腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血

主講人李青本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分☆1.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分前言☆貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低,致使機(jī)體不能對(duì)周?chē)M織細(xì)胞充分供氧的疾病?！钅[瘤相關(guān)性貧血(cancerrelatedanemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過(guò)程中以及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分☆

2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類(lèi)☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類(lèi)按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí)按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類(lèi)

12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分NCI（g/dl）0正常1輕度2中度3重度

4危及生命>1110～118.0～9.96.5～7.9<6.5WHO（g/dl）9.5～10.98.0～9.46.5～7.9<6.5>11>119.1～116.1～9.03.1～6.0<3中國(guó)（g/dl）分級(jí)本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類(lèi)按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí)按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類(lèi)

12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）腫瘤細(xì)胞紅系細(xì)胞凋亡腎臟損害放化療影響內(nèi)源性EPO減少而引起貧血我是2012新增內(nèi)容！返回腫瘤放化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅細(xì)胞系損傷本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分腫瘤細(xì)胞免疫系統(tǒng)被激活貧血細(xì)胞因子(TNF,IL-1a/b,IFN-g)減少減少抑制

EPO生成鐵利用

BFU-E（紅系爆式集落形成單位）

CFU-E（紅系集落形成單位）TNF巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞作用異常紅細(xì)胞生成非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

返回本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制貧血返回本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類(lèi)☆2.2關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)

2.腫瘤相關(guān)性貧血概述本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分CRA治療現(xiàn)狀ECAS=TheEuropeanCancerAnaemiaSurvey(ECAS)CCAS=TheChineseCancerAnaemiaSurvey(CCAS)CRA發(fā)生率治療指征治療比例輸血比例EPO使用比例ECAS40%HB<10g/dl39%14.9%17.4%CCAS35%HB<7-8g/dl12.4%10.8%1.59%本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類(lèi)☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)

2.腫瘤相關(guān)性貧血概述本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為10％～40％，并且腫瘤相關(guān)性貧血與其他類(lèi)型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時(shí)就會(huì)表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。2.3.1腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分貧血記憶力減退情緒低落乏力睡眠差注意力下降活動(dòng)能力減退腫瘤相關(guān)性貧血危害：降低生活質(zhì)量眩暈本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

氧分壓與腫瘤細(xì)胞缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對(duì)放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于25~30mmHg時(shí)，放射敏感性明顯下降。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分☆1.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療返回本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分3.1輸血治療在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb<7g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)，或?qū)PO治療無(wú)效的慢性癥狀性貧血以及在沒(méi)有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO治療的嚴(yán)重貧血可考慮輸血治療。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)起效快過(guò)敏的危險(xiǎn)性可用于EPO無(wú)效的病人感染的危險(xiǎn)性免疫抑制血容量增大鐵負(fù)荷過(guò)重輸注全血或紅細(xì)胞主要優(yōu)點(diǎn)是可以迅速升高血紅蛋白水平、可用于EPO治療無(wú)效的病人以及較EPO治療成本低。缺點(diǎn)：1.反復(fù)多次輸血時(shí)更易引起過(guò)敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.盡管輸血后血紅蛋白水平迅速升高，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細(xì)胞毒性的化療藥物引起患者的紅細(xì)胞生成性反應(yīng)依然鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過(guò)程中血紅蛋白的波動(dòng)較大，維持時(shí)間短。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分3.2EPO治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)治療符合正常生理大約2/3病人有效生活質(zhì)量明顯改善用藥2～4周起效可用于門(mén)診病人在有些地區(qū)，可能成本比輸血高耐受性好副作用本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系

3.3.1EPO治療對(duì)病人生存期的影響

☆3.3.1.1EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究☆3.3.1.2EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究☆3.3.1.3重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析(lancet)☆3.3.1.4達(dá)依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的單個(gè)患者層面數(shù)據(jù)匯總分析

(JCO)3.3.2輸血與病毒感染問(wèn)題

本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分病人組成對(duì)比Lancet薈萃分析JCO薈萃分析病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過(guò)大，占37.1%2.JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險(xiǎn)腫瘤。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分納入研究對(duì)比Lancet薈萃分析*：2009.5.2.發(fā)表53個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：1985–200813,933癌癥患者53％有安慰劑對(duì)照；30％有隨機(jī)抽樣步驟；70％臨床研究完成（4％提前終止，26％尚在進(jìn)行中）JCO薈萃分析*：2009.6.10.發(fā)表6個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：2002–20072122癌癥患者100％有安慰劑對(duì)照；100％有隨機(jī)抽樣步驟；100％臨床研究完成38個(gè)研究針對(duì)腫瘤化療病人3個(gè)研究針對(duì)腫瘤放療病人5個(gè)研究針對(duì)腫瘤放化療病人5個(gè)研究針對(duì)未接受化療或放療的腫瘤病人2個(gè)研究的病人貧血原因不詳6個(gè)研究全部針對(duì)腫瘤化療病人兩篇薈萃分析的納入研究對(duì)比1.Lancet薈萃分析納入多個(gè)超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針對(duì)放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng)癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對(duì)照，隨機(jī)抽樣步驟方面及研究終點(diǎn)定義均不如JCO薈萃分析定義明確。3.目標(biāo)靶血紅蛋白的控制上，JCO嚴(yán)格控制在12g/dl就停藥。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分3.3.2輸血與病毒感染問(wèn)題2007年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問(wèn)委員會(huì)（ODAC）為EPO在臨床上的應(yīng)用而專(zhuān)門(mén)舉行的會(huì)議中指出，近20年來(lái)，由于對(duì)于血液檢驗(yàn)技術(shù)的改善，美國(guó)因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過(guò)分地應(yīng)用EPO來(lái)預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國(guó)ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴(yán)格控制EPO的預(yù)防性使用。☆而目前中國(guó)的情況則有所不同，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應(yīng)該值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見(jiàn)的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過(guò)輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型肝炎高危人群。在權(quán)衡腫瘤生長(zhǎng)和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中國(guó)EPO的使用推薦等級(jí)應(yīng)比歐美國(guó)家要高。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分

4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療

本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分4.4指南4腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dL時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對(duì)于有高血栓形成的高危人群，見(jiàn)指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用纖溶酶原激活劑或低分子肝素進(jìn)行治療。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來(lái)預(yù)防深靜脈血栓。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以作相應(yīng)預(yù)防*血栓栓塞史*遺傳變異*血液高凝狀態(tài)*化療前血小板計(jì)數(shù)升高*高血壓*類(lèi)固醇*長(zhǎng)期制動(dòng)*近期手術(shù)*多發(fā)性骨髓瘤的某些治療*激素類(lèi)藥物等。本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分4.7指南7——EPO使用方法和劑量

本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分4.8指南8——接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇本文檔共36頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\19點(diǎn)17分4.9指南9——鐵劑補(bǔ)充

右旋糖酐鐵

葡萄糖酸鐵a蔗糖鐵用藥劑量5min給予100mg60min給予125mg60min給予200mg數(shù)小時(shí)內(nèi)滴注總劑量每周重復(fù)給藥