反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

關(guān)于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第1頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三脊柱關(guān)節(jié)炎包括的疾病強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)?。↖BDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)?。║SpA）第2頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三脊柱關(guān)節(jié)炎之間的重疊ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關(guān)節(jié)炎、JSpA第3頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三脊柱關(guān)節(jié)炎的共同特征有家族聚集發(fā)病傾向與HLA-B27有不同程度的關(guān)聯(lián)，其中以AS和RS尤為密切炎性外周關(guān)節(jié)炎常為病程中的突出表現(xiàn)常有以下表現(xiàn)的單獨(dú)出現(xiàn)或重疊存在，如銀屑病樣皮疹或指甲病變，眼炎，口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎、結(jié)節(jié)性紅斑第4頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三脊柱關(guān)節(jié)炎的共同特征無(wú)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)血清類風(fēng)濕因子陰性X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，而不在滑膜炎性病變亦可發(fā)生在眼、主動(dòng)脈瓣、腸道和皮膚第5頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三脊柱關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)眼：常為虹膜炎，有時(shí)為結(jié)膜炎皮膚：銀屑病，伴有或不伴有指甲病變可見(jiàn)于PsA，但是ReA也可以有銀屑病樣皮疹，在臨床和病理上很難將其與膿皰型銀屑病區(qū)分第6頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三脊柱關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)腸道：潰瘍性結(jié)腸炎或Crohn病均可發(fā)生炎性腸病性關(guān)節(jié)病，有人發(fā)現(xiàn)小腸的亞臨床炎癥常常與Crohn病難以區(qū)分，尤其在USpA和幼年發(fā)病的類型中泌尿生殖系或腸道：這些部位的感染是發(fā)生ReA的核心第7頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類未定脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床特征男女兩性分布幾乎相等在16~50歲間出現(xiàn)癥狀主要累及下肢的血清陰性關(guān)節(jié)炎炎性下腰痛，伴有或不伴有放射學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎肌腱端病常為B27陽(yáng)性第8頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的定義反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reactivearthritis,ReA）是一種發(fā)生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎因?yàn)榕cB27的相關(guān)性、關(guān)節(jié)受累的模式（非對(duì)稱性，以下肢關(guān)節(jié)為主）以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關(guān)節(jié)病的范疇它曾被稱為Reiter綜合征（具有典型尿道炎、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征者)第9頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)全身癥狀：全身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體重下降、嚴(yán)重的倦怠無(wú)力和大汗熱型為中至高熱，每日1~2個(gè)高峰，多不受退熱藥物影響，通常持續(xù)10~40天自發(fā)緩解第10頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎首發(fā)癥狀以急性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1~6周，呈急性發(fā)病，多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對(duì)稱性分布關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1~3個(gè)月，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)半年以上主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)，肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液第11頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動(dòng)時(shí)加重肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點(diǎn)炎部分患者可有類似AS的炎性腰背痛，一些晚期或反復(fù)發(fā)作者可以有典型AS的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)第12頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的皮膚黏膜表現(xiàn)超過(guò)50%的患者可出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過(guò)度角化，見(jiàn)于10~30%的患者，通常出現(xiàn)于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮5~15%的患者可出現(xiàn)一過(guò)性口腔淺表潰瘍，潰瘍多位于硬腭和軟腭、牙齦、舌和頰黏膜,多為無(wú)痛性結(jié)節(jié)性紅斑可見(jiàn)于部分患者第13頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的泌尿生殖道表現(xiàn)典型患者是在性接觸或痢疾后7~14日發(fā)生無(wú)菌性尿道炎男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見(jiàn)清亮的粘液樣分泌物，也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無(wú)痛的淺表性紅斑潰瘍，見(jiàn)于20~40%的男性患者女性患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難第14頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的眼部表現(xiàn)1/3的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)結(jié)膜炎，通常癥狀較輕，常常在關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，可以是單側(cè)或雙側(cè)受累，伴有無(wú)菌性的分泌物1~4周多可自發(fā)緩解，但很容易復(fù)發(fā)5%的患者出現(xiàn)急性前色素膜炎（虹膜炎），表現(xiàn)為眼睛疼痛、發(fā)紅和畏光，預(yù)后一般較好，但是如不治療，有11%的患者可出現(xiàn)失明持續(xù)性或慢性患者還可見(jiàn)到角膜炎、角膜潰瘍，表面鞏膜炎，視神經(jīng)和球后神經(jīng)炎、前房出血等第15頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn)可以包括主動(dòng)脈病變和傳導(dǎo)異常主動(dòng)脈環(huán)和升主動(dòng)脈是通常受累的部位，少數(shù)患者由于主動(dòng)脈中層病變和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張最終發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5~14%的患者可出現(xiàn)心電圖的異常，慢性病患者（病程超過(guò)10年）最常報(bào)道的為I度房室傳導(dǎo)阻滯，可能進(jìn)展為II度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯第16頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的其它臨床表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿或無(wú)菌性膿尿可見(jiàn)于大約50%的性傳播型ReA，并且常常是無(wú)癥狀的腎小球腎炎和IgA腎病可見(jiàn)于少數(shù)患者嚴(yán)重的系統(tǒng)性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、淀粉樣變性、顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)病也是慢性病患者的少見(jiàn)并發(fā)癥第17頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原體培養(yǎng)：有尿道炎癥狀者可作培養(yǎng)；有腸道癥狀時(shí)，大便培養(yǎng)對(duì)確定誘發(fā)疾病的微生物有幫助炎癥指標(biāo)：急性期可有白細(xì)胞增高，血沉增快，CRP升高B27：陽(yáng)性與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關(guān)，對(duì)本病的診斷有輔助價(jià)值RF,ANA通常為陰性

第18頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種與特定部位感染相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，因此診斷時(shí)需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅(qū)感染的證據(jù)，同時(shí)具備脊柱關(guān)節(jié)病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如典型的外周關(guān)節(jié)炎為以下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽(yáng)性家族史以及B27+有以上表現(xiàn)者診斷并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時(shí)期出現(xiàn)，所以診斷有時(shí)需要數(shù)月時(shí)間發(fā)展為慢性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者，其關(guān)節(jié)炎和/或皮損的表現(xiàn)類似PsA,AS和BD第19頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三非對(duì)稱性下肢為主的關(guān)節(jié)炎前驅(qū)感染的證據(jù)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

(Sieper&Braun,1999)說(shuō)明：需除外其它風(fēng)濕病感染證據(jù)包括：發(fā)病前4周內(nèi)有腹瀉或尿道炎史、便培養(yǎng)陽(yáng)性、晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原體陽(yáng)性、抗耶爾森和抗志賀菌抗體陽(yáng)性、抗沙眼衣原體陽(yáng)性和PCR檢查關(guān)節(jié)液衣原體DNA陽(yáng)性

第20頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎需同多種風(fēng)濕性疾病，如急性風(fēng)濕熱、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)病的其他類型（PsA、AS、腸病性關(guān)節(jié)炎等）鑒別最重要的是排除細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎第21頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的治療原則疾病教育有助于提高患者的依從性非甾類抗炎藥可用于腰背疼痛、關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥柳氮磺吡啶2.0/日對(duì)各種SpA均有較好的病情控制作用甲氨蝶呤7.5mg~10mg/周有助于控制PsA的外周關(guān)節(jié)炎、銀屑病皮損對(duì)單關(guān)節(jié)炎或腱鞘炎可行局部注射皮質(zhì)激素，注射部位應(yīng)避開(kāi)銀屑病皮損第22頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的治療原則處理關(guān)節(jié)外并發(fā)癥：結(jié)膜炎多行對(duì)癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、可的松及抗生素點(diǎn)眼，可予口服皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)加服硫唑嘌呤有腸道或泌尿生殖系感染者應(yīng)口服抗生素如四環(huán)素、喹諾酮類藥物治療每日定期做體療操以保持良好姿勢(shì)、減少畸形、維持?jǐn)U胸度手術(shù)矯形或關(guān)節(jié)置換可能有助于矯正脊柱畸形、改善關(guān)節(jié)功能

第23頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方案---藥物治療NSAIDs

具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種第24頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用于治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第25頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三

常用于治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來(lái)昔布 celecoxib

11 200-400

100-200

1-2第26頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎對(duì)非甾類抗炎藥不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期使用皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)外用皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對(duì)溢膿性皮膚角化癥有用關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其它關(guān)節(jié)的腫脹。對(duì)足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直第27頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三DMARDs治療ReA當(dāng)非甾類抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時(shí)可加用慢作用抗風(fēng)濕藥，應(yīng)用最廣泛的是SSZ對(duì)于重癥不緩解的ReA可試用MTX和硫唑嘌呤等免疫抑制劑具體用法與不良反應(yīng)可參考AS用藥第28頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月