急性非梗阻性膽源性胰腺炎的腹腔鏡手術時機探討

急性非梗阻性膽源性胰腺炎的腹腔鏡手術時機探討【摘要】目的探討急性非梗阻性膽源性胰腺炎的實施腹腔鏡膽囊切除術(LC)的可行性及手術時機。方法回顧性分析2004年4月—2008年2月，我院收治37例急性非梗阻性膽源性胰腺炎患者的實施LC治療的臨床資料。結果37例經非手術治療2～11d后，血、尿淀粉酶恢復正常,成功實施LC,術后37例均恢復順利,當日或次日下床活動，36～72h后進食，無并發(fā)癥。住院10～24d,平均13d。37例隨訪3個月～1年,均無復發(fā)。結論急性非梗阻性膽源性胰腺炎經非手術治療病情控制后如能慎重選擇病例,做好必要的圍術處理,實施LC是安全的。

【關鍵詞】胰腺炎；膽囊結石；腹腔鏡膽囊切除術

急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎的常見類型，其發(fā)病率約占急性胰腺炎的%。膽源性胰腺炎一旦發(fā)生,72%～86%的患者經非手術治療可以緩解[1]，對于膽源性非梗阻性胰腺炎的手術時機一直存在爭議，由LC開展初期的禁忌證，隨著LC水平的不斷提高及影像技術的發(fā)展，逐漸成為適應證，2004年4月—2008年2月,我院收治急性非梗阻性膽源性胰腺炎37例,入院后積極非手術治療,病情控制后即行腹腔鏡手術,效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組37例，男13例,女24例;年齡24～71歲，平均歲,發(fā)病至就診時間為5h～7d，37例均有上腹部疼痛，惡心、嘔吐、腹脹，查體均有上腹部壓痛，Murphy征，8例伴有局部反跳痛，血淀粉酶均升高，體溫＞℃，伴有黃疸5例，所有病例均行B超檢查確認有膽囊結石，CT檢查或磁共振(MRI)檢查，均提示胰腺水腫，膽總管內徑～cm9例，顯示不清5例，磁共振膽道成像檢查20例，膽總管均未發(fā)現(xiàn)明顯結石影像。

診斷符合下列標準:既往有膽囊結石病史；無大量飲酒及暴飲、暴食史；此次有上腹疼痛急性發(fā)作，部分伴有頻繁惡心、嘔吐及左肩或背部放射痛；B超、CT、MRCP證實有膽囊結石而無膽管結石；B超、CT或MRI證實有胰腺水腫；血清淀粉酶均升高，血淀粉酶為445～2153IU/L。

治療方法均先按急性胰腺炎治療標準給予禁食、胃腸減壓,抗生素、補液、解痙鎮(zhèn)痛,抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持等非手術治療,待腹痛緩解,無發(fā)熱,無嘔吐，肛門排氣，血清淀粉酶降至正常。復查ALT、TBIL基本正常后盡早行LC。手術方式采用LC或LC+術中膽道造影或術中行LC+經膽囊管膽道鏡探查。

手術方法在全身麻醉下，按LC三孔法及四孔法進行手術，術前有MRCP檢查明確無膽總管結石者術中直接行LC，術前無MRCP檢查者術中根據(jù)情況行LC＋膽道造影或LC＋經膽囊管膽道鏡探查，術中先解剖分離Calot三角，分離出膽囊管，于膽囊頸與膽囊管交界處予鈦夾夾閉，在鈦夾下方剪開膽囊管周徑的1/3～1/2，經劍突下操作孔將輸尿管導管從剪開的膽囊管口插入1～2cm，遇膽囊管結石嵌頓者，則先把結石從膽囊管切口擠出后再插管，插管成功后，用鈦夾適度夾閉膽囊管，經注水無滲漏，則注入稀釋成30%～38％復方泛影葡胺20ml，并攝片，若造影無異常，拔除造影管，鈦夾夾閉膽囊管，完成膽囊切除術。若膽囊管增寬明顯可考慮行腹腔鏡下膽道鏡探查，于側孔內插入膽道鏡探查膽總管；根據(jù)術中情況，必要時放置引流管。

2結果

本組手術時間為15～185min，平均45min。單純腹腔鏡膽囊切除術20例,術中膽道造影16例，經膽囊管膽道鏡探查1例，手術順利，手術病人于當日或次日下床活動，于術后第1天復查肝功、淀粉酶，36～72h后進食，本組住院時間9～24d，平均13d，手術時間為入院后4～14d，平均d，無并發(fā)癥。37例病人術后隨訪3個月～1年,均無復發(fā)，全部治愈。

3討論

通常認為，膽囊小的結石或微小結石通過膽囊管排入膽總管造成膽道一過性梗阻或不全梗阻，導致胰液排出受阻、膽汁反流，胰管內壓力升高，并且膽管與胰管在解剖上約85%存在共同通道，因而導致急性膽源性胰腺炎的發(fā)生。

另外由于急性胰腺炎急性期，或存在梗阻性膽管炎表現(xiàn)者，血清膽紅素、ALP、AST或ALT升高者，術前影像學檢查難以排除膽總管結石，以往對曾經發(fā)生過胰腺炎的膽囊結石病人一般都主張?zhí)讲槟懣偣?，但隨著影像技術及微創(chuàng)技術的提高，可通過術前MRCP檢查、術中膽道造影檢查，明確膽總管是否存在結石，我院無磁共振設備時選用術中膽道造影檢查，去年引進磁共振后，所有膽結石胰腺炎病人均常規(guī)行MRCP檢查。MRCP檢查為無創(chuàng)檢查，術中膽道造影有產生術后膽管炎、黃疸、胰腺炎的可能,但我院有報道術中膽道造影顯示操作安全，簡便，易行，創(chuàng)傷小，避免了損傷膽管的可能性，減少不必要的中轉開腹膽總管探查。本組術前行MRCP檢查20例，16例病人術中行膽道造影，1例行經膽囊管膽道鏡探查，能夠比較直觀了解膽總管情況，更有助于發(fā)現(xiàn)有無膽總管結石，結果均未發(fā)現(xiàn)結石影像，避免傳統(tǒng)的觀點認為膽源性胰腺炎應行膽總管切開探查及T管引流術，達到去除病灶，引流通暢的目的。減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

膽源性胰腺炎的治療最終靠手術，但什么時間是最佳手術時機，存在爭議，吳在德認為，先行非手術治療，待病情緩解后2～4周進行手術，也有學者認為最好在起病后3d內手術。筆者認為不必將手術時間限制過于嚴格，應根據(jù)患者癥狀、體征、血清淀粉酶及影像學檢查，制定個體化方案。本組37例病人住院分別于4～14d行LC，手術前遵循腹部癥狀及體征好轉；腸道功能恢復；血淀粉酶恢復正常；術前復查B超、CT提示胰腺水腫好轉或消退。

術中應注意以下幾個方面仔細分離粘連，明確膽囊管、膽囊動脈及肝、膽總管，避免因急性炎癥期，組織水腫，解剖層次不清，損傷膽總管；術中鈦夾夾閉膽囊管時，第一個鈦夾不要太緊，防止鈦夾切割，造成術后膽漏；若膽囊管較寬，鈦夾難以完全夾閉，可予腹腔鏡下絲線結扎，再給予鈦夾夾閉；術中若組織炎癥重，可放置引流管，便于術后觀察，及時了解腹腔內有無出血、膽漏等并發(fā)癥；術前若無MRCP檢查，術中根據(jù)情況行術中膽道造影，經膽囊管膽道鏡探查，以排除膽總管結石。術后應注意以下幾點嚴密監(jiān)測患者生命體征及腹部體征；術后第1天復查肝功、淀粉酶；鼓勵早期下床活動；腸道功能恢復、淀粉酶正常后進食；建議1月后來院復診，這樣既不延長病人住院時間，又避免了反復發(fā)作的風險，避免胰腺炎的重癥化。2008年12月第36卷第6期臨床軍醫(yī)雜志(ClinJMedOffic)

結合術前MRCP檢查及術中膽道造影、膽道鏡檢查，排除膽總管結石并發(fā)梗阻性胰腺炎，選擇合適手術時機，避免過早手術加重病情，延期手術導致病情反復發(fā)作。LC在治療膽源性非梗阻性胰腺炎的過程中有明顯的優(yōu)越性。

【參考文獻】

[1]郭振武.膽道外科疑難危重學[M].天津:天津科學技術出版社,1997:408.

吳在德.外科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:647-653.

劉斌，王人顥，李文美，等.膽石癥胰腺炎后膽囊切除術中膽總管探查指征討論[J