神經(jīng)系統(tǒng)疾病級適用

神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十四章本文檔共56頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20231第三節(jié)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病病因分類病毒細(xì)菌立克次體真菌螺旋體寄生蟲本文檔共56頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20232傳播途徑：

血源性感染膿毒血癥感染性栓子局部

擴(kuò)散顱骨開放性骨折中耳炎鼻竇炎乳突炎直接感染創(chuàng)傷或醫(yī)源性（腰椎穿刺）經(jīng)神經(jīng)感染狂犬病毒周圍神經(jīng)中樞感染單純皰疹病毒嗅N三叉N本文檔共56頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20233血腦屏障和血管周圍間隙（Virchow-Robinspace,V—R間隙）天然防線：限制炎癥反應(yīng)向腦實(shí)質(zhì)伸展

無固定的淋巴組織和淋巴管免疫活性T、B細(xì)胞由周圍血液輸入神經(jīng)系統(tǒng)的免疫部署特點(diǎn)：本文檔共56頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20234血腦屏障超微結(jié)構(gòu)模式圖功能：防止有害物質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)，維持內(nèi)環(huán)境相對恒定本文檔共56頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20235一.細(xì)菌性疾病腦膜炎(meningitis)

硬腦膜炎:繼發(fā)于顱骨感染（少見）應(yīng)用抗生素---發(fā)病率

軟腦膜炎:蛛網(wǎng)膜和軟腦膜炎（常見）本文檔共56頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20236

基本類型：

化膿性腦膜炎（腦膜炎雙球菌引起）淋巴細(xì)胞性腦膜炎（病毒引起）慢性腦膜炎（結(jié)核桿菌）（梅毒螺旋體）（真菌）（布氏桿菌）本文檔共56頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20237是軟腦膜的急性炎癥----大量炎性滲出物積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。

冬、春季節(jié)流行（流腦）

流行性腦脊髓膜炎(epidemicmeningitis)發(fā)熱頭痛嘔吐皮膚淤點(diǎn)（斑）腦膜刺激癥狀中毒性休克（部分）臨床本文檔共56頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20238

病因和發(fā)病機(jī)制腦膜炎雙球菌（有莢膜）青少年患者中感染為主病人和帶菌者鼻咽部飛沫健康人上呼吸道局部炎癥（大多數(shù)）帶菌者機(jī)體抵抗力的患者血流繁殖腦脊膜化膿性炎（2%~3%）菌血癥敗血癥本文檔共56頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/20239

大腸桿菌：新生兒腦膜炎最常見病因感染來自產(chǎn)道—體內(nèi)缺乏中和病菌的IgM—入侵的大腸桿菌繁殖—致病

流感桿菌腦膜炎：3歲以下之嬰幼兒

肺炎球菌腦膜炎：幼兒和老年人幼兒的腦膜感染：來自中耳炎老年人：肺炎的合并癥上述三種細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎為散發(fā)性。本文檔共56頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202310（粘膜充血、水腫，分泌物增多，少量中性粒細(xì)胞浸潤）1.上呼吸道感染期菌鼻粘膜繁殖潛伏2~3天后

病理變化上呼吸道感染癥狀2.敗血癥期上呼吸道感染1~2天部分患者進(jìn)入此期

大部分患者皮膚，粘摸出現(xiàn)淤斑（血管處細(xì)菌和內(nèi)毒素作用）血培養(yǎng)+內(nèi)毒素患者高熱、頭痛、嘔吐中性粒細(xì)胞本文檔共56頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202311肉眼：腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，腦溝回結(jié)構(gòu)模糊。

腦邊緣膿性分泌物沿血管分布。

滲出物少的區(qū)域---軟腦膜略混濁

滲出物累及大腦凸面矢狀竇附近腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近各池（交叉池，腦間池）

腦積水腦室擴(kuò)張（炎性滲出物阻塞---腦脊液循環(huán)障礙）3.腦膜炎癥期本文檔共56頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202312本文檔共56頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202313大腦外觀,頭頂，大腦急性細(xì)菌性腦膜炎，肉眼觀察急性腫脹的另一個(gè)原因是感染。這里所見棕黃色混濁物物是急性腦膜炎的滲出物。本文檔共56頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202314Hereisanotherexampleofanacutemeningitisfrombacterialinfection.Thecerebrospinalfluid(CSF)insuchcasestypicallyhasalowglucose,highprotein,andmanyPMN's.Agramstainshouldbedonetoidentifyorganisms.大腦急性細(xì)菌性腦膜炎，肉眼觀察

這是因細(xì)菌感染引起急性腦膜炎另一個(gè)例子。這種情況下，腦脊液(CSF)檢測結(jié)果比較典型，低糖，高蛋白質(zhì)，并且格拉姆染染色可用來檢測細(xì)菌。本文檔共56頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202315Microscopically,aneutrophilicexudateisseeninvolvingthemeningesattheleft,withprominentdilatedvessels.Thereisedemaandfocalinflammation(extendingdownviatheVirchow-Robinspace)inthecortextotheright.Thisacutemeningitisistypicalforbacterialinfection.顯微鏡下，在左側(cè)受累的腦膜上可見到嗜中性滲出物，并有明顯的血管擴(kuò)張。在通向右側(cè)的皮質(zhì)處有水腫和局部炎癥（經(jīng)由菲-羅隙向下擴(kuò)展）。這尖銳的腦膜炎為細(xì)菌的感染是典型的。水腫可引起疝形成和死亡。感染的溶解可能引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎，粘連性蛛網(wǎng)膜炎使蛛網(wǎng)膜下腔變小甚至消失，最后造成梗阻性腦積水。大腦急性細(xì)菌性腦膜炎中倍鏡圖像本文檔共56頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202316急性化膿性腦膜炎本文檔共56頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202317急性化膿性腦膜炎本文檔共56頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202318本文檔共56頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202319腦膜炎奈瑟菌本文檔共56頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202320鏡下蛛網(wǎng)膜下腔高度擴(kuò)張充血，增寬有大量中性粒C及纖維蛋白及少量單核C、淋巴C浸潤

革蘭染色細(xì)胞內(nèi)外可找到致病菌

腦膜及腦室附近腦組織，小血管周圍少量中性粒細(xì)胞浸潤。

鄰近腦皮質(zhì)輕度水腫神經(jīng)元受內(nèi)毒素彌散作用而變性

病變嚴(yán)重者A、V管壁受累脈管炎，血栓形成腦實(shí)質(zhì)出血性梗死

本文檔共56頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202321

顱內(nèi)壓升高癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、小兒前囟飽滿（腦膜血管充血、腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出物堆積阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒腦脊液吸收障礙所致）臨床病理聯(lián)系發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：本文檔共56頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202322腦膜刺激癥狀：角弓反張炎癥脊神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜，軟腦膜

神經(jīng)根通過椎間孔處受壓頸部或背部肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)

疼痛頸項(xiàng)強(qiáng)直（頸部肌肉保護(hù)性痙攣狀態(tài)）角弓反張（嬰幼兒腰背肌保護(hù)性痙攣）頸項(xiàng)強(qiáng)直本文檔共56頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202323頸項(xiàng)強(qiáng)直(屈頸試驗(yàn))本文檔共56頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202324Kernig征（屈髖伸膝）+

腰底節(jié)段神經(jīng)后根受壓（炎癥波及）屈髖伸膝時(shí)

坐骨神經(jīng)受牽引腰N根壓痛本文檔共56頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202325

顱神經(jīng)麻痹：基底部腦膜炎累及該處出顱的顱神經(jīng)引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征III對（動(dòng)眼神經(jīng)）麻痹--眼瞼下垂IV對（滑車神經(jīng)）麻痹-眼球向下及外展運(yùn)動(dòng)減弱V對（三叉神經(jīng)）麻痹—感覺異常（觸、痛、溫覺）VI對（外展神經(jīng)）麻痹-眼球內(nèi)斜、不能外展、復(fù)視VII對（面神經(jīng)）麻痹-表情肌癱瘓本文檔共56頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202326腦脊液的變化：壓力、混濁不請、大量膿細(xì)胞、蛋白、糖涂片和培養(yǎng)+、查出病源體結(jié)局和并發(fā)癥

大多數(shù)患者痊愈（及時(shí)治療和用抗菌素）

病死率由過去70%~90%降低到5%~10%之下本文檔共56頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202327耳聾視力障礙斜視面神經(jīng)麻痹治療不當(dāng)：急性--慢性--后遺癥：

腦積水--腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙腦底脈管炎導(dǎo)致管腔阻塞導(dǎo)致腦缺血和梗死顱神經(jīng)受損麻痹本文檔共56頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202328爆發(fā)性流腦:1.爆發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥（兒童多見）（爆發(fā)性流行性腦脊髓膜炎）華—佛綜合征臨床上：起病急驟迅速發(fā)生周圍循環(huán)衰竭休克DIC腎上腺皮質(zhì)功能衰竭腦膜變化輕微（來不及產(chǎn)生病變）病情兇險(xiǎn)多在起病24小時(shí)內(nèi)死亡發(fā)生機(jī)制：大量內(nèi)毒素---入血--休克DIC本文檔共56頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202329（爆發(fā)性流行性腦脊髓膜炎）沃--弗綜合征本文檔共56頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202330本文檔共56頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202331本文檔共56頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202332腦膜炎軟腦膜下腦組織病變腦循環(huán)障礙腦組織淤血嚴(yán)重腦水腫突然高熱,劇烈頭痛頻繁嘔吐驚厥昏迷腦疝顱內(nèi)壓急驟升高2.爆發(fā)性腦膜腦炎本文檔共56頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202333皰疹病毒（DNA病毒：皰疹病毒EB病毒帶狀皰疹病毒巨細(xì)胞病毒腸源性病毒（小型RNA病毒：脊髓灰質(zhì)炎病毒

Coxackie病毒ECHO病毒）蟲媒病毒（RNA病毒：乙型腦炎病毒

森林腦炎病毒）狂犬病毒人類免疫缺陷病毒（HIV）二、病毒性疾病本文檔共56頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202334中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染具有如下特點(diǎn)：病毒絕對寄生在細(xì)胞內(nèi)，病毒不同定位于不同的細(xì)胞或核團(tuán)。乙型腦炎病毒主要累及大腦皮質(zhì)，基底節(jié)和視丘的神經(jīng)元。乳多空(Papova)病毒以少突膠質(zhì)細(xì)胞為主要靶細(xì)胞，導(dǎo)致進(jìn)行性多灶性白質(zhì)軟化。皰疹病毒主要寄生在顳葉及頂葉眶部的神經(jīng)元。本文檔共56頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202335

病毒感染的細(xì)胞病變有：神經(jīng)元細(xì)胞溶解。小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)或多核巨細(xì)胞形成（HIV陽性巨噬細(xì)胞）病毒包含體（細(xì)胞漿或核內(nèi)）

Negri小體（受狂犬病毒感染的神經(jīng)元胞漿中的包含體）

浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞，常環(huán)繞血管，集聚于V-R間隙形成血管袖套狀浸潤。本文檔共56頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202336引起嚴(yán)重疾病者有十余種蜱乙型腦炎蟲媒病毒感染蟲媒病毒（RNA病毒）數(shù)百種中國蚊森林腦炎本文檔共56頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202337

（乙腦/日本夏季腦炎）

是乙型腦炎病毒引起的急性傳染病，夏秋季節(jié)流行。乙型腦炎病毒是嗜神性RNA病毒，大腦灰質(zhì)和神經(jīng)核團(tuán)神經(jīng)細(xì)胞變性和壞死。本病起病急，病情重，死亡率高臨床上:患者-----高熱嗜睡抽搐昏迷

發(fā)病率:兒童成人

10歲以下50%~70%（一）流行性乙型腦炎

（epidemicencephalitisB）本文檔共56頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202338病因及傳染途徑:病原體乙型腦炎病毒（RNA病毒）傳播途徑蚊蟲傳染原患者及帶菌者，豬、馬、牛隱性感染率很高（重要傳染原）本文檔共56頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202339發(fā)病機(jī)制蚊（帶病毒）人病毒人體病毒在局部血管內(nèi)皮繁殖播散單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（肝脾淋巴結(jié)骨髓）繼續(xù)繁殖入血病毒血癥免疫力病毒穿不過血腦屏障隱性感染免疫力病毒穿過血腦屏障CN病變本文檔共56頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202340病變廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)

大腦皮質(zhì)及基底節(jié)、視丘（最嚴(yán)重）

小腦皮質(zhì)延腦橋腦（次之）

脊髓病變---限于頸段脊髓（最輕）肉眼：腦膜充血腦水腫腦回寬腦溝窄

切面：皮質(zhì)深層基底核視丘部

粟粒大小或針尖大小之篩狀

軟化灶或鏤空性軟化灶

境界清楚彌漫分布或聚集成群病理變化本文檔共56頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202341本文檔共56頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202342血管變化和炎癥反應(yīng):血管充血，淤滯，血管周圍間隙增寬，腦水腫，神經(jīng)元變性壞死--炎細(xì)胞灶性浸潤

血管周圍淋巴細(xì)胞---袖套狀浸潤

神經(jīng)細(xì)胞變性壞死:Nissl小體消失、核固縮偏位、核溶解。

噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象：小膠質(zhì)C進(jìn)入壞死細(xì)胞內(nèi)

衛(wèi)星現(xiàn)象：少突膠質(zhì)細(xì)胞環(huán)繞在變性壞死的神經(jīng)細(xì)胞周圍軟化灶形成（鏤空篩狀軟化灶）圓形~卵圓形，清楚，分布廣泛

小膠質(zhì)細(xì)胞增生：膠質(zhì)小結(jié)鏡下觀本文檔共56頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202343血管周圍淋巴細(xì)胞---袖套狀浸潤本文檔共56頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202344血管周圍淋巴細(xì)胞---袖套狀浸潤本文檔共56頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202345神經(jīng)細(xì)胞變性壞死本文檔共56頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202346噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象本文檔共56頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202347衛(wèi)星現(xiàn)象本文檔共56頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202348衛(wèi)星現(xiàn)象本文檔共56頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202349

軟化灶形成（鏤空篩狀軟化灶）

本文檔共56頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202350小膠質(zhì)細(xì)胞增生：膠質(zhì)小結(jié)本文檔共56頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202351病毒血癥：高熱，全身不適嗜睡、昏迷：病變分布廣泛，神經(jīng)元廣泛受累變性壞死重者肌張力腱反射亢進(jìn)反復(fù)抽搐痙攣（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損嚴(yán)重）橋腦和延腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損嚴(yán)重---延髓性麻痹---吞咽困難，呼吸、循環(huán)衰竭顱神經(jīng)麻痹癥狀：顱神經(jīng)核受累臨床病理聯(lián)系本文檔共56頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\4點(diǎn)19分6/27/202352頭痛、嘔吐：腦內(nèi)血管擴(kuò)張充血、血流淤滯、血管壁通透性腦水腫和顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓：腦疝（小腦扁桃體疝）呼吸、循環(huán)衰竭

乙腦