27例術(shù)中膽管損傷原因分析及其處理探討

27例術(shù)中膽管損傷原因分析及其處理探討

膽管損傷是肝膽手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理困難，為難治性膽道疾病。1995年至2005年，本科作肝膽手術(shù)1956例，發(fā)生膽管損傷27例，其中術(shù)中即時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理20例。現(xiàn)著重分析術(shù)中膽管損傷原因及探討處理方法。

1臨床資料

一般資料

本組20例，其中男9例，女11例，年齡19～68歲(中位年齡44歲)。手術(shù)病種：急性膽囊炎3例，慢性膽囊炎17例；合并膽囊結(jié)石18例，膽囊息肉2例。手術(shù)方法：開腹膽囊切除術(shù)13例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例。膽管損傷部位和類型：肝總管和膽總管交界處10例(50%)，肝總管4例(20%)，膽總管3例(15％)，左、右肝管匯合部2例(10%)，右肝管1例(5％)；膽管橫斷傷10例，膽管壁損傷8例，膽總管下端貫通傷1例，膽管鈦夾夾閉1例。

處理方法

術(shù)中即時發(fā)現(xiàn)，作膽管對端吻合T管支撐4例，單純膽管對端吻合3例，膽管修補并T管支撐引流5例，膽管空腸Roux-en-Y吻合6例，探查取出鈦夾1例。

2結(jié)果

死亡l例(5％)，因膽總管下端貫通傷，術(shù)中未找到損傷部位，術(shù)后并發(fā)膽漏及廣泛的腹膜后感染，導(dǎo)致死亡。生存19例中17例獲得隨訪(89．5％)，隨訪時間1～10年。其中3例1年后反復(fù)膽道感染，經(jīng)磁共振膽道成像(MRCP)證實膽管狹窄，后改行膽腸Roux-en-Y吻合痊愈，余術(shù)后均良好。

3討論

術(shù)中膽管損傷原因

(1)主觀因素：膽囊切除術(shù)是富于危險性的手術(shù)，Martin等［１］將膽囊切除術(shù)概括為危險的解剖、危險的病理和危險的手術(shù)。其中，術(shù)者的主觀因素貫穿了始終。作者認(rèn)為，術(shù)者的素質(zhì)欠佳或缺乏經(jīng)驗，固然是造成手術(shù)失敗的重要原因，但與術(shù)者自信、大意、過分追求速度和小切口等也密切相關(guān)。(2)解剖變異和病理改變：有時膽囊管與膽總管并行，膽囊管開口于左右肝管匯合部或以上、副肝管開口于膽囊管以及肝外膽管管徑細(xì)小者均對手術(shù)構(gòu)成潛在危險。膽管解剖變異多發(fā)生于肝總管與膽囊管夾角范圍的Moosman區(qū)，只要仔細(xì)解剖，絕大多數(shù)膽管損傷是可以避免的。因炎癥致膽囊萎縮、粘連、纖維化，膽囊與十二指腸形成內(nèi)瘺致膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清，改變了膽管甚至肝動脈、門靜脈的正常解剖，術(shù)中強行分離易損傷膽管［２］，膽總管下端結(jié)石嵌頓時，應(yīng)小心取出結(jié)石，動作不宜粗暴。本組1例因膽總管探查時發(fā)現(xiàn)探條在十二指腸后壁穿出，經(jīng)膽道造影未發(fā)現(xiàn)膽管損傷部位，放置T管引流，術(shù)后發(fā)生膽漏，引起嚴(yán)重的腹膜后感染，最終死亡。此外，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)時因Calot三角炎癥粘連，解剖困難，易將膽(肝)總管誤認(rèn)為膽囊管予以離斷或鈦夾夾閉，本組發(fā)生7例。

術(shù)中膽管損傷的處理

膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷發(fā)生率%～％［3］，對于開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，處理方法基本相同，當(dāng)膽管無組織缺損時，可直接行膽管修補。當(dāng)膽管損傷縱長不超過膽管直徑、橫寬不超過膽管周長1／3時，可直接作修補膽管T管引流術(shù)，膽管旁放置腹腔引流［４］。膽管缺損較大，可利用自身帶蒂組織，如胃壁、空腸壁或游離的肝圓韌帶等修補［5］。肝總管或膽總管壁部分或橫斷傷，膽管壁缺損≤1．5cm，修剪后符合切緣整齊血運良好、管徑＞5mm、周圍無明顯炎癥、吻合后無張力者，可行膽管端端吻合術(shù)［6］，將兩斷端稍加游離，以5-O可吸收線間斷縫合，膽管內(nèi)支撐管放置時間為6～9個月。吻合時倘若張力大，應(yīng)行Kocher切口游離十二指腸降部及胰頭部，使下段膽管隨十二指腸及胰頭部上移，可以降低吻合口張力。由于損傷的膽管口徑細(xì)小，術(shù)中I期端端吻合術(shù)常遇困難，術(shù)后50％～60％發(fā)生膽管狹窄［7］，本組4例中發(fā)生2例(50％)。為保證膽管修復(fù)成功，防止術(shù)后再狹窄，應(yīng)注意［8］：(1)無論作膽管修補或作對端吻合，如放置支撐管，置管時間至少6個月，支撐6個月前拔管，吻合口瘢痕組織會再次增生，支撐9個月以后拔管可望減少增生［9］；(2)黏膜對黏膜的無張力吻合，應(yīng)選用5-O可吸收縫線間斷縫合；(3)膽管吻合緣必須平整，徹底切除不健康的膽管組織，近年來，作者把血管吻合技術(shù)應(yīng)用于膽管吻合，用8-0不吸收縫線，如Prolene．Gortex等縫線，連續(xù)縫合吻合口后壁，間斷縫合前壁，可明顯減少吻合口瘢痕導(dǎo)致膽管狹窄的發(fā)生，吻合口內(nèi)可不置支撐管，本組應(yīng)用3例，隨訪1～4年，無膽管狹窄等后遺癥發(fā)生；對于膽管壁有較大缺損(1．5cm)，局部或周圍炎癥重，應(yīng)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

【參考文獻】

1Martin，RossiRl，Bileductinjurysurgery．SurgC1inNorthAm,1994，74：781～783．

2吳金術(shù)，毛先海，廖春紅，等．醫(yī)源性膽道損傷的處理．中國普通外科雜志，2001，10(1)：42～45．

3寸開網(wǎng)，邸榮慶，井清源，等．醫(yī)源性肝外膽管損傷118例分析．實用外科雜志，1992，12(8)：414～416．

4竇科峰，李海民．膽管損傷的治療.臨床外科雜志，2005，13(6)：331～332．

5程南生，吳言濤，熊先澤．肝門部膽管良性狹窄再次手術(shù)的管理及并發(fā)癥防治.中華肝膽外科雜志，2002，8：337～339．

6田雨霖．膽囊切除與膽管損傷．中國實用外科雜志，2005，25(9)：534～535．

7MattbewsJB，BlumgartCH．Benlignbiliarystrictures，Maingotsabdominalopertions．10thed.Stanford:Appletonandlange,1997.1803