社區(qū)艾滋病隨訪病例經(jīng)驗介紹

艾滋病病例(bìnglì)隨訪經(jīng)驗介紹第一頁，共二十五頁。編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容背景工作進展面臨(miànlíng)的挑戰(zhàn)下一步工作計劃第二頁，共二十五頁。編輯課件瑞寶街位于(wèiyú)海珠區(qū)工業(yè)大道南，與番禺區(qū)隔江相望，面積6.3平方公里，共由19個居委組成，在轄區(qū)范圍內(nèi)共有兩個城中村（石溪村、瑞寶村），人口密度高，常住人口8萬多人，外來暫住人口10萬多人，人口流動性大。

第三頁，共二十五頁。編輯課件一、背景(bèijǐng)艾滋病病毒感染者數(shù)量逐年(zhúnián)增加,原來工作模式為全部由區(qū)CDC負(fù)責(zé)隨訪管理,人力不足、成本高、管理隨訪率低廣州市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<廣州市社區(qū)公共衛(wèi)生工作考核管理辦法（試行）>的通知》（穗衛(wèi)[2007]57號）文件,要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對艾滋病患者進行流行病學(xué)調(diào)查并建檔隨訪第四頁，共二十五頁。編輯課件一、背景(bèijǐng)2008年9月區(qū)衛(wèi)生局制定下發(fā)《關(guān)于在海珠區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展(kāizhǎn)艾滋病自愿咨詢與病例管理工作的通知》、《海珠區(qū)社區(qū)艾滋病病例管理工作制度》等文件，規(guī)范開展(kāizhǎn)社區(qū)艾滋病患者醫(yī)學(xué)管理工作全區(qū)成立社區(qū)HIV/AIDS病例隨訪隊伍。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）選派2名有傳染病工作經(jīng)驗、責(zé)任心強的醫(yī)生負(fù)責(zé)艾滋病病例隨訪工作，一般要求每個單位男、女醫(yī)生各1名。區(qū)疾控中心對社區(qū)醫(yī)生進行統(tǒng)一的艾滋病專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格頒發(fā)資格證書第五頁，共二十五頁。編輯課件第六頁，共二十五頁。編輯課件疫情(yìqíng)概況2002年發(fā)現(xiàn)首例現(xiàn)住址為海珠區(qū)瑞寶街的HIV感染者截至(jiézhì)2009年10月底，可隨訪到的15例，其中8例新報告病例由區(qū)CDC負(fù)責(zé)隨訪。第七頁，共二十五頁。編輯課件疫情(yìqíng)特點1、性別分布：男性病例為主，男性20例，女性6例，男女比例為10：3；2、年齡分布：集中(jízhōng)分布于20～49年齡段，占98％以上；第八頁，共二十五頁。編輯課件疫情(yìqíng)特點3、感染途徑(tújìng)分布：異性傳播13例（占50%）靜脈吸毒7例（占26.92%）男男同性傳播3例（占11.54%）、輸血或血制品1例（占3.85%）不詳2例（占7.69%）。4、地區(qū)分布：城中村和開放式小區(qū)。第九頁，共二十五頁。編輯課件二、工作進展領(lǐng)導(dǎo)重視，為工作順利開展提供組織保障不斷加強隨訪隊伍能力建設(shè)(jiànshè)積極貫徹落實“四免一關(guān)懷”政策規(guī)范病例建檔管理第十頁，共二十五頁。編輯課件（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，為工作(gōngzuò)順利開展提供組織保障自2008年艾滋病隨訪工作下放到社區(qū)開始，我中心領(lǐng)導(dǎo)十分重視，成立了艾滋病工作小組(xiǎozǔ)，配置了2名隨訪專職人員；在中心主任帶領(lǐng)下，分工合作，做好隨訪、日常咨詢、宣傳教育等工作，使艾滋病防治工作得以順利展開。第十一頁，共二十五頁。編輯課件（二）不斷加強隨訪隊伍(duìwu)能力建設(shè)派員參加區(qū)疾控中心舉辦的艾滋病病毒感染者和病人社區(qū)綜合管理培訓(xùn)班，以不斷提高我中心隨訪工作人員的防治(fángzhì)專業(yè)技術(shù)水平；不定期對隨訪工作存在問題進行討論總結(jié)，加強小組成員間的聯(lián)系與合作。第十二頁，共二十五頁。編輯課件（三）開展隨訪工作，積極貫徹“四免一關(guān)懷(guānhuái)”政策1、摸底工作2008年9月在區(qū)疾控中心慢病科醫(yī)生的現(xiàn)場帶教下，對居住在本街道的歷年所有病例進行逐個摸查，徹底摸清已死亡、查無此人、失訪、能隨訪的人數(shù),全面掌握了本街道歷年來的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人現(xiàn)狀，為今后實施有效行為干預(yù)、降低傳播，及時提供關(guān)懷救助和治療等奠定了基礎(chǔ)(jīchǔ)；對能隨訪的病例開展醫(yī)學(xué)管理隨訪工作，為患者或其家人提供了關(guān)懷救助和心理支持。第十三頁，共二十五頁。編輯課件2、日常隨訪（1）預(yù)約：遵循保密和知情同意原則對于可隨訪舊病例(bìnglì)，上門前先與有聯(lián)系方式的患者溝通，征得其同意才上門；或由患者選擇隨訪地點；對于新病例，先跟區(qū)CDC慢病科做好溝通，讓CDC工作人員事先告知該患者我將作為他（她）專職隨訪負(fù)責(zé)人。（三）開展隨訪工作，積極(jījí)貫徹“四免一關(guān)懷”政策第十四頁，共二十五頁。編輯課件（三）開展隨訪工作(gōngzuò)，積極貫徹“四免一關(guān)懷”政策（2）隨訪：遵循尊重原則①隨訪前必須熟悉個案隨訪表的內(nèi)容，不能拿著隨訪表跟感染者見面。②見面后首先做好自我介紹工作，一般情況下我不會跟患者說我是某醫(yī)院的醫(yī)生，而是說我是某某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(jīgòu)的社區(qū)醫(yī)生，是政府委派負(fù)責(zé)隨訪病例隨訪的醫(yī)生，這樣是為了讓患者從心理上獲得一種安全感，不會讓他（她）覺得隨便一家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生就可以成為他（她）的隨訪醫(yī)生。并清楚告知患者負(fù)責(zé)他（她）隨訪工作的工作人員是誰，反復(fù)強調(diào)保密原則；第十五頁，共二十五頁。編輯課件（三）開展隨訪工作，積極貫徹“四免一關(guān)懷(guānhuái)”政策

③提醒患者需定期到區(qū)、市疾控中心VCT門診進行采血檢測CD4+細(xì)胞水平（每星期二、三上午(shàngwǔ)）。（艾滋病病毒感染者每6個月檢測一次，艾滋病病人每3個月檢測一次）；動員吸毒患者入組美沙酮門診，到區(qū)疾控中心開具證明減免服藥費用(費用從每次5元減到每次1元)。

第十六頁，共二十五頁。編輯課件（三）開展隨訪工作，積極貫徹“四免一關(guān)懷(guānhuái)”政策

④隨訪過程中，要扮演好傾聽者的角色，除了關(guān)心他們的身體，更多的要了解他們生活、工作所承受的壓力和困難，幫助其與家屬建立(jiànlì)密切的聯(lián)系，凝聚家庭的幫扶力量。⑤當(dāng)數(shù)次上門均找不到患者，則以想為其建立居民健康檔案等各種借口到居委會查詢核實情況，在任何情況下均嚴(yán)格做好保密工作。第十七頁，共二十五頁。編輯課件（三）開展隨訪工作，積極貫徹(guànchè)“四免一關(guān)懷”政策（3）及時反饋按時（一周內(nèi)）上交個案隨訪表,由區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)質(zhì)量把關(guān)并錄入(lùrù)艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)，及時與區(qū)疾控中心工作人員溝通，使隨訪過程發(fā)現(xiàn)的問題得以及時解決。第十八頁，共二十五頁。編輯課件（四）規(guī)范(guīfàn)病例檔案管理1、分類管理將病例檔案分為三類：隨訪、失訪、查無此人、死亡，分開后進行(jìnxíng)裝訂。將隨訪病人的基本資料（個案隨訪表）建成單獨的檔案夾，并由專人專柜專鎖保管，嚴(yán)格遵守保密原則。

第十九頁，共二十五頁。編輯課件（四）規(guī)范(guīfàn)病例檔案管理2、制定隨訪預(yù)約表（附表）為每一個患者制定隨訪預(yù)約表，再把這些隨訪預(yù)約表裝訂成冊，每個月定期查閱(cháyuè)隨訪預(yù)約表，就可以很快知道哪個患者到時間隨訪了。（舉例）第二十頁，共二十五頁。編輯課件XXX隨訪(suífǎnɡ)預(yù)約時間表隨訪月份已隨訪未隨訪未隨訪原因負(fù)責(zé)人簽名2009.11√林蔓蔓2010.022010.05第二十一頁，共二十五頁。編輯課件三、現(xiàn)階段面臨的困難(kùnnɑn)和挑戰(zhàn)自身對HIV/AIDS等相關(guān)知識的了解還不夠充足，深刻，有時候被患者問到一些問題也無法為其解答。由于人口流動性太大，失訪者較多，導(dǎo)致(dǎozhì)很多患者不能得到很好的管理，不能更好的貫徹落實“四免一關(guān)懷”。有一些隨訪者在更換電話號碼后沒有及時告知負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)生，造成本來能隨訪到的也可能變成失訪者。第二十二頁，共二十五頁。編輯課件四、下一步工作(gōngzuò)計劃

（一）通過各種培訓(xùn)、借鑒多方經(jīng)驗，取長補短(qǔchángbǔduǎn)，進一步加強自身工作組織建設(shè)，隨訪工作技巧；（二）增強患者對我們的信任度，凸現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生獲悉其病情對其本人的好處；（三）加強艾滋病健康教育力度，提高全民艾滋病尤其是患者家屬的防病知識，消除社會歧視，營造有利于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人生存的寬松環(huán)境。第二十三頁，共二十五頁。編輯課件謝謝(xièxie)！第二十四頁，共二十五頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)艾滋病病例隨訪經(jīng)驗介紹。2、年齡分布：集中分布于