膀胱全切回腸代膀胱

膀胱全切回腸代膀胱術(shù)本文檔共48頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分膀胱全切除術(shù)分類單純性膀胱切除術(shù)

單純性膀胱切除術(shù)是將整個(gè)膀胱切除而不切除周圍的組織和器官。對性功能正常、無前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存術(shù)后性功能及生育能力，否則應(yīng)將前列腺和精囊腺同時(shí)切除。在女性患者中，單純膀胱切除時(shí)不需將陰道前壁和尿道外口切除，但在間質(zhì)性膀胱炎患者，為完全緩解術(shù)后癥狀，應(yīng)同時(shí)切除陰道前壁和尿道外口。根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)不僅要切除整個(gè)膀胱，還包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前1／3，同時(shí)也需做盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。膀胱全切除后，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡佬g(shù)式，如回腸膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)，或者進(jìn)行腸道代膀胱術(shù)如結(jié)腸新膀胱術(shù)、回腸新膀胱術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備與單純性膀胱切除術(shù)相同。

本文檔共48頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分單純性膀胱切除術(shù)

適應(yīng)癥手術(shù)局限于良性疾患，手術(shù)指證包括：①膀胱積膿；②因放射性膀胱炎、結(jié)核、血吸蟲、環(huán)磷酰胺性膀胱炎以及間質(zhì)性膀胱炎引起的嚴(yán)重?cái)伩s膀胱；③由于放射性膀胱炎或環(huán)磷酰胺性膀胱炎引起的難以控制的膀胱出血；④神經(jīng)原性膀胱行尿流改道術(shù)后，曠置的膀胱發(fā)生感染及積膿；⑤嚴(yán)重且復(fù)雜的、經(jīng)多次手術(shù)治療無效的膀胱瘺、尿失禁患者。此外，對于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，為緩解膀胱腫瘤局部浸潤或出血癥狀，可行單純膀胱切除術(shù)。本文檔共48頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分術(shù)前準(zhǔn)備充分術(shù)前準(zhǔn)備對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有積極意義。①心血管系統(tǒng)及肝腎功能檢查、胸片、排泄性尿路造影；②改善患者一般情況，如存在水、電解質(zhì)平衡失調(diào)或嚴(yán)重貧血等，應(yīng)先糾正，必要時(shí)輸血；③術(shù)前3天口服抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，術(shù)前2天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，并從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；④術(shù)前1晚及手術(shù)前行清潔灌腸，女性患者需消毒陰道；⑤手術(shù)野皮膚清潔、消毒，留置尿管持續(xù)引流尿液。本文檔共48頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分單純性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟1．患者取平臥位，軀干向下傾斜10～15度。做下腹正中切口，進(jìn)入腹腔后，于右側(cè)髂血管分權(quán)處切開后腹膜，游離輸尿管，并于靠近膀胱處將其切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)端，近端插人已剪側(cè)孔的8號導(dǎo)尿管，引流腎盂尿液。推開膀胱前上方的腹膜

分離右側(cè)輸尿管本文檔共48頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分顯露左側(cè)輸尿管及膀胱

切斷輸尿管

單純性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分2．游離膀胱，先在膀胱頂部中線切開盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱頂部、后壁分離，直達(dá)膀胱底部。已行尿流改道者，應(yīng)在腹膜外游離膀胱，以減少術(shù)后腸粘連。3．保留前列腺及精囊者，在膀胱側(cè)壁游離出輸精管，將其保留，然后在膀胱后壁與精囊腺之間、輸精管壺腹部的前面進(jìn)行分離，達(dá)膀胱頸部。4．用示指和拇指夾持右側(cè)膀胱后側(cè)韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織。單純性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分單純性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟分離膀胱至前列腺頂部切斷恥骨前列腺韌帶切斷、上翻尿道本文檔共48頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分單純性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟5．兩把大彎鉗盡可能靠近膀胱壁鉗夾、切斷膀胱后側(cè)韌帶，用10號絲線8字形貫穿縫扎。向下分離至膀胱頸部。同法處理左側(cè)膀胱后側(cè)韌帶。6．將膀胱頸周圍游離后，于膀胱頸上方用大彎鉗鉗夾，于鉗的遠(yuǎn)端用電刀將膀胱切除。止血完善后，用可吸收縫線縫合閉鎖膀胱頸斷端。7．在女性患者，分離平面應(yīng)在膀胱與子宮、陰道前穹隆間進(jìn)行。注意避免損傷子宮動脈。分離至尿道時(shí)，拔除氣囊導(dǎo)尿管，鉗夾、切斷尿道。間質(zhì)性膀胱炎的患者在施行單純膀胱切除時(shí)，應(yīng)將全尿道和尿道外口切除。本文檔共48頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分切斷、縫扎前列腺側(cè)韌帶單純性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟整塊切除膀胱后本文檔共48頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分根治性膀胱切除術(shù)

適應(yīng)癥1．浸潤性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情況者①腫瘤直徑大于3cm；②多發(fā)病灶；③伴有輸尿管梗阻；④前列腺受累；⑤腫瘤位于三角區(qū)、膀胱頸或膀胱基底部。2．多發(fā)乳頭狀瘤(T1及T2)①反復(fù)淺表性膀胱癌伴嚴(yán)重黏膜病變；②廣泛的原位癌；③很快復(fù)發(fā)并進(jìn)展迅速的低分化腫瘤。本文檔共48頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分3．放療后腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘留。4．同時(shí)行尿道切除的指證①腫瘤侵及膀胱三角區(qū)、膀胱頸或已侵犯前列腺部尿道者；②術(shù)中冰凍切片證實(shí)尿道切緣或前列腺部尿道有原位癌者；③多發(fā)性膀胱腫瘤、腫瘤細(xì)胞分化不良或有原位癌者；④同時(shí)合并有腎盂或輸尿管上皮性腫瘤者。根治性膀胱切除術(shù)

適應(yīng)癥本文檔共48頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分男性根治性膀胱切除術(shù)(1)切口下腹正中切口，從恥骨聯(lián)合向上并從造瘺口的對側(cè)繞過臍部，直至臍上2～3cm。(2)探查腹腔進(jìn)入腹腔后，探查膀胱周圍、盆腔淋巴結(jié)及腹腔臟器有無受腫瘤侵犯。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則繼續(xù)手術(shù)，用自動拉鉤牽開腹壁切口，將腸道及大網(wǎng)膜推向上腹部，并以紗布墊保護(hù)，顯露盆腔器官。(3)分離輸尿管在髂血管分權(quán)處切開后腹膜，切口向盆腔延長，鈍性分離輸尿管，于靠近膀胱壁處將其切斷，遠(yuǎn)端7號絲線結(jié)扎，近端插入8號導(dǎo)尿管暫時(shí)引流尿液，以同樣方法處理左側(cè)輸尿管。將左側(cè)輸尿管經(jīng)骶胛前、乙狀結(jié)腸系膜后的通道移至右側(cè)。(4)清除盆腔淋巴結(jié)雙側(cè)輸尿管游離后可進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍起自髂總血管分杈直至股管開口，包括髂外動脈外側(cè)，髂外靜脈周圍，髂內(nèi)血管周圍及閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)及結(jié)締組織。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分男性根治性膀胱切除術(shù)(5)游離膀胱頂部于膀胱頂部中線切開盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，直達(dá)膀胱底部。如膀胱頂部深肌層被腫瘤侵犯，則切除其附近覆蓋的腹膜。(6)于膀胱側(cè)壁游離輸精管，鉗夾、切斷后，沿其遠(yuǎn)端向精囊方向分離，直至精囊頸部及輸精管壺腹部。同樣方法處理對側(cè)，于精囊后平面分離至前列腺精囊筋膜(denonvillier筋膜)。(7)分離膀胱、前列腺與直腸間的間隙將膀胱向前方牽引，顯露精囊三角，于精囊遠(yuǎn)側(cè)、前列腺基底部后方用鉗提起denonvillier筋膜后層并切開，在該筋膜前后層間的腔隙內(nèi)緊貼前列腺鈍性分離至前列腺尖部，將前列腺與直腸分開。若局部粘連未能進(jìn)入此腔隙，則先進(jìn)行步驟8，然后于側(cè)方緊貼前列腺向后、向內(nèi)分離，即可進(jìn)入兩層筋膜間的平面。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分男性根治性膀胱切除術(shù)(8)分離膀胱前列腺側(cè)韌帶用拇指和示指夾持膀胱后側(cè)韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織，用兩個(gè)大彎鉗鉗夾、切斷并縫扎后側(cè)韌帶，達(dá)精囊頂部。于前列腺的前側(cè)方切開盆內(nèi)筋膜，并將denonvillier筋膜后層剪開，此時(shí)海綿體神經(jīng)血管束可鈍性向外側(cè)推離前列腺。緊貼精囊和前列腺分別鉗夾、切斷及縫扎精囊門的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同樣方法處理另一側(cè)。(9)恥骨前列腺韌帶及恥骨后靜脈叢的處理將膀胱頸向下壓，顯露恥骨前列腺韌帶，分離結(jié)扎走行于兩韌帶之間的陰莖背深靜脈淺表支，盡量貼近恥骨聯(lián)合剪斷此韌帶。注意勿傷及韌帶下方的靜脈叢血管，如欲行原位腸道代膀胱，用直角鉗從尿道表面與背側(cè)靜脈之間穿過，縫扎血管，尿道膜部即可游離。如無需保留尿道，則可離斷恥骨前列腺韌帶后，拔除尿管，將尿道殘端及其周圍的靜脈一并用鉻制腸線縫扎，膀胱、前列腺、精囊即整塊切除。此步驟是減少手術(shù)出血的關(guān)鍵之一。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分通過denonvillier筋膜將前列腺與直腸分開根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分女性根治性膀胱全切除術(shù)(1)膀胱截石位，做下腹正中切口進(jìn)入腹腔，在骨盆沿切開后腹膜，達(dá)卵巢漏斗韌帶，分離、切斷及結(jié)扎卵巢血管，將腹膜切口向圓韌帶方向延長，結(jié)扎并切斷圓韌帶。(2)完成盆淋巴清除術(shù)后，將子宮提起以增加顯露。認(rèn)清膀胱上動脈及其后方橫跨輸尿管的子宮動脈，將這兩條動脈及其他髂內(nèi)動脈前組的分支鉗夾、切斷及結(jié)扎。若分離有困難，可于臀上分支的遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎、切斷髂內(nèi)動脈。(3)于靠近主韌帶處切斷輸尿管，結(jié)扎遠(yuǎn)端，將8號導(dǎo)尿管的遠(yuǎn)端插入腎盂，留做支架引流之用，同法處理對側(cè)。(4)將兩側(cè)的闊韌帶、輸卯管和卵巢拉向中線，互相結(jié)扎在一起，用子宮頸鉗鉗住子宮底，供牽引之用。于闊韌帶基底部切開腹膜，切口橫過子宮直腸上方。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分女性根治性膀胱全切除術(shù)(5)用手指于子宮頸后方做鈍性分離，將子宮頸及陰道上部與直腸分開。(6)分離闊韌帶及主韌帶，靠近盆壁將其鉗夾、切斷，用10號絲線做貫穿結(jié)扎，直達(dá)陰道與直腸交界處的后穹隆。(7)切開覆蓋膀胱頂?shù)母鼓?，切斷膀胱韌帶，將膀胱與周圍組織分離。(8)助手用持紗布球的卵圓鉗從陰道插至后穹隆，并向頭側(cè)抬高，將陰道壁頂起，分離陰道側(cè)壁與直腸交界處的上緣，顯露位于陰道左側(cè)的膀胱外側(cè)韌帶。鉗夾、切斷及結(jié)扎該韌帶，直達(dá)盆腔深部、盆內(nèi)筋膜壁層和臟層及反折處。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分女性根治性膀胱全切除術(shù)(9)沿壁層、臟層交界處切開盆筋膜，顯露遠(yuǎn)側(cè)段的陰道壁。用持紗布球的卵圓鉗在后穹隆頂起陰道壁，于與直腸交界的上方切開陰道壁，去除持紗布鉗，術(shù)者用中指及示指夾持陰道壁，用手掌握住子宮及膀胱并向上提起，以便將陰道切口間側(cè)壁延長，直達(dá)陰道入口。陰道壁創(chuàng)緣靜脈竇出血較多，宜用3-0腸線縫合止血。(10)直視下切斷恥骨尿道韌帶，貼近恥骨縫扎靜脈叢，或?qū)⒅車钅たp合覆蓋出血點(diǎn)，亦可達(dá)到止血目的。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分女性根治性膀胱全切除術(shù)(11)取會陰途徑環(huán)繞陰道口前緣切開，切口與陰道側(cè)壁切口相會合，將標(biāo)本從盆底分離，經(jīng)腹部取出。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，并浸泡抗癌藥液。需保存性功能的患者，宜盡可能縮小陰道壁切除范圍，必要時(shí)將部分陰道壁從直腸前壁分離，用3-0鉻制腸線將陰道壁縱行縫合。腫瘤浸潤膀胱三角區(qū)或尿道，須廣泛切除陰道前壁者，則將陰道后壁向前反折，與陰道口前側(cè)緣縫合，并將兩側(cè)壁靠攏縫合，形成短腔陰道。從陰道插入多孔橡皮引流管做盆腔負(fù)壓引流。(12)腹部手術(shù)組做尿流改道，并分離帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋盆底創(chuàng)面?？p合腹部切口。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分上提子宮及膀胱，將陰道切口間側(cè)壁延長。根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分縫合陰道壁創(chuàng)緣靜脈竇根治性膀胱切除術(shù)

手術(shù)步驟本文檔共48頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分回腸代膀胱

適應(yīng)癥1.膀胱癌施行全膀胱切除術(shù)之前先行分流或在手術(shù)當(dāng)時(shí)同時(shí)施行。2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手術(shù)后仍然有尿失禁。3.神經(jīng)源性膀胱。有骶椎裂和腦膜膨出的兒童常需施行分流術(shù)（亦可通過間斷自我清潔導(dǎo)尿來解決）。4.以往手術(shù)失敗者。因前列腺切除術(shù)或輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后尿失禁者。5.姑息治療，不能手術(shù)的盆腔腫瘤而有嚴(yán)重尿頻、持續(xù)血尿和尿失禁和尿漏病人。6.其他罕見適應(yīng)證。攣縮膀胱，因結(jié)核、間質(zhì)性膀胱炎或放射后纖維化而發(fā)生的攣縮膀胱。本文檔共48頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分回腸代膀胱

術(shù)式Bricker術(shù)式（回腸膀胱）。Kock術(shù)式（可控性回腸膀胱）。Ilealneobladder（原位回腸膀胱）。本文檔共48頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分1.體位仰臥位，頭略向下傾。2.造瘺口部位的選擇造瘺口選在腹直肌隆起部，此部位可使病人終身滿意使用；確切部位應(yīng)在病人麻醉后用美藍(lán)標(biāo)明。一般選在右側(cè)，可先將尿袋緣扣在右下腹部，使上緣達(dá)臍水平，內(nèi)緣達(dá)正中線。同時(shí)標(biāo)明造瘺口中心和環(huán)形周。也要標(biāo)記尿袋下緣的位置，使下腹橫切口位于其下緣之下?；啬c代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分3.切口作下腹橫切口，起自一側(cè)髂前上棘止于另一側(cè)髂前上棘，凸面向下。注意該切口必須位于預(yù)定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷，并結(jié)扎腹壁下深動、靜脈，探查腹腔。切開回盲部和乙狀結(jié)腸外側(cè)和下緣的腹膜，分離右側(cè)的回盲部和左側(cè)的乙狀結(jié)腸。回腸代膀胱

Bricker術(shù)式游離右側(cè)盲腸和回腸末段并游離左側(cè)乙狀結(jié)腸

本文檔共48頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分4.切斷輸尿管透時(shí)腹膜往往可見右側(cè)輸尿管越過髂血管并在其內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆腔。將輸尿管上的腹膜切開并將輸尿管分離，注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內(nèi)側(cè)，凡來自腹主動脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷，以助分離，但其高處的血管支和平行支必須仔細(xì)保留。在骨盆邊緣之下3～4cm處切斷輸尿管，并將斷端結(jié)扎，短時(shí)間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴(kuò)張而無損于腎臟，有利于以后的輸尿管吻合。將輸尿管上段分離到腹主動脈分叉處之上，并由該處后腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側(cè)，將乙狀結(jié)腸向內(nèi)推移，直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側(cè)那樣分離和切斷左輸尿管。將結(jié)腸向前提起，在腸系膜下動脈的分支后用手指分至后腹膜上的開孔處。最后將一直角鉗穿過該開孔，將游離的左輸尿管末端，帶到后腹膜的開孔處，與右輸尿管并列?；啬c代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分在骨盆緣以下3～4cm處切斷輸尿管，將兩輸尿管上端由后腹膜窗孔引出回腸代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分5.游離回腸袢分流回腸袢應(yīng)很快使尿液通過，并在很低的壓力下進(jìn)入尿袋。分流腸管應(yīng)該短、順蠕動和血運(yùn)良好?；啬c優(yōu)于結(jié)腸因?yàn)槿鋭虞^活動而吸收能力、腔內(nèi)壓力和容量較小。最終長度約為15cm，但開始可分出一較長腸段（20～25cm），以便在造瘺時(shí)根據(jù)各方面張力情況適當(dāng)修短。將末端回腸提起，通過照光了解血管走行。在選定的兩處，將小腸在腸鉗之間切斷，完成回腸分流腸袢的游離。以端-端吻合術(shù)式恢復(fù)腸道的連續(xù)性。將腸系膜開孔大部縫合，但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過。回腸代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分腸段的不同兩斷端需經(jīng)不同的處理，用照明法研究血管的走行

回腸代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分回腸代膀胱

Bricker術(shù)式腸段的近端處需切斷后四根血管弓

腸系膜留出一窗孔，引出游離腸

本文檔共48頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分6.輸尿管回腸吻合第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道，輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開孔之下4～5cm處切斷。切緣若發(fā)現(xiàn)有癌腫，則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管在輸尿管血管供應(yīng)的對側(cè)將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細(xì)腸線向上連接其后緣。連續(xù)縫合修剪部的前緣，直到修剪部的兩前角。將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對攏，務(wù)使沒有張力。用細(xì)腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合?；啬c代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分將兩輸尿管斷端縱行切開修成壓舌板狀，縫合后緣，向輸尿管放支架后將前緣縫合

回腸代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分修剪腸段使之適當(dāng)。將輸尿管吻合到腸段近端?；啬c代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分7.形成造瘺口按預(yù)計(jì)的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直肌前鞘縱行切開，將腹直肌肌纖維順肌紋分裂，以兩手指由腹腔向造瘺口頂出，在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開孔，使兩指可以自由通過。由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗，輕輕夾住分流腸袢的遠(yuǎn)端，經(jīng)腹壁開口處拉出，至少拉出6～8cm，才夠翻出適當(dāng)長度的造瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層，只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，作3針穿過切緣的皮下組織，分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合，保持其翻轉(zhuǎn)的狀態(tài)。此時(shí)造瘺口應(yīng)凸出在皮膚表面2cm之上，并呈現(xiàn)健康的粉紅色?；啬c代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分切除一片皮膚，縱切腹直肌前鞘，分開腹直肌

回腸代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分皮膚窗孔應(yīng)容二指，造口呈翻轉(zhuǎn)狀

回腸代膀胱

Bricker術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分1.體位仰臥，頭低位。2.切口與顯露腹壁造瘺口的部位選擇、腹部切口位置的選擇和輸尿管的分離均與回腸膀胱術(shù)相同。3.游離腸段進(jìn)入腹膜腔后，找到回盲腸部，在距回盲部50cm處游離帶系膜咽腸段60～70cm，遠(yuǎn)端12～15cm用于建立出口和抗水外溢的腸套疊乳頭瓣；近端12～15cm用于輸尿管植入和建立抗返流的腸套疊乳頭瓣。4.切開腸腔先將中段40cm回腸對折或u形，用3-0號尼龍線連續(xù)縫合系膜對側(cè)緣漿肌層，使u形固定，緊靠縫線切開腸壁，近側(cè)端多切開3cm使回腸袋形成后兩個(gè)乳頭瓣不在一個(gè)平面上，用可吸收腸線連續(xù)縫合吻合口后壁全層回腸代膀胱

Kock術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分游離回腸段放置成u型，遠(yuǎn)端向頭側(cè)，u型底向左。腸系膜做一開口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此開口。回腸代膀胱

Kock術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分5.形成乳頭瓣通過切開的腸腔，把未切開的兩端回腸拉入，分別形成5cm長的套疊，套疊的間隙及外緣分別用絲線縫合固定4排，建立近端抗返流，遠(yuǎn)端抗外溢的腸套疊乳頭瓣，在近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)端腸管近套疊段腸系膜上作一小口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此口，以防滑脫。6.植入輸尿管縫合關(guān)閉游離回腸段的近側(cè)端，并于此端和抗返流瓣基底之間將兩側(cè)輸尿管植入回腸，其內(nèi)留置支架導(dǎo)管。7.形成回腸袋將切開的回腸袢外緣對折，用可吸收縫線作全層內(nèi)翻連續(xù)縫合，形成吻合口前壁，并用3-0號尼龍線作漿肌層加強(qiáng)縫合，完成潴尿回腸袋。將回腸袋下推至盆腔內(nèi)，關(guān)閉系膜間隙?；啬c代膀胱

Kock術(shù)式本文檔共48頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\17點(diǎn)12分a.腸套疊乳頭瓣形成于回腸袋內(nèi)，b.胃腸縫合器固定，防止腸套疊滑脫。對折縫合形成回腸袋?；啬c代膀胱

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