自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療心血管疾病的研究進展

自主神經(jīng)系統(tǒng)又稱植物神經(jīng)系統(tǒng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配和調(diào)節(jié)機體各器官，血管，平滑肌和腺體的活動和分泌調(diào)節(jié)葡萄糖，脂肪，水和電解質(zhì)代謝在中樞神經(jīng)作用下調(diào)節(jié)睡眠和血壓兩個系統(tǒng)，兩者既拮抗又協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)器官的生理活動本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期一\20點3分紅色為交感神經(jīng)藍色為副交感神經(jīng)本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期一\20點3分心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟正性頻率負性頻率正性傳導負性傳導正性肌力負性肌力增加心肌耗氧耗縮短心房不應期血管皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮全身血管擴張血壓血壓升高血壓降低本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期一\20點3分對心血管自主神經(jīng)功能的研究尚在

早期階段，如迷走神經(jīng)刺激及交感神經(jīng)消融。

自主神經(jīng)在心臟各部分布不均勻，竇房結(jié)和房室結(jié)豐富，心房次之，心室肌肉最少本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期一\20點3分腦與心血管系統(tǒng)的聯(lián)系高血壓病人神經(jīng)顯著增加本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期一\20點3分心衰患者血漿兒茶酚胺濃度預測患者死亡率本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期一\20點3分心臟交感神經(jīng)刺激增加房顫和心室顫動風險HanandMoe通過刺激交感神經(jīng)顯著增加了房顫及室顫的誘發(fā)率。本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力降低交感神經(jīng)活性？增加迷走神經(jīng)活性？本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——β受體阻滯劑在治療心衰、減少心源性猝死等療效顯著具有負性肌力、負性頻率作用對糖脂代謝的影響內(nèi)源性擬交感作用本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期一\20點3分頸動脈體電刺激治療高血壓壓力感受器產(chǎn)生的信號沿著神經(jīng)通路傳導到大腦，大腦通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性及其他器官功能降低血壓大量研究表明刺激頸動脈竇壓力感受器對頑固性高血壓來說是一種療效好副作用低的降壓治療方案本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期一\20點3分刺激頸壓力感受器大腦自主神經(jīng)系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)活性提高迷走神經(jīng)活性心臟心率擴血管血管硬度尿量腎素分泌血管腎臟國外已經(jīng)有超過300名高血壓患者植入rheos高血壓治療系統(tǒng),對頑固性高血壓患者是一個福音。該設備能否通過改善人體自主神經(jīng)系統(tǒng)治療其他疾病也逐漸引起人們的重視本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期一\20點3分322名病人參加、為期5年，假對照組，Rheos高血壓試驗的結(jié)果于2014年5月發(fā)表本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期一\20點3分電刺激激活頸壓力感受器單側(cè)植入2mm直徑電極小的頸部切口（2.5-5cm）射頻遙控的可程序化操作個體化治療植入頸動脈竇刺激器雖然有良好降壓效果，但這些實驗實驗對象偏少、缺少對照組、非隨機對照、手術相關并發(fā)癥等，對降壓的安全性和有效性評估有限，有待進一步研究本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期一\20點3分調(diào)節(jié)自主神經(jīng)探索

——頸動脈體切除？

結(jié)論高血壓大鼠頸動脈體：大小增加活性增加（敏感性及張力性）頸動脈體消融改善血壓英國布里斯托爾大學等機構(gòu)研究人員在新一期英國期刊《自然—通訊》上報告，在動物實驗中，研究人員將患有高血壓的實驗鼠體內(nèi)的頸動脈體移除，結(jié)果其高血壓癥狀明顯好轉(zhuǎn)。目前，研究人員已經(jīng)啟動一項有20名高血壓患者自愿參與的臨床試驗，預計明年年初可以完成。本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期一\20點3分調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的探索

——RDN（導管介導的腎神經(jīng)消融）

該方法行腎臟去神經(jīng)支配可以降低腎臟傳出交感神經(jīng)活性，這可以通過腎臟去甲腎上腺素釋放量減少來證實RDN（導管去交感神經(jīng)數(shù)）2007年首次應用于臨床治療難治性高血壓以來，許多研究表明RDN治療難治性高血壓有效，人們對這項技術寄予厚望SYMPLICITYHTN-1和HTN2均在治療難治性高血壓的有效性和安全性方面取得可喜的成果本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期一\20點3分SYMPLICITYHTN-3：多中心、隨機、假手術對照研究，共納入535名嚴重頑固性高血壓患者。6個月后，腎臟去神經(jīng)術組平均收縮壓降低14.13mmHg，對照組平均降低11.74mmHg，兩組無統(tǒng)計學差異。24小時動態(tài)收縮壓的改變同樣無統(tǒng)計學差異（腎臟去神經(jīng)術組平均減少6.75mmHg，假手術對照組平均減少4.79mmHg）。無顯著差異！但是：SYMPLICITYHTN-3的研究結(jié)果一石激起千層浪本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期一\20點3分SYMPLICITYHTN-3——

RDN技術的清醒劑在進入臨床運用之前對新醫(yī)療設備進行雙盲的對照研究的重要性該設計也有不足：參與手術人過多，醫(yī)生經(jīng)驗不足目前RDN程序缺乏消融的靶標：雖然希望破壞在血管周圍的交感神經(jīng)，但實際消融的是血管內(nèi)膜由于不知道神經(jīng)的分布和實際深度，目前的螺旋消融存在一定的盲目性對較深的神經(jīng)無法達成有效消融本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期一\20點3分調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的探索

——RDN潛在的應用領域頑固性高血壓心律失常心力衰竭糖代謝紊亂慢性腎病睡眠呼吸暫停綜合癥多囊卵巢綜合癥肥胖*********方法改良腎臟去神經(jīng)術是安全的，與假手術組相比任何原因死亡、終末期腎臟疾病、栓塞事件以及腎動脈或血管并發(fā)癥等復合主要安全終點事件發(fā)生率無差異。腎臟去神經(jīng)術影響巨大，其潛在獲益被推廣到糖尿病、心衰、心律失常和慢性腎臟病等交感神經(jīng)高度興奮的疾病。許多公司開始進軍傳統(tǒng)射頻消融系統(tǒng)領域，而另外的開發(fā)超聲、微波、乙醇等領域本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期一\20點3分其它導管設計和能源探索目標：

減少血管壁損傷、提高治療反應率本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期一\20點3分超聲可能是RDN較理想的消融能源

------熱核可控制在血管外膜及鄰近脂肪中本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期一\20點3分超聲能量實現(xiàn)對心肌組織的無創(chuàng)消融（IntJCardiol.2013;166:e28-30）本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期一\20點3分

臨床批準HIFU儀器FIM臨床試驗注冊號ChiCTR-ONC-13003231第一個無創(chuàng)治療頑固性高血壓的可行性試驗主要觀察術后六個月診室和動態(tài)血壓變化本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期一\20點3分自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——降低交感活性治療心律失常(交感神經(jīng)切除術)1973年，Schwartz在一名反復暈厥和心臟驟?；颊咧行凶笮慕桓猩窠?jīng)切除術（LCSD），隨訪41年患者沒有出現(xiàn)心臟事件本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期一\20點3分自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——降低交感活性治療心律失常Schwartz也發(fā)現(xiàn)LCSD在治療心梗后心律失常也有療效1992年他報道了一個多中心的臨床研究，把心梗后具有高致命性心律失常風險的患者隨機分為安慰劑組、β受體治療組以及LCSD組，后兩組都能把2年猝死風險從22％降低到3％本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期一\20點3分Schwartz2004年報告了147例LQTS手術結(jié)果：術前99％的患者有癥狀，48％出現(xiàn)心跳驟停，75％接受過β-BR后仍有癥狀。LQTS患者手術后46％的患者癥狀完全消失，心臟事件發(fā)生率降低了91％（p<0.001）。但也同時提示該方法并不能百分之百避免死亡，起博器仍是挽救生命的最可靠保證。本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期一\20點3分自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——降低交感活性治療心律失常當LCSD對抑制是室性心動過速無效時，雙側(cè)心臟去交感神經(jīng)術（BCSD）治療室性心動過速是一個備選方案，多種證據(jù)提示BCSD具有抗心律失常作用。41名患者，反復發(fā)作室速電風暴。ICD電擊次數(shù)從術前平均19.6(20±19)降低到術后2.9(2±30（P<0.001）90%的患者在ICD電擊明顯減少。雙邊CSD分別減少48%的患者ICD電擊，比單側(cè)CSD更有益

本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——迷走神經(jīng)刺激能顯著改善慢性心力衰竭大鼠的長期生存期自主神經(jīng)功能失衡是心衰的重要特征之一，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性過高和副交感神經(jīng)活性受抑，自主神經(jīng)功能失衡伴隨心衰的始終。現(xiàn)有的證據(jù)顯示，迷走神經(jīng)刺激器械治療有著良好的發(fā)展前景。已研制成功的迷走神經(jīng)刺激的裝置主要有三種：脊髓電刺激（SpinalCordStimulation,SCS）、迷走神經(jīng)刺激（VagalNerveStimulation,VNS）和壓力感受器刺激（BaroreflexStimulation,BRS）。本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期一\20點3分自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——脊髓電刺激脊髓電刺激（SpinalCordStimulation,SCS）：局麻的條件下，將電極植入硬脊膜外腔T1-T2的水平目前已開展了多項多中心臨床研究，以DEFEAT-HF研究的規(guī)模最大，該研究在美國和歐洲30個中心入選250名患者，將左室容積的變化作為觀察的一級終點陰性結(jié)果本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——迷走神經(jīng)電刺激治療心衰VNS工作方式：通過雙極電極感知心腔內(nèi)心電活動，并在R波后一定的延遲期內(nèi)發(fā)放電刺激。心率下降到預定最低頻率以下，刺激器即自動停止神經(jīng)刺激以免心率過慢。BNS裝置：迷走神經(jīng)電極、標準心內(nèi)電極和脈沖發(fā)生器所組成，如圖本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——迷走神經(jīng)電刺激治療心衰2014ESCNECTAR-HF實驗結(jié)果：6個月時，迷走神經(jīng)刺激組（VNS組）未能改善患者的心臟重構(gòu)指標（LVESD、LVEDD、LVESV和LVEDV）和功能相關指標（LVEF）但與對照組相比生活質(zhì)量明顯改善（明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表[MLHFQ]和NYHA功能分級）,未發(fā)現(xiàn)相關不良反應NECTAR-HF試驗顯示迷走神經(jīng)刺激無效，主要是右側(cè)。本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期一\20點3分2014ESCANTHEM-HF實驗結(jié)果:60例慢性癥狀性心力衰竭患者,LVEF<40%結(jié)果顯示：使用VNS治療系統(tǒng)6個月后，LVEF從32.4%增加到37.2%（P<0.01）70%的患者NYHA心衰分級得到改善（至少1級，P<0.0001），沒有患者出現(xiàn)病情惡化；患者6分鐘步行試驗結(jié)果較基線時增加了56m（P<0.0001）心率減慢每分鐘心跳減少了3.9次（P<0.005）ANTHEM-HF試驗顯示迷走神經(jīng)刺激治療心衰具有明顯療效，而且左、右迷走神經(jīng)刺激都是有效的未設置對照組本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------正在進行的研究INOVATE-HF研究：

擬入選650名NYHAⅢ級心衰患者，以3：2的比例將患者隨機分入VNS治療組和常規(guī)治療組，設定至少隨訪1年，最終結(jié)果預計2017年公布。本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------壓力感受器刺激

BRS裝置目前已發(fā)展至第二代（CVRxRheos系統(tǒng)），主要由脈沖發(fā)生器和一根電極兩部分組成，如圖5-4-4所示。脈沖發(fā)生器發(fā)放沖動后，經(jīng)電極傳導至頸動脈，刺激壓力感受器，壓力感受器將信號傳送至大腦，大腦隨之對心臟進行調(diào)節(jié)。除心臟外，BRS亦有血管和腎臟的多重效應。本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------刺激頸動脈竇壓力感受器治療心衰初獲成效納入標準：NYHAIII級心衰；LVEF≤35%；患者需接受長期穩(wěn)定指南推薦的藥物治療。。。一般資料：146例患者，平均年齡65歲，LVEF：25%；86%的患者接受了ICD，32%患者接受了CRT；79%接受了ACEI/ABR，86%接受了β-BR結(jié)果：NYHA等級改善（55%vs.24%，p=0.002），6分鐘步行距離增加（59.6vs.58.1m，p=0.004），因心衰入院次數(shù)的變化分別為-0.49和0.05（p<0.05）結(jié)論：

壓力感受器刺激加藥物治療對慢性收縮性心衰患者的效果優(yōu)于單純最佳藥物治療本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期一\20點3分人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------不應期刺激工作方式感知R波后30ms(心室有效不應期內(nèi))發(fā)放較強的心室刺激脈沖，脈沖電壓7～10V，脈寬5～20ms。本