外科無菌操作及換藥技術(shù)

關(guān)于外科無菌操作及換藥技術(shù)第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、無菌操作外科無菌操作第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作遵循無菌技術(shù)原則，是保證手術(shù)成功的重要條件。現(xiàn)化外科無菌技術(shù)，就是針對細(xì)菌感染所采取的預(yù)防措施，它是由無菌設(shè)施、無菌技術(shù)、消毒技術(shù)、操作規(guī)則及管理制度組成第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作無菌操作：用于防止微生物進(jìn)入人體組織或其它無菌范圍的操作技術(shù)稱為無菌操作

第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作無菌操作的要求是：

1、操作前將界面上的細(xì)菌和病毒等微生物殺滅2、操作過程中是界面與外界隔離,避免微生物的侵入

第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作無菌操作原則：一、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。二、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。四、進(jìn)行無菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手、臂、均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。六、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。七、無菌鹽水及酒精、新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿，以免取用時(shí)碰在容器外面被污染。第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作滅菌：消滅一切微生物。滅菌法：指用物理方法（如煮沸、蒸氣等），徹底消滅附著在手術(shù)部位或接觸傷口的一切物品上的細(xì)菌，稱“滅菌”消毒：殺滅所有有微生物和其他有害微生物，但不能全部殺滅細(xì)菌（帶胞芽的細(xì)菌）抗菌法，即消毒法：是指用化學(xué)方法（如用各種化學(xué)消毒劑）來抑制和殺滅細(xì)菌，稱為消毒。

第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作外科一次性無菌用品使用前的檢查1．首先檢查有效期

2．檢查包裝是否破損、漏氣

3．開包裝嚴(yán)格招待無菌操作

4．開裝后立即使用

5．用完后立即消毀，防止再用第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

參加手術(shù)人員在手術(shù)過程中，必須嚴(yán)格注意無菌操作術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有人違反無菌原則，必須立刻糾正第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作手術(shù)進(jìn)行中必須遵守的原則：

一、手術(shù)進(jìn)行中，全體人員必須保持嚴(yán)肅認(rèn)真，注意力集中，避免發(fā)生任何失誤。二、手術(shù)人員的手和前臂不能觸碰別人的背部、手術(shù)臺以外物品，手術(shù)臺以上布單也不能接觸。穿滅菌手術(shù)衣和戴滅菌手套后，背部，腰以下和肩以上都應(yīng)該視為有菌地帶，不能接觸第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作三、不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員也不要伸手自取。墜落到手術(shù)臺平面以下器械物品不準(zhǔn)撿回再用。四、術(shù)中須更換位置時(shí)，應(yīng)背靠背進(jìn)行交換。出汗較多時(shí)，應(yīng)將頭偏向于一側(cè)，由其他人代為擦去，以免汗液落于手術(shù)區(qū)內(nèi)。第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作五、在手術(shù)操作中，如果滅菌單濕透，失去隔離作用，應(yīng)另加無菌單遮蓋。發(fā)現(xiàn)滅菌手套破損或被污染，應(yīng)立即更換。衣袖被污染時(shí)須更換手術(shù)衣，或加戴無菌袖套。六、必要的談話、或偶有咳嗽，不要對向手術(shù)區(qū)，以防飛沫污染。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作七、手術(shù)切口前，戴滅菌手套的手，不要隨意觸摸病人消毒水平的皮膚，觸時(shí)應(yīng)墊有滅菌紗布，用完丟掉（病人皮膚加貼無菌敷膜者例外）。開皮用的刀、鑷，不能再用于深部，應(yīng)更換。切口邊緣應(yīng)以大紗布墊遮蓋、并用巾鉗縫線固定于皮下。八、手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，認(rèn)真核對器械、敷料（尤其是紗布塊）。清點(diǎn)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科無菌操作九、手術(shù)進(jìn)行中，如果臺上需加用器械、物品，應(yīng)由巡回助手用滅菌鉗夾持；送器械助手夾送時(shí)手不能靠近器械臺，并要將臺上增加物品數(shù)記錄，便于術(shù)后核對。十、切開空腔器官之前，要用紗布墊保護(hù)好周圍組織，以防止或減少污染。消化管吻合后，要用鹽水沖洗手套，該吻合器械一般不能再用于處理其它組織第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科換藥二、外科換藥第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科換藥

換藥對于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個(gè)無菌切口可以因?yàn)閾Q藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能事半功倍。

第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科換藥換藥目的換藥指征基本操作技術(shù)第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三換藥目的1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢，促進(jìn)傷口愈合

3、保持和防止傷口受損和外來感染。第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外科換藥指征1、有異物或失去活力的組織需要清除者2、需松動拔除或更換引流物者3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者4、疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者。第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三基本操作技術(shù)1、樹立無菌觀念2、解除敷料的方法3、換藥物品的傳遞方法4、創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法5、包扎固定方法6、污物敷料的處理第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三基本操作技術(shù)

換藥前準(zhǔn)備（1）病人準(zhǔn)備：首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；條件允許送病人到換藥室交換敷料；讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應(yīng)墊放治療巾，以保護(hù)床罩；盡力尊重病人隱私權(quán)。（2）換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三換藥前準(zhǔn)備

充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三基本操作技術(shù)

換藥盤及無菌敷料包將無菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗）上。包內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量消毒脫脂紗布、鹽水棉球、酒精棉球應(yīng)分格放置于消毒盤內(nèi)。避免互相滲透以及相應(yīng)引流物。另一消毒盤（碗）準(zhǔn)備盛放以用過的敷料。第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三基本操作技術(shù)碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強(qiáng)氧化作用，可以破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點(diǎn)能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應(yīng)，不會發(fā)生皮膚燒傷。缺點(diǎn)出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三操作步驟1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；2、讓病人保持適當(dāng)體位；3、解開敷料應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盤（盆）內(nèi)；4、用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒程序則由外向內(nèi)）；5、用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面；6、傷口創(chuàng)面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料，膠布固定必要時(shí)加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三拆線

拆線時(shí)間頭頸面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更長，張力縫線14～16天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)

注意觀察針眼情況：1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次；2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經(jīng)2％碘酒局部燒灼后再用70％乙醇紗濕敷；3、針眼膿液較大時(shí)，可間斷拆線再用70％乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三換藥次數(shù)1．術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)轉(zhuǎn)動煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除；6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。有人提出：I類切口，無感染征或其他異外情況，可術(shù)后3天或拆線時(shí)檢查傷口；II類切口，術(shù)后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無異外情況，可于拆線時(shí)再換。第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三引流物的選擇1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內(nèi)II、III類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三肉芽創(chuàng)面健康肉芽色鮮紅顆粒細(xì)小接近分泌很少分布均勻易出血?？捎梅彩苛稚安?～3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應(yīng)檢查傷口內(nèi)有無異物、線頭等應(yīng)予以及時(shí)取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時(shí)間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應(yīng)予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)拆開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊慌銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。謹(jǐn)慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原則上不用。第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三切口脂肪液化在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。對策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。一般換好時(shí)間長，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三換藥常用藥品

1、鹽水：有增進(jìn)肉芽組織營養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3%～10%鹽水具有較強(qiáng)脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。

2．3%雙氧水：與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。

3．0.02%高錳酸鉀溶液：分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進(jìn)行濕敷。

4．0.1%雷佛奴爾<黃紗條>、0.02%呋喃西林溶液：有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。

5．攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液：具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時(shí)間不宜超過一周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過多氯離子。

第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三換藥常用藥品

6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）：為新型殺菌劑，對細(xì)菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1%溶液用于敷蓋無菌切口；1%～2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。

7．抗生素溶液：常用有0.5%新霉素溶液、0.16%慶大霉素、0.5%金霉素、2%桿菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次。氯霉素滴丸直接植入感染創(chuàng)面，每lcm21粒，每日1次。

8．1%～2%苯氧乙醇溶液：對綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。

9．0.01%～0.05%新潔爾滅和0.02%洗必太溶液：田于傷口清潔，后者灌洗切口優(yōu)于前者。

10．10%大蒜溶液：具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用，對金黃色葡萄球菌感染效果較好。

第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三換藥常用藥品

11．2%～4%甲紫（龍膽紫）溶液：具有殺菌及收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進(jìn)結(jié)癡愈合。12．純石炭酸溶液：具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進(jìn)愈合。用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽