門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

Portalhypertension

外二科

查梅

本文檔共58頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\21點40分問題一：什么是門靜脈高壓癥？問題二：門脈高壓后發(fā)生什么樣的病理生理改變？問題三：門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？問題四：門脈高壓的治療原則是什么？問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？本文檔共58頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\21點40分解剖與生理概要正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝臟是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。它的雙重血液供應(yīng)，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。本文檔共58頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\21點40分門靜脈特點位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）。與腔靜脈系之間有四個交通支，即胃底、食管下段交通支；直腸下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支。無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。本文檔共58頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\21點40分賁門周圍血管解剖冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異位”高位食管支。胃短靜脈：胃后靜脈：左膈下靜脈；本文檔共58頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\21點40分胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門脈高壓癥四個重要的交通支本文檔共58頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\21點40分圖1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支本文檔共58頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\21點40分定義與分類門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時稱門靜脈高壓癥（portalhypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。本文檔共58頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\21點40分肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化

肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)

肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎本文檔共58頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\21點40分本文檔共58頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\21點40分

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

1.脾大、脾亢

門靜脈高壓后病理變化

本文檔共58頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\21點40分2.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重，腹內(nèi)壓力突然升高時，可使門脈壓劇增，血管破裂大出血!⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。

⑶前腹壁交通支擴(kuò)張引起腹壁靜脈曲張⑷腹膜后交通支擴(kuò)張腹膜后小靜脈曲張充血本文檔共58頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\21點40分3.腹水⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水⑵血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。本文檔共58頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\21點40分

脾大、脾亢左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底靜脈曲張破裂是門靜脈高壓病人常見危急的并發(fā)癥，出血難以自止，容易發(fā)生嚴(yán)重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

臨床表現(xiàn)本文檔共58頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\21點40分本文檔共58頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\21點40分Child肝功能分級本文檔共58頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\21點40分相關(guān)檢查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板減少。⑵肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時間延長，黃疸指數(shù)升高。⑶食管吞鋇：食管靜脈曲張。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜脈和出血的部位。本文檔共58頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\21點40分外科治療目的：預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。本文檔共58頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\21點40分

肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜作預(yù)防性手術(shù)決定治療方案的依據(jù)門脈高壓的病因門脈系統(tǒng)可利用情況醫(yī)生技能及經(jīng)驗外科治療的目的－－止血！對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療本文檔共58頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\21點40分非手術(shù)治療1.輸血、補液，維持血容量2.藥物降低門脈壓力⑴垂體加壓素

20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時后可以重復(fù)使用據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時，手術(shù)死亡率高達(dá)60%~70%，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。⑵奧曲肽選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。⑶施他寧選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%本文檔共58頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\21點40分三腔二囊管止血胃囊150~200ml食管囊100~150ml利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的，是一種簡單而有效的止血方法。常為臨時性措施。本文檔共58頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\21點40分插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管⑸標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣的時(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(4)再向食道囊注氣100~150ml，夾管(5)標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣量(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底本文檔共58頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\21點40分三腔二囊管牽拉壓迫胃底本文檔共58頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\21點40分三腔二囊管注意事項⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶放管不宜超過五天，每12小時放氣10~20分鐘，以防黏膜壞死⑷出血停止后，停留管子24小時才拔管⑸拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管本文檔共58頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\21點40分三腔管的缺點使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。本文檔共58頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\21點40分內(nèi)鏡治療⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯，但是容易引起黏膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。本文檔共58頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\21點40分

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt)

分流口徑：8～10mm

適應(yīng)癥：適應(yīng)于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效，肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人。治療－TIPPS本文檔共58頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\21點40分急診手術(shù)適應(yīng)證非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；長期硬化劑治療無效；胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無效；非手術(shù)治療48小時未控制急性出血即認(rèn)為治療無效；本文檔共58頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

門靜脈系和腔

靜脈系吻合連

通，壓力較高

的門靜脈系血

液直接分流到

腔靜脈系統(tǒng)。本文檔共58頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)②門腔靜脈分流術(shù)③脾腔靜脈分流術(shù)④腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)本文檔共58頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

①門腔靜脈分流術(shù)本文檔共58頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)本文檔共58頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

②脾腔靜脈分流術(shù)本文檔共58頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)本文檔共58頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

④H型間置

門腔分流術(shù)本文檔共58頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)

離斷血管范圍：

①冠狀靜脈：

胃支、食管支以及高位食管支；

②胃短靜脈；

③胃后靜脈；

④左膈下靜脈。本文檔共58頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流本文檔共58頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\21點40分手術(shù)方法評價和選擇分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡便,本文檔共58頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\21點40分外科治療－脾臟切除術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)本文檔共58頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\21點40分外科治療－腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水本文檔共58頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\21點40分外科治療－肝臟移植術(shù)適應(yīng)證：

終末期肝臟疾病

ChildB或C級)本文檔共58頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\21點40分護(hù)理評估---術(shù)前評估詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長期大量飲酒史；身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。心理和社會支持狀況：病人對突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長時間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識的了解程度。本文檔共58頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\21點40分護(hù)理評估---術(shù)后評估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象；體液平衡情況：24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；本文檔共58頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\21點40分護(hù)理診斷/護(hù)理問題恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；潛在的危險性傷害：與留置三腔管有關(guān)；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；知識缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)；本文檔共58頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\21點40分預(yù)期目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識；本文檔共58頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\21點40分護(hù)理措施心理護(hù)理預(yù)防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟急性出血期的護(hù)理分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理本文檔共58頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\21點40分預(yù)防再出血休息與活動：合理休息與適當(dāng)活動，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。本文檔共58頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\21點40分減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周測體重一次；標(biāo)記腹圍測量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。本文檔共58頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\21點40分改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟加強營養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。保護(hù)肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護(hù)肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。本文檔共58頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\21點40分急性出血期的護(hù)理絕對臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；恢復(fù)血容量止血嚴(yán)密觀察病情放置三腔管并做好護(hù)理預(yù)防肝性腦病本文檔共58頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\21點40分分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦?。恍g(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；本文檔共58頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\21點40分急診術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理；臥床休息，保持安靜；恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂；止血；觀察病情；保護(hù)肝功能；作好急癥手術(shù)的各項常規(guī)準(zhǔn)備；本文檔共58頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\21點40分擇期手術(shù)病人的護(hù)理重視營養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥；重要臟器功能檢查，提高手術(shù)耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補充維生素B、C、K及凝血因子；術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時選細(xì)、軟胃管，插入時涂以潤滑油，動作輕巧；分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚洗腸，防止術(shù)后肝昏迷；本文檔共58頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\21點40分術(shù)后護(hù)理1）臥位和活動：斷流術(shù)和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平臥位；分流術(shù)后為預(yù)防血管吻合口破裂出血，48h內(nèi)取平臥位或15°低坡臥位。2）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液3）飲食：禁食2-3d后逐漸過渡至普食。分流術(shù)后限制蛋白及肉類，必要時口