病歷質(zhì)控活動(dòng)記錄

質(zhì)控小組活動(dòng)記錄之相禮和熱創(chuàng)作內(nèi)科質(zhì)控小組職責(zé)一內(nèi)科科質(zhì)控小組組成.組長；副組長；成員二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的緊張組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者.三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨向，訂定及修訂本科室疾病診療慣例、藥物運(yùn)用規(guī)范并組織施行，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤.四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理慣例，強(qiáng)化質(zhì)量看.五、介入醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映成績.網(wǎng)絡(luò)與本科室有關(guān)的成績，提出整改措施.六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見內(nèi)科質(zhì)控記錄本.科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、引導(dǎo)、檢展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作.二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至多一次，次要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)回納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提施，并仔細(xì)做好質(zhì)控記錄.三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)控，經(jīng)過具體的診療樹模操縱，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理慣例、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全看法.四、對(duì)各種醫(yī)療文書的謄寫狀況進(jìn)行檢查（病歷、處方、請(qǐng)求單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí).20年1月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)容：手消毒.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒準(zhǔn)繩行手消毒.2、護(hù)士執(zhí)行得較.改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒看法；2、對(duì)七步洗伎倆進(jìn)行考核，人過關(guān).結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：全體人員經(jīng)過手衛(wèi)生七步洗伎倆.20年2月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、部分病歷現(xiàn)病史不清；2、專科檢查記錄簡單3、輔助檢查緊張目標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng).改進(jìn)措施：1、器重現(xiàn)病史謄寫的真實(shí)性、條；2、輔助檢查要有結(jié)果分.結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：按病歷謄寫要求持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)步下月的謄寫質(zhì)量.20年3月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、部分主訴描繪不清，與第一診斷紛歧致；2、部分病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無緊張的陰性和陽描繪；3、因電子病歷運(yùn)用的緣故原由，輕率從事，缺乏仔細(xì)修正，前后矛盾；4、西醫(yī)辨證格式.改進(jìn)措施：西醫(yī)根底理論學(xué)習(xí)，進(jìn)醫(yī)辨病辨證程度.結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)生看法到位，進(jìn)一步進(jìn)步.20年4月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：本月存在成相反.改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化西醫(yī)根底理論學(xué)習(xí)；2、使病歷謄寫規(guī)范常態(tài).結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷質(zhì)量與上月比較無質(zhì)的根本進(jìn)步.20年5月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的：本月病歷謄寫即時(shí)仔未發(fā)現(xiàn)特殊狀況.改進(jìn)措施：繼續(xù)進(jìn)步病歷謄寫量.結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷謄寫較上月分明改善.20年6月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量.上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科回檔病歷5份，在架歷10份，經(jīng)過檢查，存在以下成績：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、病案首頁填寫不完好，存在漏記和錯(cuò)記；2、部分一樣平常病程記錄短少分析；3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時(shí)修正，前后矛盾；4、護(hù)理體溫單未寫出院工.改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化仔細(xì)謄寫病歷的緊張性；2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和仔細(xì)性；結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相反.20年7月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、部分病歷現(xiàn)病史描繪不清；2、?？朴涗浐唵?；3、輔助檢查無結(jié)果分析；改進(jìn)措施：1、器重病歷謄寫的真實(shí)性、條理性；2、留意輔助檢查的結(jié)果分.結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：按病歷謄寫要求持續(xù)改進(jìn)，不竭進(jìn)步醫(yī)護(hù)文書的謄寫工作.20年8月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)容：檢臨床路徑的施行過程.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、有的病人符合路徑尺度但未進(jìn)入路徑；2、有的病員在進(jìn)入路徑后有變未按尺度要求加入路徑改進(jìn)措施：加強(qiáng)肛癰臨床路徑學(xué)習(xí).結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)進(jìn)步20年9月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、一份病歷模板復(fù)制后未即時(shí)修正；2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院工夫.改進(jìn)措施：繼續(xù)進(jìn)步醫(yī)療護(hù)理質(zhì).結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量操縱良好20年10月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)容：科優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行狀況.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、表現(xiàn)西醫(yī)特征醫(yī)治不敷；2、西醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部分病例病歷記錄舌脈象與證型不相符.改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)西醫(yī)根底理論學(xué)習(xí)；2、熟習(xí)經(jīng)常運(yùn)用中藥的藥性；3、學(xué)習(xí)掌握肛腸方面的經(jīng)常運(yùn)用方劑.結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行狀況良好.20年12月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄掌管者：介入人署名）：活動(dòng)內(nèi)病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、有文字涂改征象；2、部分病歷現(xiàn)病史描繪不清；3診斷與現(xiàn)病史不含接；4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng).改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)管理搞高看法；2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫.結(jié)果評(píng)價(jià)（次要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋