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本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁(yè)，共2頁(yè)工傷待遇償付委托書(shū)(標(biāo)準(zhǔn)合同模板)甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地工傷待遇償付委托書(shū)

委托人一：_________________性別：_________________年齡：_________________

住址：_________________

電話：_________________

與_______________的身份關(guān)系：_________________

身份證號(hào)：_________________

委托人二：_________________性別：_________________年齡：_________________

住址：_________________

電話：_________________

與_______________的身份關(guān)系：_________________

身份證號(hào)：_________________

受委托人：_________________性別：_________________出生年月日：_________________

職業(yè)：_________________

住址：_________________

電話：_________________

身份證號(hào)：_________________

與_______________的身份關(guān)系：_________________

現(xiàn)委托人一和委托人二共同全權(quán)授權(quán)受委托人處理_______________的一切事宜,代理權(quán)限為特別授權(quán)(全權(quán)代理),具體權(quán)限包括但不限于請(qǐng)求社保機(jī)構(gòu)退還保險(xiǎn)金,工傷賠償

相關(guān)單位進(jìn)行工傷賠償,接收各種賠償、撫恤款項(xiàng),申請(qǐng)各種相關(guān)鑒定書(shū)、證明書(shū),代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求,提起訴訟、反訴,進(jìn)行和解等。

委托人一：_________________

委托人二：_________________

受委托人

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