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良，若存在，則應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持。第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的時(shí)機(jī)其二，迄今對(duì)AP患者何時(shí)開始營(yíng)養(yǎng)支持才最合適和有益尚無定論。目前多在患者入院后5-7天就開始，甚至早至入院1-2天。最近研究成果提示在疾病早期即開始EN，有利于機(jī)體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)康復(fù)并產(chǎn)生較佳的預(yù)后，建議以EN替代PN作為營(yíng)養(yǎng)治療。第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的時(shí)機(jī)其三，營(yíng)養(yǎng)支持方式和途徑的選擇ESPEN、ASPEN和我國(guó)對(duì)AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則中均建議，對(duì)AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式以EN為首選，但最終取決于患者的耐受程度，不能耐受EN者則選用PN。以上均為成人患者，尚無兒童治療方面經(jīng)驗(yàn)。第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的配方EN的配方多樣，營(yíng)養(yǎng)配方分為三種：要素（單體）半要素（寡聚體）多聚及特殊配方飲食。第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的配方---要素飲食根據(jù)AP患兒的營(yíng)養(yǎng)代謝特性，要素飲食應(yīng)為首選。要素飲食無乳糖，基本不含脂肪，僅有2%-3%的熱量來自長(zhǎng)鏈脂肪酸，蛋白質(zhì)幾乎均以氨基酸形式存在，對(duì)胰腺分泌刺激小于標(biāo)準(zhǔn)配方，可減少對(duì)胰腺的刺激，有利于AP治療。常見要素飲食有愛倫多（氮源為17種氨基酸，含脂肪0.64%）等。研究發(fā)現(xiàn)低脂的要素飲食對(duì)胰腺的刺激作用小，在空腸內(nèi)輸注中性要素飲食對(duì)胰腺的分泌無明顯影響，但當(dāng)PH值降至3.5時(shí)，則會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的胰腺刺激作用。第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的配方---半要素飲食半要素飲食的優(yōu)點(diǎn)為在消化酶缺乏的情況下更易吸收。在胰腺分泌減少和腸腔內(nèi)胰酶水平較低的情況下，蛋白質(zhì)寡肽的形式較氨基酸更易吸收，雖然半要素配方包含的脂肪百分比高于要素配方，但多數(shù)脂肪以中鏈脂肪酸（MCT）的形式存在，在脂肪和膽鹽缺乏的情況下可被小腸粘膜吸收，直接進(jìn)入門靜脈，有利于蛋白質(zhì)的合成。第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的配方---多聚及特殊配方飲食多聚飲食含碳水化合物50-55%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪約30%。特殊飲食主要是免疫增強(qiáng)劑，主要包括谷氨酰胺、精氨酸、W-3多不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)制劑并不能有效減輕應(yīng)激后機(jī)體的分解代謝、炎性反應(yīng)過程和免疫功能損害；而免疫增強(qiáng)型制劑可通過這些特殊營(yíng)養(yǎng)底物的藥理作用，發(fā)揮代謝和免疫方面的獨(dú)特作用。第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的配方---免疫增強(qiáng)型制劑優(yōu)點(diǎn)改變創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下的代謝反應(yīng)和氮平衡，促進(jìn)傷口愈合。可通過多種途徑減輕或阻斷SIRS的發(fā)展。增強(qiáng)腸道屏障功能和免疫功能，降低感染率，從而改善預(yù)后。對(duì)于AP的早期治療，目前國(guó)內(nèi)外還缺乏免疫增強(qiáng)型制劑應(yīng)用的詳盡報(bào)道，尤其是在AP不同時(shí)期、不同炎癥反應(yīng)狀態(tài)是否需要采用不同免疫增強(qiáng)制劑，仍有待進(jìn)一步研究。第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的量AP患兒予EN的量因人、因病情而定。目前主張采用間接測(cè)熱法估計(jì)患者的實(shí)際能量消耗，并采用逐步加量法給予，直至全量，但應(yīng)避免過量；當(dāng)EN無法滿足熱量供給時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予PN補(bǔ)充。第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的量AP患兒病情穩(wěn)定時(shí)，一般可予基礎(chǔ)能量40-60kcal/（kg.d）。若合并肝腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入＜1.2g/（kg.d）,監(jiān)測(cè)BUN水平，有助于保證供給合適的餓蛋白量。在AP時(shí)，維持腸道屏障功能、減少細(xì)菌移位的最低EN需求量目前尚無標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多從劑量開始，逐漸加量。因此，AP患兒在PN的同時(shí)，經(jīng)空腸管小劑量（1-2ml/h)持續(xù)予EN液，堅(jiān)持“能用多少用多少”的原則。第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三空腸營(yíng)養(yǎng)治療舉例所有患兒均進(jìn)行常規(guī)的禁食、補(bǔ)液、制酸、抑制胰酶的分泌、抗感染治療?？漳c營(yíng)養(yǎng)治療：置管后第2天起予以生理鹽水250ml空腸管內(nèi)24小時(shí)連續(xù)泵注，第3天加至500ml，第4天開始予以半要素或要素膳連續(xù)泵注喂養(yǎng)，1-2ml/(kg.h)開始，適應(yīng)后按10-20ml/(kg.d)逐漸加量，5-7d達(dá)到生理需要量。第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三空腸營(yíng)養(yǎng)治療舉例當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量未達(dá)到生理需要量70%時(shí)，短時(shí)間（＜7d）輔助部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。每天觀察是否有置管、消化道、呼吸道以及代謝并發(fā)癥，每天稱體重，每周檢查血常規(guī)、生活全套，電解質(zhì)。第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三停用EN的時(shí)機(jī)AP患兒停止EN的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化科的營(yíng)養(yǎng)治療中，拔管指證是：經(jīng)口喂養(yǎng)后無不適主訴，影像學(xué)改變明顯好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。21%的重癥患者在恢復(fù)進(jìn)食的第1、2天復(fù)發(fā)疼痛，并認(rèn)為血脂酶大于正常值上限的3倍，是疼痛復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥：（1）腹瀉（2）腹脹、惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥：（1）高血糖和尿糖（2）高脂血癥、低鈣血癥（3）病情反跳和復(fù)發(fā)第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的并發(fā)癥及處理腹瀉的原因包括：營(yíng)養(yǎng)液配方滲透壓過高；乳糖、脂肪、纖維素水平過高；營(yíng)養(yǎng)液溫度過低；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥導(dǎo)致小腸絨毛的數(shù)量和高度減少，小腸的吸收力下降；細(xì)菌污染營(yíng)養(yǎng)液及由于抗生素的過度應(yīng)用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等。第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的并發(fā)癥及處理腹瀉的處理方法：通過調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方、將營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在30℃作用多能糾正；而由于營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥引起的小腸吸收不良而至腹瀉，不是EN的禁忌癥，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可刺激酶的產(chǎn)生，對(duì)腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持有重要意義。第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的并發(fā)癥及處理腹脹、惡心、嘔吐原因包括輸注營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量濃度過高、速度過快和溫度過低，置管位置過高，腸道動(dòng)力障礙等。對(duì)這類患兒，減低輸液的質(zhì)量濃度和速度，采用半臥位輸注液體，予胃動(dòng)力藥可減輕癥狀。第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EN的并發(fā)癥及處理高血糖和糖尿與PN比較，EN支持者其高血糖更易控制。高脂血癥、低鈣血癥調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方可減輕高脂血癥的發(fā)生。病情反跳和復(fù)發(fā)國(guó)內(nèi)外報(bào)道心絞痛成人患者早期EN支持治療者很少有病情反跳和復(fù)發(fā)者，有報(bào)道心絞痛的患者早期EN失敗，其原因主要是與插管