急性非梗阻性膽源性胰腺炎的腹腔鏡手術(shù)時機(jī)探討

急性非梗阻性膽源性胰腺炎的腹腔鏡手術(shù)時機(jī)探討【摘要】目的探討急性非梗阻性膽源性胰腺炎的實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的可行性及手術(shù)時機(jī)。方法回顧性分析2004年4月—2008年2月，我院收治37例急性非梗阻性膽源性胰腺炎患者的實施LC治療的臨床資料。結(jié)果37例經(jīng)非手術(shù)治療2～11d后，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常,成功實施LC,術(shù)后37例均恢復(fù)順利,當(dāng)日或次日下床活動，36～72h后進(jìn)食，無并發(fā)癥。住院10～24d,平均13d。37例隨訪3個月～1年,均無復(fù)發(fā)。結(jié)論急性非梗阻性膽源性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療病情控制后如能慎重選擇病例,做好必要的圍術(shù)處理,實施LC是安全的。

【關(guān)鍵詞】胰腺炎；膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎的常見類型，其發(fā)病率約占急性胰腺炎的%。膽源性胰腺炎一旦發(fā)生,72%～86%的患者經(jīng)非手術(shù)治療可以緩解[1]，對于膽源性非梗阻性胰腺炎的手術(shù)時機(jī)一直存在爭議，由LC開展初期的禁忌證，隨著LC水平的不斷提高及影像技術(shù)的發(fā)展，逐漸成為適應(yīng)證，2004年4月—2008年2月,我院收治急性非梗阻性膽源性胰腺炎37例,入院后積極非手術(shù)治療,病情控制后即行腹腔鏡手術(shù),效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組37例，男13例,女24例;年齡24～71歲，平均歲,發(fā)病至就診時間為5h～7d，37例均有上腹部疼痛，惡心、嘔吐、腹脹，查體均有上腹部壓痛，Murphy征，8例伴有局部反跳痛，血淀粉酶均升高，體溫＞℃，伴有黃疸5例，所有病例均行B超檢查確認(rèn)有膽囊結(jié)石，CT檢查或磁共振(MRI)檢查，均提示胰腺水腫，膽總管內(nèi)徑～cm9例，顯示不清5例，磁共振膽道成像檢查20例，膽總管均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石影像。

診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn):既往有膽囊結(jié)石病史；無大量飲酒及暴飲、暴食史；此次有上腹疼痛急性發(fā)作，部分伴有頻繁惡心、嘔吐及左肩或背部放射痛；B超、CT、MRCP證實有膽囊結(jié)石而無膽管結(jié)石；B超、CT或MRI證實有胰腺水腫；血清淀粉酶均升高，血淀粉酶為445～2153IU/L。

治療方法均先按急性胰腺炎治療標(biāo)準(zhǔn)給予禁食、胃腸減壓,抗生素、補(bǔ)液、解痙鎮(zhèn)痛,抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療,待腹痛緩解,無發(fā)熱,無嘔吐，肛門排氣，血清淀粉酶降至正常。復(fù)查ALT、TBIL基本正常后盡早行LC。手術(shù)方式采用LC或LC+術(shù)中膽道造影或術(shù)中行LC+經(jīng)膽囊管膽道鏡探查。

手術(shù)方法在全身麻醉下，按LC三孔法及四孔法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前有MRCP檢查明確無膽總管結(jié)石者術(shù)中直接行LC，術(shù)前無MRCP檢查者術(shù)中根據(jù)情況行LC＋膽道造影或LC＋經(jīng)膽囊管膽道鏡探查，術(shù)中先解剖分離Calot三角，分離出膽囊管，于膽囊頸與膽囊管交界處予鈦夾夾閉，在鈦夾下方剪開膽囊管周徑的1/3～1/2，經(jīng)劍突下操作孔將輸尿管導(dǎo)管從剪開的膽囊管口插入1～2cm，遇膽囊管結(jié)石嵌頓者，則先把結(jié)石從膽囊管切口擠出后再插管，插管成功后，用鈦夾適度夾閉膽囊管，經(jīng)注水無滲漏，則注入稀釋成30%～38％復(fù)方泛影葡胺20ml，并攝片，若造影無異常，拔除造影管，鈦夾夾閉膽囊管，完成膽囊切除術(shù)。若膽囊管增寬明顯可考慮行腹腔鏡下膽道鏡探查，于側(cè)孔內(nèi)插入膽道鏡探查膽總管；根據(jù)術(shù)中情況，必要時放置引流管。

2結(jié)果

本組手術(shù)時間為15～185min，平均45min。單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)20例,術(shù)中膽道造影16例，經(jīng)膽囊管膽道鏡探查1例，手術(shù)順利，手術(shù)病人于當(dāng)日或次日下床活動，于術(shù)后第1天復(fù)查肝功、淀粉酶，36～72h后進(jìn)食，本組住院時間9～24d，平均13d，手術(shù)時間為入院后4～14d，平均d，無并發(fā)癥。37例病人術(shù)后隨訪3個月～1年,均無復(fù)發(fā)，全部治愈。

3討論

通常認(rèn)為，膽囊小的結(jié)石或微小結(jié)石通過膽囊管排入膽總管造成膽道一過性梗阻或不全梗阻，導(dǎo)致胰液排出受阻、膽汁反流，胰管內(nèi)壓力升高，并且膽管與胰管在解剖上約85%存在共同通道，因而導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎的發(fā)生。

另外由于急性胰腺炎急性期，或存在梗阻性膽管炎表現(xiàn)者，血清膽紅素、ALP、AST或ALT升高者，術(shù)前影像學(xué)檢查難以排除膽總管結(jié)石，以往對曾經(jīng)發(fā)生過胰腺炎的膽囊結(jié)石病人一般都主張?zhí)讲槟懣偣埽S著影像技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的提高，可通過術(shù)前MRCP檢查、術(shù)中膽道造影檢查，明確膽總管是否存在結(jié)石，我院無磁共振設(shè)備時選用術(shù)中膽道造影檢查，去年引進(jìn)磁共振后，所有膽結(jié)石胰腺炎病人均常規(guī)行MRCP檢查。MRCP檢查為無創(chuàng)檢查，術(shù)中膽道造影有產(chǎn)生術(shù)后膽管炎、黃疸、胰腺炎的可能,但我院有報道術(shù)中膽道造影顯示操作安全，簡便，易行，創(chuàng)傷小，避免了損傷膽管的可能性，減少不必要的中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查。本組術(shù)前行MRCP檢查20例，16例病人術(shù)中行膽道造影，1例行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查，能夠比較直觀了解膽總管情況，更有助于發(fā)現(xiàn)有無膽總管結(jié)石，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像，避免傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為膽源性胰腺炎應(yīng)行膽總管切開探查及T管引流術(shù)，達(dá)到去除病灶，引流通暢的目的。減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

膽源性胰腺炎的治療最終靠手術(shù)，但什么時間是最佳手術(shù)時機(jī)，存在爭議，吳在德認(rèn)為，先行非手術(shù)治療，待病情緩解后2～4周進(jìn)行手術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為最好在起病后3d內(nèi)手術(shù)。筆者認(rèn)為不必將手術(shù)時間限制過于嚴(yán)格，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征、血清淀粉酶及影像學(xué)檢查，制定個體化方案。本組37例病人住院分別于4～14d行LC，手術(shù)前遵循腹部癥狀及體征好轉(zhuǎn)；腸道功能恢復(fù)；血淀粉酶恢復(fù)正常；術(shù)前復(fù)查B超、CT提示胰腺水腫好轉(zhuǎn)或消退。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾個方面仔細(xì)分離粘連，明確膽囊管、膽囊動脈及肝、膽總管，避免因急性炎癥期，組織水腫，解剖層次不清，損傷膽總管；術(shù)中鈦夾夾閉膽囊管時，第一個鈦夾不要太緊，防止鈦夾切割，造成術(shù)后膽漏；若膽囊管較寬，鈦夾難以完全夾閉，可予腹腔鏡下絲線結(jié)扎，再給予鈦夾夾閉；術(shù)中若組織炎癥重，可放置引流管，便于術(shù)后觀察，及時了解腹腔內(nèi)有無出血、膽漏等并發(fā)癥；術(shù)前若無MRCP檢查，術(shù)中根據(jù)情況行術(shù)中膽道造影，經(jīng)膽囊管膽道鏡探查，以排除膽總管結(jié)石。術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及腹部體征；術(shù)后第1天復(fù)查肝功、淀粉酶；鼓勵早期下床活動；腸道功能恢復(fù)、淀粉酶正常后進(jìn)食；建議1月后來院復(fù)診，這樣既不延長病人住院時間，又避免了反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險，避免胰腺炎的重癥化。2008年12月第36卷第6期臨床軍醫(yī)雜志(ClinJMedOffic)

結(jié)合術(shù)前MRCP檢查及術(shù)中膽道造影、膽道鏡檢查，排除膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻性胰腺炎，選擇合適手術(shù)時機(jī)，避免過早手術(shù)加重病情，延期手術(shù)導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。LC在治療膽源性非梗阻性胰腺炎的過程中有明顯的優(yōu)越性。

【參考文獻(xiàn)】

[1]郭振武.膽道外科疑難危重學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1997:408.

吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:647-653.

劉斌，王人顥，李文美，等.膽石癥胰腺炎后膽囊切除術(shù)中膽總管探查指征討論[J