無創(chuàng)通氣技術

無創(chuàng)機械通氣技術概述]經(jīng)口鼻面罩行無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasivepositivepre要tion暫停綜合征，近1年來該技術已廣泛用于治療多種急、慢性呼吸衰竭。研究證明，NI減少急性呼吸衰竭患者的插管率，縮短有創(chuàng)通氣時間降低住院費用醫(yī)務人員必須對無創(chuàng)有創(chuàng)通氣的區(qū)別與聯(lián)系有正確的認識掌握NI用范圍和指征，。無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較]無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的根本區(qū)別在于呼吸機與患者的連接方式不同，即是否建立有創(chuàng)人工氣道無創(chuàng)通氣時呼吸機通過口/。有創(chuàng)通氣中應用的所有通氣模式均可用于無創(chuàng)通氣持續(xù)氣道正（CP雙水平氣道正（Bi力控制通（P、比例輔助通氣（P較為常用。其中，Bi常用的模式。Bi作方式相當于有創(chuàng)通氣中的PSV+，呼吸機通過感知管路內(nèi)的壓力或流量變化來進行觸發(fā)，其參數(shù)調(diào)節(jié)簡單，僅需設定高壓（P）和低壓（PE通常，無創(chuàng)呼吸機在BiPAP模式下提供P為背景通氣，當患者自主呼吸間隔時間超過設定值時，P以預設的頻率提供通氣支持。行NI有創(chuàng)呼吸機不同，無創(chuàng)呼吸機多采用單管路通氣，即只有吸氣管路，呼氣則通過與面罩相連的呼氣裝置來完成。常見的呼氣裝置有平臺型呼氣閥、側(cè)孔排氣、靜音（whi裝置等。無創(chuàng)呼吸機采用渦輪供氣方式，其特點是可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機大得多的持續(xù)氣流（4—50L，用以補償漏氣，維持預創(chuàng)呼吸機是否可用來行無創(chuàng)通氣呢？一些醫(yī)療單位在實際工作中即采用了這樣的通氣方式。但是，有創(chuàng)呼吸機的漏氣補償能力較無創(chuàng)呼吸機弱，有創(chuàng)呼吸機更易因管路漏氣影響通氣效果，而鼻面罩與患者連接處漏氣的問題幾乎是不可避免的，因此在行無創(chuàng)通氣時有創(chuàng)呼吸機可能并不優(yōu)于無創(chuàng)呼吸機。無創(chuàng)呼吸機較有創(chuàng)呼吸機結(jié)構(gòu)簡單，體積小，通氣模式少，通常不配備復雜的監(jiān)測報警裝置，無空氣氧氣混合器。出于治療安全的考慮，無創(chuàng)呼吸機也不宜用于有創(chuàng)通氣。目前，一些廠家推出了具有更多通氣模式，較為完善的控制、報警系統(tǒng)，并配備空氣氧氣混合器的渦輪式呼吸機，可兼做無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣。應用范圍和指征]與有創(chuàng)機械通氣相似，NI能通過改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗，對呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持，因而NI用范圍包括從急性呼吸衰竭至慢性呼吸衰竭的多種疾病。如前所述，與有創(chuàng)通氣不同的是NI立有創(chuàng)人工氣道，其操作亦有特殊之處，所以NI用指征與有創(chuàng)通氣有著相當?shù)牟煌?。NI用是否成功，在很大程度上取決于對指征的掌握是否正確。正確把握指征的原則主要有如下三點：（一）在與有創(chuàng)通氣的對比中選擇無創(chuàng)通氣的應用指征不建立有創(chuàng)的人工氣道是NI創(chuàng)通氣的主要區(qū)別。NI點與不足均與此有關。因為無需插管，NI創(chuàng)通氣更易為患者接受，呼吸機相關肺炎等與機械通氣有關的嚴重并發(fā)癥也隨之減少。也正是因為無創(chuàng)呼吸機與病人之間沒有密閉的人工氣道相連接NI對危重患者提供有效的氣道管理并且會因鼻面罩漏氣的問題而影響通氣效果因此欲行NIPPV要求患者具備一些基本條件：患者清醒能夠合作；血流動力學穩(wěn)定；不需要氣管插管保護（無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況；無影響使用鼻面罩的面部創(chuàng)傷；能夠耐受鼻面罩。當不具備這些條件時，宜行有創(chuàng)通氣。（二）NI起點應用指征的掌握病種、呼吸衰竭的類型及嚴重程度，以及通過NI望達到的治療目的共同決定了NI療起點。1.NIPPV呼吸衰竭中的應用NIPV類急性呼吸衰竭中均有應用。其中，NIPCO性加重期的治療最富于成功經(jīng)驗。呼吸肌疲勞和痰液引流不暢是CO性加重期呼吸衰竭的兩個主要原因。CO性加重患者由于氣道阻力增高和內(nèi)源性呼氣末正壓（PE影響，使呼吸功耗增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。NI面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的PEP對抗PE少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解。因此當CO者在呼吸肌疲勞問題突出，而痰液引流問題相對次要時，是應用NI佳時機。這種情況主要見于CO性加重合并呼吸衰竭的早期和應用序貫通氣策略時。CO性加重合并呼吸衰竭的早期，痰液引流問題并不十分突出而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因，此時予以NI得良好療效。已有多項隨機臨床對照試驗證實，對這部分患者，NI組的后期接受有創(chuàng)通氣例數(shù)、住I普、常。CO性加重期患者行有創(chuàng)通氣時當呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達到傳統(tǒng)的撤機標準時予以早期撤機，代之以NI而減少患者行有創(chuàng)通氣的時間，稱之為有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣。序貫通氣可以減少有創(chuàng)通氣時間及相關并發(fā)癥，并減少住院時間。序貫通氣成功的關鍵是把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點。國外研究多以呼吸力學試驗為依據(jù)，對呼吸力學狀況有所改善但管撤機試驗失敗的患者行序貫通氣。北京呼吸疾病研究所提出以“肺部感染控制窗”為切換點進行序貫通氣，其主要依據(jù)為支氣管肺部感染是CO性發(fā)作的主要誘因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染和緩解呼吸衰竭。當臨床出現(xiàn)以支氣肺部感染影明顯吸收，痰量減少、粘度下降，呼吸力學指標有所改善為主要標志的“肺部感染控制窗”時，即撤離有創(chuàng)通氣，改換NP繼續(xù)和進一步緩解呼吸肌疲勞。以“肺部感染控制窗”為切換點為CO械通氣的常規(guī)方法。支氣管哮喘急性發(fā)作和由肺實質(zhì)病變引起的急性低氧性呼吸衰竭（如AR，S癥肺炎）的早期，應用NI得較好的效果。需要注意的是，這一類病變的臨床特點是發(fā)生、發(fā)展快，但若給予及時有效的治療多可使病情迅速逆轉(zhuǎn)。因此，在這種情況下，應用NI原則是早期有限使用，一旦療效不佳即及時改用有創(chuàng)通氣。充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者對NI好反應，有助于心功能改善?？赡艿臋C制是：）NI壓通氣作用減少回心血量，從而減輕心臟前負荷；）正壓通氣作用減小心室跨壁壓；）NIP合改善，心肌供氧增加；）對存在心。2.NIPPV呼吸衰竭中的應用NI改善通氣延長慢性呼吸衰竭患者的生命改善其生活質(zhì)量因此NI應用于各類慢性呼吸衰竭NIPPV對各種原因引起的夜間低通氣的療效是滿意的，CP阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA的療效尤為肯定。但長期NIPV于穩(wěn)定期CO者是否能取得象長期氧療那樣肯定的療效尚無定論。（三）NI過程中改換有創(chuàng)通氣時機的掌握正確掌握指征和操作是NI成功的兩大基礎。開始行NI除了正確操作無創(chuàng)呼吸機外，仍有一些原則需要遵循，以保證治療成功。提出這些原則，仍然是基于這樣一個觀點NI用始終是在與有創(chuàng)通氣的對比中動態(tài)掌握的。這些原則主要涉及行NI程中，如何判斷在哪些情況下需要終止NI為有創(chuàng)通氣。這些情況包括行NIP小時內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解；呼吸頻率、心率、血氣分析指標無改善或惡化；出現(xiàn)嘔吐、嚴重上消化道出血；氣道分泌物增多，排痰困難；出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。操作程序]NI作與有創(chuàng)通氣相比有明顯的不同，更強調(diào)操作的規(guī)范性，并要與患者進行充分的交流，使其盡快適應無創(chuàng)通氣。操作是否規(guī)范直接關系到NI成功。臨床上遇到的NI失敗的病例中有相當一部分是因為沒有進行規(guī)范的操作。換而言之，NI是“沒用好，而不是“不好用。（一）區(qū)分不同類型的患者通過對應用范圍和指征的把握，在對患者NI我們通?？梢詫ν庑Ч鞒龀醪筋A測，這有助于確保治療的成功和安全。因此，要區(qū)分適合行NI以嘗試NI宜行NIPPV類患者，在治療時采取不同的通氣策略。）流只要病情允許，在行NI與患者進行充分的交流，減輕患者心理上的不安，增加對治療的信心，這對于治療成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的內(nèi)容主要有：）行NI要性，）行NI能出現(xiàn)的問題及相應措施，如口/。）強調(diào)在治療的開始階段要行NI不能因佩帶面罩而影響排痰。）教會患者和家屬在緊急情況下（如嘔吐）迅速摘下面罩。）接行NIPV操作，除了要達到預期的通氣效果外，更重要的是幫助患者適應NIV患者取半臥位，頭抬高3度以上，注意上氣道的通暢。）選擇適合患者臉型的鼻面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。）將鼻面罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持鼻面罩；用頭帶將鼻面罩固定，避免頭帶張力過高，要求頭帶下可插入1或個手指；開動呼吸機并將面罩與呼吸機管路相連。）調(diào)整呼吸機參數(shù)。原則是由低到高、逐步調(diào)節(jié)。以Bi為例，初始參數(shù)為呼氣壓（EP）4cH吸氣壓（IP）8-12cm5-鐘內(nèi)逐步增加至合適的水平。2 2。）斷適應性連接后，隨著參數(shù)的上調(diào)，要注意觀察是否達到預期的通氣效果。如輔助呼吸肌動用（如胸鎖乳突肌收縮“三凹”征）是否減少或消失，輔助呼吸肌動用說明患者因PE響在吸氣時要產(chǎn)生更大的胸腔內(nèi)負壓，行NI于EP作為EP到合適的水平。還要觀察患者呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢，是否可見較明顯的胸廓起伏、可聞及清晰的雙肺呼吸音，及經(jīng)皮氧飽和度（S和血氣分析是否改善。2。測完成適應性連接，呼吸機參數(shù)相對穩(wěn)定后，醫(yī)務人員仍需在患者床邊觀察2—4分鐘。主要觀察鼻部接觸部位的漏氣量，及時調(diào)整面罩及固定帶。若漏氣量過大，呼吸機就不能感知由患者自主呼吸動作所產(chǎn)生的管路內(nèi)的壓力、流量變化，從而造成人機對抗，這是導致NI失敗的一個重要原因。）人機協(xié)調(diào)性。觀察胸廓運動是否與呼吸機送氣相協(xié)調(diào)，以及患者呼吸動作是否與呼氣裝