新冠病毒疫苗接種健康狀況詢問與接種禁忌核查表

附件2新冠病毒疫苗接種健康狀況詢問與接種禁忌核查表受種者：出生日期：證件號碼:（請在方框內(nèi)打，、選“是“請在備注中注明。）健康狀 是或 備1.近幾天有發(fā)熱、腹瀉等不舒服嗎？ 是口 否口是 否2.是否對疫苗成分過敏或曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴重反應(yīng)3.是否有癲癇、驚厥、腦病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病？ 是口 否口4.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾??？ 是 否5.在過去3個月內(nèi)，是否使用過可的松、強的松、其他類固醇是口 否或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？6.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為冠心病或缺血性心臟病？ 是 否7.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為腦卒中（腦出血或腦梗塞）？是口 否8.是否有高血壓??？ 是口是否口否如有，血壓是否控制穩(wěn)定 9.是否有糖尿??？ 是口是否口否如有，血糖是否控制穩(wěn)定 10.在過去的1免是口 否口疫球蛋白？1L最近14天內(nèi)是否接種過其它疫苗 是 否12.其他疾病： 是口 否口醫(yī)學建議： 1.建議接種口2.推遲接種口3.不宜接種口對于不宜接種者，具體建議：_______________醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年—月—日本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學建議受種者（簽名）：監(jiān)護人（簽名）：與受種者關(guān)系:日期：年月日12-17歲人群接種新冠病毒疫苗接種禁忌(1)對疫苗中任何成分包括輔料和制備工藝中使用的物(2)患急性疾病、如尊麻疹發(fā)作，諾如病毒引起的急性腹瀉、急性闌尾炎、內(nèi)出血、急性胰腺炎、急性肺炎等，不能接種(3有傷口感染、炎癥等引起發(fā)熱，不能接種(4)有驚厥、癲癇、格林巴利綜合征，其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦病或精神疾病史或家族史，不能接種(5)已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷，不能接(6)淋巴瘤，不能接種(7)白血病或自身免疫性炎癥性疾病，不能接種(8)嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重心血管疾病、肝腎疾病，不能接種(9)惡性腫瘤，使用抗腫瘤藥物等免疫抑制劑，不能接(10流感疫苗、肝炎疫苗、HPV疫苗、其他肺炎疫苗、帶狀皰疹疫苗、麻風腮疫苗未超過14天，不能(11青霉素、頭抱、牛奶、雞蛋、花生、芒果、海鮮、酒精、麥秋、花粉、塵螭過敏等，可以接種(12輕微感冒、無發(fā)熱，可以接種(13(14者非藥物治療期)，可以接種(154.未成年接種前中后需要注意什么？接種前①接種前請學生家長配合接種人員做好健康詢問和知情告知工作仔細閱讀并簽《新型冠狀病毒滅活疫苗(細胞)接種知情同意書》。狀態(tài)下進行疫苗接種。③請佩戴好口罩、穿寬松衣物。接種時①12-17歲人群接種新冠病毒疫苗時，需家長或監(jiān)護人現(xiàn)場全程陪同。否有嚴重慢性疾病肝腎疾病、超過檢疫期。詢問是否需要推遲預(yù)防接種時間。接種后①在接種現(xiàn)場留觀30分鐘，如出現(xiàn)不適，請及時聯(lián)系留觀現(xiàn)場的工作人員。②接種后24小時內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)酸脹、疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢癥狀。少數(shù)可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、頭痛、肌肉酸痛、淋巴結(jié)腫大等。一般通過適當休息，癥狀將于2-3天內(nèi)自行消失。③高熱不退或伴有并發(fā)癥者，需及時聯(lián)系接種點醫(yī)生。④保持接種局部皮膚的清潔，避免用手搔抓接種部位。量元素，慎吃海鮮河鮮和其他有過敏風險的食物。茶等能引起興奮的食物不要