高血壓的分級及藥物選擇最新

序言

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病等是其主要的并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗了醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件的發(fā)生，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。本文檔共44頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分中國高血壓人群流行情況我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每年新增高血壓1000萬，目前全國高血壓患者2億多；每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；高鈉低鉀膳食是我國高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一我國高血壓人群從南到北，高血壓患病率遞增，不同民族之間存在差異我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI=5:1，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵我國高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50％、40％和10％本文檔共44頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓帶來的健康危機(jī)

高血壓是最常見的心腦血管疾病—高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率

→人類第一殺手。據(jù)最新資料表明：我國現(xiàn)有高血壓患者已達(dá)到2.2億，平均每12秒就有一人死于因高血壓導(dǎo)致的心腦血管病，如何防治高血壓已成了一個(gè)生死攸關(guān)的嚴(yán)峻話題。調(diào)查顯示，我國約60%的心血管病死亡與高血壓有關(guān)。本文檔共44頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓病的危害

高血壓不積極防治，會導(dǎo)致致命性的危害：①高血壓危象高血壓患者突然出現(xiàn)的一種危及生命的現(xiàn)象。誘因：在血壓較高的基礎(chǔ)上，遇到緊張、勞累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血壓劇烈上升。

臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、一過性視力模糊，甚至昏迷，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸與血液循環(huán)。后果：如不及時(shí)搶救，危及生命。本文檔共44頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓病的危害②高血壓中風(fēng)（卒中）出血性中風(fēng)--常見的有腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。缺血性中風(fēng)--常見的有腦血栓形成、腦栓塞等.二者均可出現(xiàn)偏癱、失語，甚至昏迷不醒等，危及生命。腦卒中--高血壓的重要并發(fā)癥高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率

（我國現(xiàn)有：糖尿病--近1億；高血壓--2.2億；血脂異常--2億；肥胖--2.4億；吸煙--3.5億，-----危險(xiǎn)因素）其防治必須從防治高血壓、高血脂開始。本文檔共44頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓病的危害③動脈粥樣硬化長期嚴(yán)重高血壓，動脈血管的管壁就會發(fā)生營養(yǎng)性不良變化，變硬增厚，管腔狄窄，脂類物質(zhì)在管壁沉積，形成動脈粥樣硬化。

發(fā)生在腦部動脈，則會減少腦血流，出現(xiàn)癡呆或精神異常；發(fā)生在腎動脈，腎排泄功能↓，腎素的分泌↑，加重病情。發(fā)生在冠脈---冠心病。本文檔共44頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓病的危害④冠心病嚴(yán)重高血壓，一方面心肌負(fù)擔(dān)加重，本身的血液需量↑；同時(shí)又會促使冠狀動脈粥樣硬化，造成阻塞或強(qiáng)烈收縮，從而減少冠狀動脈的血流量，誘發(fā)冠心病，造成心絞痛或心肌梗死。⑤高血壓性心臟病嚴(yán)重高血壓，全身小動脈硬化，增大了血液循環(huán)的阻力。心肌加強(qiáng)工作，左心室逐漸肥厚擴(kuò)大，失代償，引發(fā)高血壓性心臟病，出現(xiàn)心悸、氣急、呼吸閑難等癥狀，最后導(dǎo)致心衰而死亡。本文檔共44頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓的定義

在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。2.中國高血壓防治指南2010本文檔共44頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分血壓水平分級

本文檔共44頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分血壓水平分級若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)。ISH也可按照收縮壓的水平分為1、2、3級本文檔共44頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層本文檔共44頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓男性＞55歲；女性＞65歲吸煙糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖）和（或）空腹血糖異常（）血脂異常：TC≥5.7mmol/L，或LDL-C＞3.3mmol/L,或HDL-C＜1.0mmol/L。早發(fā)心血管病家族史（一級親屬年齡男性＜55歲，女性＜65歲.腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素本文檔共44頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons＞38mm或Cornell＞2440mm.ms。超聲心動圖LVMI:男≥125g/m2,女≥120g/m2頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s踝、臂血壓指數(shù)＜0.9eGFR降低2)】或血肌酐輕度增高：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L。微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g

LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)中膜厚度影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害本文檔共44頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾患：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建史、慢性心力衰竭腎臟疾患：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性≥133umol/L，女性≥124umol/L，蛋白尿（≥300umol/L/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲血，視乳頭水腫糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素伴臨床疾患本文檔共44頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓的藥物治療

高血壓藥物治療新理念：

※平穩(wěn)※達(dá)標(biāo)※聯(lián)合

平穩(wěn)---減少血壓的波動（緩、控釋劑）

達(dá)標(biāo)---應(yīng)使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)血壓高血壓防治指南血壓控制目標(biāo)值：

一般高血壓患者：<140/90mmHg；

老年收縮期高血壓患者：<150/90mmHg；

糖尿病或冠心病患者：<130/80mmHg；

慢性腎病患者：<130/80mmHg；

腦卒中后血壓控制：<140/90mmHg。

目前，高血壓的防控已經(jīng)進(jìn)入了關(guān)注平緩達(dá)標(biāo)、晨起達(dá)標(biāo)、長期達(dá)標(biāo)的3G（3Goals）新時(shí)代。本文檔共44頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用高血壓治療藥物

抗高血壓藥物分類抗高血壓藥物種類繁多，如何正確選擇、合理應(yīng)用，是我們必須要掌握的知識。按作用部位及作用機(jī)制抗高血壓藥物分四類:

1、交感神經(jīng)阻滯藥

可樂定、哌唑嗪、普萘洛爾（β-RB)等

2、擴(kuò)血管藥：①直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等②鈣拮抗劑(CCB)：硝苯地平等③鉀通道開放藥：米諾地爾等本文檔共44頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分常用高血壓治療藥物3、影響RAAS藥：

①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI):

卡托普利、伊那普利、貝那普利等

②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等

③腎素抑制藥：阿利吉侖4、利尿劑：

氫氯噻嗪（HCT）等本文檔共44頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分常用高血壓治療藥物

臨床最常用的降壓藥物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類的降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。

五類降壓藥均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。本文檔共44頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制鈣通道阻滯劑（CCB)阻斷Ca2+通道→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→小動脈擴(kuò)張→外周阻力↓、血壓↓。降壓同時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)→心率加快。

降壓特點(diǎn)：不降低甚或改善心、腦、腎重要器官血流量；擴(kuò)冠作用強(qiáng)，對伴冠心病有益；增加腎小球?yàn)V過率，伴糖尿病、缺血性腎病者佳；親脂性高者（尼莫地平等）改善腦循環(huán)；抑制血小板聚集、降低血黏度→改善組織血流；改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增生→改善、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、血管壁肥厚；抗動脈粥樣硬化→減輕動脈斑快和厚度；促NO釋放→擴(kuò)血管，恢復(fù)舒張功能。本文檔共44頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制CCB臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖代謝無不良影響。CCB對血管有一定的選擇性，二氫吡啶類比地爾硫卓或維拉帕米對血管平滑肌的選擇性更強(qiáng),擴(kuò)張血管的程度最強(qiáng)。心動過緩或傳導(dǎo)阻滯多見于非二氫吡啶類拮抗劑。二氫吡啶類藥物多用于治療高血壓，非二氫吡啶類藥物主要用于治療心律失常（維拉帕米）；冠心病、心絞痛（地爾硫卓）。②我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究藥物，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓藥治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。③適合大多數(shù)類型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。④此類藥物可與其他4類降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。⑤慎用于心衰，心動過速。⑥常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。一般不推薦使用短效硝苯地平本文檔共44頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)抑制循環(huán)的RAS

高選擇性抑制ACE→AngⅡ↓→血壓↓，且不引起植物神經(jīng)對血管的反射性調(diào)節(jié)；抑制組織的RAS

其療效與其同組織的親和力有關(guān)；減少緩激肽水解

進(jìn)而刺激PG、NO合成→擴(kuò)血管→血壓↓；器官保護(hù)作用

逆轉(zhuǎn)心肌肥大；避免血管重構(gòu)和動脈硬化；舒張腦，腎，冠脈→腎及冠脈流量↑--抗增殖、抗氧化應(yīng)激等。對代謝的影響

降低膽固醇、三酰甘油；改善胰島素抵抗，降低糖尿病的各種并發(fā)癥尤其適用于

伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。常見不良反應(yīng)

持續(xù)性干咳，與緩激肽的積累有關(guān)，多見于用藥初期，癥狀輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。本文檔共44頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制AngⅡ受體阻斷藥(ARB)阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合→血管舒張，醛固酮分泌↓→外周阻力↓。ARB:適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。ACEI或ARB對于雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女（可使胎兒畸形）、高鉀血癥者禁用。本文檔共44頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制本文檔共44頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制β-受體阻斷劑（β-RB）

機(jī)制：選擇性的與β腎上腺素受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對受體的激動作用。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上，其受體分為β1受體、β2受體、β3受體。β1受體主要分布于心肌，可激動引起心率和心肌收縮力增加；β2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等。β3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動引起脂肪分解。這些效應(yīng)均可被β受體阻滯劑所拮抗。依據(jù)作用特性不同分三類：1.作用于β1、β2受體，如普萘洛爾（心得安），到2015年止，已較少應(yīng)用。2.主要作用于β1受體，如美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（康忻）3.作用于α1和β受體，具有外周擴(kuò)血管作用，常用藥物阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。本文檔共44頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制β-受體阻斷劑（β-RB）阻斷β1→心收縮力↓，輸出量↓；阻斷β1→腎素分泌↓，AngⅡ↓；阻斷突觸前β→抑制正反饋，NA↓；作用于CNS，影響外周交感活性；改變壓力感受器敏感性；增加前列環(huán)素合成→擴(kuò)血管。尤其適用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。本文檔共44頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

常用降壓藥物作用機(jī)制β-受體阻斷劑（β-RB）優(yōu)點(diǎn)：抗心肌缺血地位無可替代保護(hù)心血管、減輕心臟負(fù)荷、改善心肌重構(gòu)和改善左室功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心律失常和預(yù)防猝死缺點(diǎn)：會掩蓋糖尿病患者低血糖癥狀控制心臟功能，延長房室結(jié)功能的不應(yīng)期末梢循環(huán)障礙，如四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失，以普萘洛爾發(fā)生率最高誘發(fā)或加重支氣管哮喘長期使用，突然停藥后會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，加重病情腎功能障礙者可造成本品蓄積，可使腎功能受損，腎血流減少，濾過率下降，加重腎功能不全本文檔共44頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分常用降壓藥物作用機(jī)制利尿劑氫氯噻嗪（HCT）

利尿→血容量↓→血壓↓；血管壁Na+↓→Na+-Ca2+交換↓，細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→對縮血管物反應(yīng)↓。利尿劑：尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。本文檔共44頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用目前臨床常用抗高血壓藥可歸為四大類：

利尿降壓藥(HCT最為常用)鈣拮抗藥(CCB)腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(RASI)ACEI+ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥(β-RB最為常用)簡單地說，這四大類藥物之間的任何倆倆聯(lián)用都是可以的。但臨床應(yīng)用時(shí)由于藥物作用機(jī)制的不同，其配對聯(lián)用的選擇還是有講究的。聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。本文檔共44頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

如果把以上四大類藥物分成如圖4個(gè)組：臨床推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案如圖

①RAAs抑制藥和噻嗪類利尿劑的合用。ACEI或ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀反應(yīng)。兩者合用有協(xié)同作用，可顯著提高降壓效果。本文檔共44頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用②RAAs抑制藥和CCB的合用。

CCB有直接擴(kuò)張動脈的作用，ACEI或ARB既擴(kuò)張動脈又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB最常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB抵消。此外，ACEI或ARB可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。本文檔共44頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用③CCB和β-RB的合用。這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用可能是最強(qiáng)的。CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消β-RB的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。④CCB和噻嗪類利尿劑的合用。FEVER證實(shí)：CCB+噻嗪類利尿劑可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)本文檔共44頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑最為常用。4種藥聯(lián)合治療：主要用于難治性高血壓患者，可在上述三聯(lián)藥物基礎(chǔ)上加用第四種藥物，如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定等。不常規(guī)推薦單必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI+β受體阻滯劑；ARB+β受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+β受體阻滯劑。個(gè)人感覺ACEI跟ARB是一類藥，只不過作用階段不同。所有ACEI或ARB盡量不應(yīng)跟β受體阻滯劑合用（心力衰竭病人除外）。本文檔共44頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

老年性高血壓65歲以上老年高血壓診斷：年齡≥65歲，血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg,DBP<90mmg,則定義為老年單純收縮期高壓?？刂颇繕?biāo)：150/90mmHg以下對于SBP高而DBP不高甚至低的老年單純收縮期高壓患者治療有一定難度，目前如何處理沒有確切證據(jù)。建議：當(dāng)DBP<60mmHg,而SBP<150mmHg,宜觀察，可不用藥治療；如SBP150-179mmHg,可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；如SBP≥180mmHg,則給予小劑量降壓治療。本文檔共44頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分老年性高血壓65歲以上老年高血壓通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60%以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯(lián)合治療才能達(dá)到目標(biāo)血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應(yīng)同時(shí)聯(lián)合調(diào)脂降糖治療。注意：老年人加壓反射遲鈍，易出現(xiàn)位置性低血壓。因此，慎用易引起體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯劑等。老年高血壓患者腎臟排泄水鈉的功能降低，則利尿劑及鈣拮抗劑有較好的效果，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑對一般老年高血壓者則為次選藥物。非噻嗪類利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山）作用時(shí)間長、排鉀作用弱、副作用少，尤其適宜于老年高血壓患者。本文檔共44頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分老年性高血壓注意:

1.需要考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素，慎重地選藥。

2.注意逐步降壓，尤其是對體質(zhì)較差者?？刹扇∫韵路桨福悍桨敢唬撼跏贾委熃o予CCB，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用利尿劑、ACEI/ARB。方案二：初始治療給予利尿劑，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB、ACEI/ARB

方案三：初始治療給予ACEI/ARB,如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB或利尿劑。經(jīng)上述聯(lián)合用藥血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用3-4種降壓藥。個(gè)人總結(jié)：單純老年性高血壓，優(yōu)先選擇CCB+利尿劑+ACEI，β受體阻滯劑最后考慮。本文檔共44頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓伴冠心病合并不同階段的冠心病，降壓藥物的選擇應(yīng)有所不同，須采用個(gè)體化的治療原則。伴穩(wěn)定性心絞痛β受體阻滯劑:是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，可改善心絞痛癥狀。也更多用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。糖尿病人應(yīng)用此藥可掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮癥狀，應(yīng)慎用。對于穩(wěn)定型心絞痛，如有β受體阻滯劑的使用禁忌，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其是長效制劑。TIBET研究比較了

β受體阻滯劑和CCB，證實(shí)在控制穩(wěn)定型心絞痛上兩者的療效相等。但多項(xiàng)研究（APSIS、TIBBS）證明，β受體阻滯劑更占優(yōu)勢。β受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB合用可增加抗心絞痛療效，但與維拉帕米、地爾硫卓合用，則有可能增加心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。本文檔共44頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓伴冠心病伴穩(wěn)定性心絞痛血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者，可改善此類患者預(yù)后。大型研究分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)做為冠心病二級預(yù)防的首選，來進(jìn)行初始和持續(xù)治療。血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代藥物。本文檔共44頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分

高血壓伴冠心病伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死多采用綜合治療包括臥床、休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物，應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）。β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）均應(yīng)在無禁忌癥，且無低血壓或心力衰竭狀況下使用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓或左室舒張功能障礙，應(yīng)加用ACEI或ARB。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必須的。

本文檔共44頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓伴冠心病伴ST段抬高心肌梗死β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌癥的患者。血流動力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心力衰竭、心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服給藥。只有在患者伴有嚴(yán)重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無效時(shí)，方考慮應(yīng)用靜脈短效的β1受體阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用β受體阻滯劑作為冠心病的二級預(yù)防。早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌癥或伴有嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動過速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者。本文檔共44頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓伴腦卒中合并腦卒中在腦卒中一級預(yù)防中，各類降壓藥物治療均可顯著降低腦卒中的發(fā)生，但是不同類的降壓藥物對于腦卒中二級預(yù)防存在差異。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯(lián)合利尿劑對腦卒中二級預(yù)防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關(guān)注，因?yàn)閯用}粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復(fù)發(fā)，還可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。無論是腦卒中急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB來降壓治療，因?yàn)檫@會增加再出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。本文檔共44頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\23點(diǎn)36分高血壓伴糖尿病DM糖尿病血壓控制目標(biāo)：一般糖尿病患者降壓目標(biāo)<130/80mmHg,老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)<140/90mmHg。2009年美國糖尿病學(xué)會建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，對腎臟具有保護(hù)作用，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損，具有改善糖脂代謝的益處。需要聯(lián)合用藥時(shí)，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。亦可應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯劑或二氫吡啶類CCB。

T1DM患者常規(guī)合用ACEI，T2DM患者常規(guī)合用ARB有腎臟保護(hù)作用。

長效CCB對糖、脂代謝無不良影響，適合于合并DM的高血壓患者。注意：利尿劑和β受體阻滯劑宜小劑量使用，以避免對糖、脂代謝的不利影響。糖尿病合并高尿酸血癥的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作患者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖