神經(jīng)外科護理體格檢查

課程內容護理體檢前準備護理體檢的內容護理體檢后護理有關要求本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點10分

定義

護理體格檢查

是護理人員運用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關健康的正確資料。

本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點10分基本方法：視診---眼觀觸診---手感叩診---1．直接２．間接聽診嗅診本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點10分體檢注意事項以病人為中心，關心體貼病人，防止交叉感染。儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇。站在檢查者右側檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和要求，取得配合。全身檢查力求達到全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點、正確。按一定的順序進行。從頭至腳，如病情需要也可調整順序。注意相鄰部位的比較。對病人的配合表示感謝。本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點10分一、護理體檢前準備護理人員自身準備

用物準備：治療車，治療盤，體溫計，血壓計，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤，記錄用紙，筆。環(huán)境準備：光線適宜、溫暖、安靜病人準備本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點10分二、護理體檢內容本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點10分1、一般情況生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、

體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型

營養(yǎng)狀況

意識狀態(tài)：嗜睡、意識模糊、譫忘、昏睡、昏迷

面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容

體位：自主、被動、強迫

步態(tài)：蹣跚—佝僂??；醉酒—小腦病變慌張—震顫麻痹；剪刀---腦性癱瘓本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點10分2、皮膚：

顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著溫度、濕度：彈性：檢查部位（手背或上臂內側）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm---瘀點；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水腫：本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點10分3、淺表淋巴結檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進行滑動檢查。檢查順序：耳前—耳后—枕部—頜下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結的數(shù)目、大小、質地、活動度、局部有無粘連本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點10分

眼眼瞼：有無浮腫；結膜：有無充血、蒼白、出血點；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對光反射（包括直接對光反射和間接對光反射）。

正常：3-4mm

4、頭面部本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點10分口腔口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度—不超過咽腭弓；2度—超過咽腭弓；3度—達到或超過咽后壁中線。本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點10分頸部：頸部的外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點10分

觸摸胸部常用骨性標志：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側大致對稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1∶1.5）。5、胸部本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點10分本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點10分

肺和胸膜

視診呼吸運動類型（呼吸運動通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運動為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。實際上兩種呼吸運動不同程度同時存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、嘆氣樣等深度聽診聽診內容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診順序：自上而下，從前胸到側胸再到背部，同時上下、左右對稱部位進行對比。本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點10分心臟聽診內容：心率、心律、6、心血管系統(tǒng)檢查

本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點10分腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。7、消化道系統(tǒng)檢查本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點10分

視診

腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點10分

聽診腸鳴音（聽半分種，匯報每鐘腸鳴音的次數(shù)）

（正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達10次/每分鐘以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。（機械性腸梗阻））本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點10分

觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。

肝臟觸診：

單手觸診法：檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計肝下緣的下方，4指并攏，掌指關節(jié)伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側與肋緣平行，與患者的呼吸運動緊密配合進行觸診?；颊呱詈粑鼤r，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復進行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點10分

雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸擴張，以增加膈肌下移的幅度，進而使吸氣時下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診法本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點10分8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

感覺功能檢查1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢查：是測度深部組織的感覺，如關節(jié)覺。本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點10分運動功能檢查：有無運動失調、平衡功能。

1）隨意運動與肌力：有無偏癱、截癱、運動障礙面癱等。

肌力：0~5級

0級：完全癱瘓Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無肢體運動Ⅱ級：肢體可平行移動，但不能抬起Ⅲ級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力Ⅳ級：能拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱Ⅴ級：正常肌力

2）肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。3）不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動4）共濟失調：指鼻試驗、指指試驗等本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥

1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應稱為淺反射。角膜反射：檢查時囑被檢查者向內上方注視，檢查者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。

腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點10分2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈。膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點10分肱二頭肌反射膝腱反射本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點10分2）病理反射巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關節(jié)伸直。檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側，由后向前至小趾跖關節(jié)處再轉向拇趾側。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。

本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點10分奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評估對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應同巴彬斯基征。本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點10分（3）腦膜刺激征頸項強直

囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。布魯金斯基征

囑評估對象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評估對象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲。本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點10分克匿格氏征

囑評估對象仰臥，先將一側髖關節(jié)屈成直角，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關節(jié)可伸達135℃以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點10分意識（1）嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。（2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。（3）昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。譫忘：意識模糊、定向喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點10分GCS評分運動能力語言能力睜眼能力本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點10分運動能力

6分按吩咐運動

5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應

4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應

3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）

2分異常伸展（去腦狀態(tài)）

1分無反應本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點10分語言能力

5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞（不適當?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點10分睜眼能力