肺栓塞癥的診斷與治療

肺栓塞癥的診斷與治療演示文稿本文檔共62頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分優(yōu)選肺栓塞癥的診斷與治療本文檔共62頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)是指由于長時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。本文檔共62頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分流行病學(xué)情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位本文檔共62頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。本文檔共62頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%本文檔共62頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗

凝血酶原20210A基因突變

抗凝血酶III缺乏

蛋白C缺乏

蛋白S缺乏本文檔共62頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素

高齡

動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變

肥胖

真性紅細(xì)胞增多癥

管狀石膏固定患肢VTE病史

近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)

急性感染

抗磷脂抗體綜合癥

長時(shí)間旅行

腫瘤

妊娠、口服避孕藥或激素替代治療

起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管

本文檔共62頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù) 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s本文檔共62頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死少見本文檔共62頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死本文檔共62頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭本文檔共62頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。本文檔共62頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。本文檔共62頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等本文檔共62頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征本文檔共62頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分心血管體征心動(dòng)過速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征本文檔共62頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群本文檔共62頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺栓塞分型輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動(dòng)脈高壓型。本文檔共62頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時(shí)行輔助檢查確診本文檔共62頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果

在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。

本文檔共62頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺栓塞的吸收時(shí)間作者吸收時(shí)間

1周內(nèi)2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月內(nèi)）本文檔共62頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響本文檔共62頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%本文檔共62頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分一組43例CPA證實(shí)者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

本文檔共62頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化本文檔共62頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大本文檔共62頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。本文檔共62頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張本文檔共62頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。本文檔共62頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查本文檔共62頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%本文檔共62頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率

存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753本文檔共62頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動(dòng)脈造影

例數(shù)確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計(jì)755251本文檔共62頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題

通氣掃描本身并無診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。

本文檔共62頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全本文檔共62頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分不同診斷方法的敏感性與特異性

（以肺動(dòng)脈造影對(duì)照）SCT90（70~100%）92（76~100%）Hansell,段以上SCT87%95%MayoEBCT79%97%Teigen核素顯像65%94%MayoV/Q20%52%Teigen方法敏感性特異性附注

本文檔共62頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲本文檔共62頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分247例肺動(dòng)脈造影結(jié)果診斷病人數(shù)%肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱兩可4217陰性9438專家對(duì)造影解釋不一致的占9%嚴(yán)重并發(fā)癥1~2%，死亡率0.25%本文檔共62頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。MRI核素靜脈造影本文檔共62頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肺栓塞的臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。本文檔共62頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分危險(xiǎn)分層與治療策略圖肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)異常 血流動(dòng)力學(xué)正常 TnTBNP升高 TnTBNP陰性右心功能不全 右心功能正常溶栓治療單純抗凝治療華法林抗凝6個(gè)月（INR2.0－3.0）外科或創(chuàng)傷所致PE復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者停用抗凝長期抗凝本文檔共62頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分急性PTE的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用本文檔共62頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：（1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；（3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

本文檔共62頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓時(shí)機(jī)掌握：過去認(rèn)為溶栓必須在5天內(nèi)開始，理由是5天后纖溶作用完全無效，后有作者應(yīng)用rt-PA起病3-5天與0-2天的病人溶栓效果一樣，以后將時(shí)間窗擴(kuò)展到14天，觀察到6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血本文檔共62頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrtPA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：2－4h監(jiān)測(cè)PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。本文檔共62頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分常用三種溶栓藥物（SK、UK、rt-PA）的效果與安全性問題

①三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r(shí)間內(nèi)可獲相同的療效。②2小時(shí)輸注rt-PA與12或24小時(shí)輸入U(xiǎn)K和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。③三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rt-PA分別為8.8%、10.2%和13.7%。④顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rt-PA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。本文檔共62頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動(dòng)脈血?dú)?。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺本文檔共62頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－絕對(duì)禁忌證近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）本文檔共62頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－相對(duì)禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。本文檔共62頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。本文檔共62頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。本文檔共62頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。本文檔共62頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。本文檔共62頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓方案實(shí)施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床2周左右，直到INR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動(dòng)。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。本文檔共62頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分溶栓前溶栓后抗凝后本文檔共62頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓本文檔共62頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分肝素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板本文檔共62頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\16點(diǎn)30分低分子肝素UFH與LMWHs比較

普通肝素低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu)多糖鏈混合物短多糖鏈分子量