內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議

內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和重要死亡原因之一。臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視[1]，而內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則相對(duì)不足。內(nèi)科患者VTE通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不明顯、診治成本高，因此，科學(xué)評(píng)估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)從而對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要。近年來(lái)，新的內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，由此在2009年版本的基礎(chǔ)上[2]，我們?cè)俅谓M織國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科的專家對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的患病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法原則進(jìn)行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考。一、概述(一)相關(guān)定義：VTE是包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病。好發(fā)于下肢深靜脈，可無(wú)癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上的近端DVT是PTE栓子的重要來(lái)源。PTE是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。(二)內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險(xiǎn)因素1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院死于PTE的患者中僅25%有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者，占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%[3,4,5,6,7,8,9]。國(guó)際大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率為4.96%～14.90%[5,6,7,8]，約有5%可能患致死性PTE[7]。在危重患者中VTE的患病率更高，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者VTE患病率為28%～33%[9,10,11]；急性心肌梗死(AMI)患者為22%；慢性心力衰竭患者為26%，且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率達(dá)30%～50%[12]。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率下降[7,8,9,10,11,12,13,14,15]。惡性腫瘤患者的治療會(huì)進(jìn)一步增加VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)、放療、化療、激素等治療[16]。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果顯示，VTE患病率在ICU患者中為27%[17]，在腦卒中患者為12.4%～21.7%[18,19]，在心血管疾病患者中為4.0%[20]。老年內(nèi)科住院患者VTE的患病率為9.7%，其中PTE為1.9%，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率為9.7%[21]。呼吸衰竭患者的VTE患病率為16.4%，接受機(jī)械通氣者為23.5%，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。中國(guó)肺癌患者中，VTE發(fā)生率為13.2%，其中下肢DVT單獨(dú)發(fā)生率6.2%，PTE單獨(dú)發(fā)生率4.9%，同時(shí)發(fā)生DVT和PTE的患者為2.1%[24]。2．危險(xiǎn)因素：內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括以下3個(gè)方面：(1)導(dǎo)致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限(>3d)的情況等；(2)基礎(chǔ)和慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、年齡>75歲、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；(3)能增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、激素替代治療等。存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。3．內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀：來(lái)自國(guó)際急癥內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查結(jié)果顯示，住院的VTE高?；颊咧袃H39%～40%進(jìn)行了預(yù)防[23,24]。我國(guó)內(nèi)科VTE高?；颊呓邮茴A(yù)防的僅為13.0%～20.2%，其中ICU的VTE預(yù)防比率為16.9%[25]；COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6%[26]。(三)VTE預(yù)防效果評(píng)價(jià)：VTE預(yù)防包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。1．機(jī)械預(yù)防效果評(píng)價(jià)：包括分級(jí)加壓彈力襪(GCS)、間歇充氣加壓泵(IPC)和足底靜脈泵(VFP)。目前單獨(dú)機(jī)械性預(yù)防措施在內(nèi)科住院患者中的療效尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究。一項(xiàng)涉及全球9個(gè)國(guó)家的3114例急性腦卒中患者，比較過(guò)膝長(zhǎng)筒襪與膝下長(zhǎng)筒襪預(yù)防VTE的效果，結(jié)果顯示過(guò)膝長(zhǎng)筒襪組VTE發(fā)生率(6.3%)低于膝下長(zhǎng)筒襪組(8.8%)，而皮膚破損的發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。缺血性腦卒中患者GCS＋I(xiàn)PC聯(lián)合預(yù)防VTE與單用GCS相比，應(yīng)用10d后經(jīng)超聲診斷的DVT發(fā)生率在聯(lián)合預(yù)防組為4.7%，而單用組為15.9%[28]。單純機(jī)械預(yù)防不能替代藥物預(yù)防。2．藥物預(yù)防效果評(píng)價(jià)：包括低劑量普通肝素(LDUH)、低分子肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉和新型口服抗凝藥。(1)LDUH：皮下注射LDUH可以預(yù)防VTE。早期研究結(jié)果證實(shí)，與應(yīng)用安慰劑比較使用LDUH降低無(wú)癥狀DVT的患病率，但住院病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29,30]。在ICU患者中，與安慰劑組比較使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)降低55.0%[31,32]。LDUH的有效劑量為5000U，LDUH3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確[33]。LDUH3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著[34]?；诨颊咭缽男院湍褪苄裕琇DUH2次/d可能優(yōu)于3次/d。(2)LMWH：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50%[35,36,37]，有效劑量為依諾肝素40mg皮下注射，1次/d；達(dá)肝素5000U1，次/d。在221例重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素組較安慰劑組的DVT相對(duì)危險(xiǎn)降低了45%，而大出血發(fā)生率未增加[9]。亞組分析結(jié)果顯示，充血性心力衰竭患者(紐約心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí))中，依諾肝素40mg/d組的VTE患病率為4.0%，安慰劑組為14.6%[5]。采用GCS聯(lián)合LMWH與單獨(dú)采用GCS的預(yù)防VTE發(fā)生率低(0.8%比8.1%，P＝0.01)[38]，提示機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防可能優(yōu)于單獨(dú)機(jī)械預(yù)防。LMWH預(yù)防用藥時(shí)間一般為6～14d。在一項(xiàng)超過(guò)4000例患者延長(zhǎng)使用LMWH的隨機(jī)研究中[39]，分別給予LMWH6～14d和30d，經(jīng)下肢加壓超聲(CUS)篩查證實(shí)，VTE患病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長(zhǎng)預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無(wú)差異。2010年一項(xiàng)入組6085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究結(jié)果再次證實(shí)，延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加[40]。直接比較LDUH和LMWH療效的4項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，DVT患病率和出血事件二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[41,42,43,44]；一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示，用LDUH和LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)二者大出血發(fā)生率相似[45]。但在另一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究的薈萃分析中，LMWH比LDUH組大出血的發(fā)生率減低52%[46]。在1762例急性缺血性腦卒中患者中，LMWH(依諾肝素，40mg/d)較LDUH(5000U，2次/d)預(yù)防DVT尤其是近端DVT的發(fā)生更有效，且不增加出血并發(fā)癥[47]。薈萃分析結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中患者無(wú)癥狀DVT患病率在LDUH組為22%，而在達(dá)那肝素和依諾肝素組為13%[48]。由于LMWH的療效不亞于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少，加之不需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、全血激活凝血時(shí)間(ACT)等凝血指標(biāo)，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行。(3)磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉2.5mg1次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。6～14d后，磺達(dá)肝癸鈉組VTE總患病率為5.2%，安慰劑組為10.5%[8]。在充血性心力衰竭(美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí))、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑[8]。(4)新型口服抗凝藥：新型抗凝藥物用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少。尚無(wú)短期服用(<14d)阿哌沙班進(jìn)行內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究結(jié)果。內(nèi)科急癥住院患者服用阿哌沙班2.5mg/d30d與應(yīng)用依諾肝素40mg/d6～14d比較，前者預(yù)防效果未顯優(yōu)勢(shì)，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加[49]。轉(zhuǎn)移癌患者在化療開(kāi)始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班(5mg、10mg與20mg)12周后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，服用阿哌沙班者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加[50]。已抗凝治療6～12個(gè)月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5mg或5.0mg觀察12個(gè)月，與安慰劑比較，服用阿哌沙班的患者VTE復(fù)發(fā)率低于服用安慰劑的患者且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加[51]。利伐沙班用于內(nèi)科急癥VTE預(yù)防不劣于依諾肝素，延長(zhǎng)利伐沙班治療期可降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，但顯著升高出血風(fēng)險(xiǎn)。比較利伐沙班和依諾肝素對(duì)VTE的預(yù)防作用，納入8101例內(nèi)科急癥住院患者，10d時(shí)，利伐沙班(10mg/d)組與依諾肝素(40mg/d)組VTE發(fā)生率均為2.7%，臨床相關(guān)性出血率分別為2.8%和1.2%；35d時(shí)利伐沙班組與依諾肝素組VTE發(fā)生率分別4.4%和5.7%，出血率分別為4.1%和1.7%[52]。(5)維生素K拮抗劑(VKA)：服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)觀察了311例進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效，研究結(jié)果顯示有癥狀的VTE患病率在低劑量華法林組〔凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)維持在1.3～1.9〕為0.8%，而安慰劑組為4.5%[53]。對(duì)2185例肺癌患者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用VKA或普通肝素均可降低患者VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[54]。二、預(yù)防指征與方法(一)需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者：應(yīng)對(duì)所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防。如何評(píng)估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)，各國(guó)指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)因素和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不盡相同[35,55,56]，可考慮選擇以下兩種方法之一進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防。1．美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第9版中Padua預(yù)測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：積分≥4的患者VTE患病風(fēng)險(xiǎn)高，須按照推薦的措施進(jìn)行VTE預(yù)防[35]。2．對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床>3d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)及年齡>75歲。該評(píng)分模型建立基于對(duì)1180例內(nèi)科住院患者前瞻性觀察，60.3%的患者為低風(fēng)險(xiǎn)，39.7%的患者為高風(fēng)險(xiǎn)。在未進(jìn)行VTE預(yù)防的患者中，高風(fēng)險(xiǎn)患者和低風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生VTE的比率分別為11.0%和0.3%〔風(fēng)險(xiǎn)比(HR)＝32；95%CI：4.1～251.0〕，在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，DVT、非致命PTE、致命PTE發(fā)生率分別為6.7%、3.9%和0.4%。(二)VTE預(yù)防方法推薦：建議對(duì)所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和(或)Padua評(píng)分≥4分的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防措施；預(yù)防一般需6～14d，目前無(wú)臨床證據(jù)表明需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。預(yù)防過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。1．機(jī)械性預(yù)防措施：無(wú)機(jī)械預(yù)防禁忌證的患者建議用以下方法預(yù)防VTE：(1)無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌的患者建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；(2)出血性和(或)缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防。(3)患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。機(jī)械預(yù)防禁忌證：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。2．藥物預(yù)防措施：對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)禁忌證，根據(jù)患者情況，可選擇以下1種藥物進(jìn)行預(yù)防。LDUH5000U，皮下注射，1次/12h。LDUH禁忌證：活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害及對(duì)肝素過(guò)敏者。LDUH應(yīng)用中需重視的幾個(gè)問(wèn)題：①密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白(1mg/100U肝素)；②用藥期間對(duì)年齡>75歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量；③監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素。LMWH：皮下注射1次/d。LMWH的禁忌證：對(duì)LMWH過(guò)敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題：①每2～3d監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；②不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a，但對(duì)于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進(jìn)行測(cè)定，并據(jù)此調(diào)整劑量。(3)磺達(dá)肝癸鈉：用藥前請(qǐng)仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)(三)一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防1．惡性腫瘤：因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防；因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。2．AMI：AMI患者不需要常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。因AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但其常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療。VTE高危的AMI患者如無(wú)禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施。3．COPD急性加重：COPD急性加重患者有高凝傾向。對(duì)合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮使用普通肝素(UFH)或LMWH抗凝預(yù)防血栓形成，療程7～10d，或直到危險(xiǎn)因素去除。COPD急性加重一旦合并DVT和PTE時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生高危PTE可予溶栓治療。4．急性腦卒中：缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早考慮LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)出血性腦卒中患者使用機(jī)械性措施預(yù)防VTE。5．腎功能不全：腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此基于安全考慮，嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物。對(duì)肌酐清除率<30ml/min的患者，如選擇LMWH，建議減量；如有條件，建議每1～2d監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a水平，據(jù)此調(diào)整劑量。6．ICU患者：ICU中高危VTE患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE。對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或二者聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防VTE。7．其他人群：對(duì)于過(guò)度肥胖或消瘦的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量。對(duì)高齡患者采用藥物預(yù)防，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)。由于高齡患者通常伴有腎功能損害、多種并發(fā)癥、對(duì)口服抗凝藥易過(guò)敏、其他合并用藥互相作用，VTE預(yù)防可能導(dǎo)致高齡VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者加劇出血。出血風(fēng)險(xiǎn)高的高齡患者可行機(jī)械預(yù)防。(四)幾點(diǎn)說(shuō)明由于VTE的發(fā)生發(fā)展系十分復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，預(yù)防VTE前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，預(yù)防前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥物和器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)。應(yīng)用抗凝藥物時(shí)如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。即使進(jìn)行積極的VTE預(yù)防，仍有發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。一、出血危險(xiǎn)因素評(píng)估VTE預(yù)防的同時(shí)應(yīng)考慮患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[57]，但該風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低內(nèi)科住院患者尤其是VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VTE預(yù)防的必要性。對(duì)15156例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科患者住院14d內(nèi)出血率為3.2%，主要出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、已有出血、血小板減少，另外年齡、肝腎功能不全、中心靜脈導(dǎo)管、ICU、風(fēng)濕、惡性腫瘤、男性等因素也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[58]。對(duì)已有出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院建議首先使用機(jī)械預(yù)防(GCS或IPC)直至出血停止或出血風(fēng)險(xiǎn)已降低，但之后仍需進(jìn)行藥物預(yù)防[35]。內(nèi)科住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表2。1項(xiàng)出血OR>3的因素即為高?；颊撸嬖?項(xiàng)及以上出血OR<3的因素為高?；颊?。二、肝素誘導(dǎo)的HITHIT是肝素類藥物的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，與免疫介導(dǎo)相關(guān)，表現(xiàn)為血小板減少(減少30%以上)、動(dòng)脈和(或)靜脈血栓形成。其典型癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用UFH或LMWH后5～10d。UFH導(dǎo)致HIT的發(fā)生率是LMWH的10倍。內(nèi)科HIT患病率為1%，外科為1%～5%。新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動(dòng)脈中的任何部位，5%～10%的HIT患者因新發(fā)血栓栓塞死亡。對(duì)于HIT高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在應(yīng)用肝素類藥物后第4～14天每隔2～3d測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時(shí)，應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素。腎功能不全的HIT患者，建議首選凝血酶抑制劑阿加曲班。對(duì)于血小板顯著降低的HIT患者，輸血小板僅適用于出血患者或行有創(chuàng)性操作且具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。需長(zhǎng)期抗凝時(shí)可以應(yīng)用VKA，但僅在血小板數(shù)恢復(fù)至>100×109/L或恢復(fù)到HIT前的水平后才能服用。初始預(yù)防劑量必須較低(華法林3～5mg，苯丙羥基香豆素3～6mg)，并與阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素合用至少5d。三、內(nèi)科患者VTE的治療原則(一)VTE的藥物治療1．PTE的溶栓治療：(1)溶栓治療適用于急性高危PTE(出現(xiàn)休克與低血壓者)且沒(méi)有溶栓絕對(duì)禁忌證的患者，建議經(jīng)外周靜脈給藥。(2)常用的3種溶栓方案：①尿激酶20000U/kg持續(xù)靜脈滴注2h；②組織型纖溶酶原激活劑50mg持續(xù)靜脈滴注2h；③鏈激酶150萬(wàn)單位持續(xù)靜脈滴注2h。(3)對(duì)于中-高危PTE(同時(shí)合并右室功能不全和心肌損傷)，且沒(méi)有溶栓禁忌證，應(yīng)先進(jìn)行抗凝治療，如病情惡化，可考慮溶栓。2．DVT的溶栓治療：(1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療；(2)對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，可經(jīng)外周靜脈溶栓。3．VTE的抗凝治療：(1)抗凝是VTE最基