深靜脈穿刺置管術(shù)在急診的應(yīng)用體會

深靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)在急診的應(yīng)用體會九江學(xué)院(xuéyuàn)附屬醫(yī)院EICU

廖圓兵第一頁，共三十七頁。目的第二頁，共三十七頁。2編輯課件廣泛上腔靜脈系統(tǒng)(xìtǒng)血栓形成禁忌癥極不配合(pèihé)，躁動不安的病員第三頁，共三十七頁。3編輯課件第四頁，共三十七頁。4編輯課件途徑和方法第五頁，共三十七頁。5編輯課件一、頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺1、頸內(nèi)靜脈起始于顱底在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于(wèiyú)胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動脈的前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。第六頁，共三十七頁。6編輯課件頸內(nèi)靜脈解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)的體表投影注意肺尖的大致(dàzhì)位置第七頁，共三十七頁。7編輯課件、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴張時直徑可達2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜(xiōngmó)頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。第八頁，共三十七頁。8編輯課件前路(qiánlù)進針法1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手(zuǒshǒu)中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈。第九頁，共三十七頁。9編輯課件2、確定胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°～45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(qiánjìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈第十頁，共三十七頁。10編輯課件3、也可在頸動脈三角處觸及頸總動脈搏動，在搏動的外側(cè)旁開0.5～1cm,相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進針點，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進針，針干與皮膚(pífū)呈30°～40°角。4、此路進針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動脈的機會較多。第十一頁，共三十七頁。11編輯課件第十二頁，共三十七頁。12編輯課件

位置：第一肋骨外側(cè)緣至靜脈角之間，長度3-4cm

分三段：以前斜角肌兩側(cè)緣為界由外向內(nèi)分為一,二,三段，其中第二段貼行于前斜角肌前方(qiánfāng)，不直接與臂叢、鎖骨下動脈、胸膜頂毗鄰，

為目前最常選用的穿刺部位鎖骨(suǒgǔ)下靜脈解剖第十三頁，共三十七頁。13編輯課件解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)圖第十四頁，共三十七頁。14編輯課件鎖骨下路穿刺(chuāncì)步驟1、病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便進針。2、于鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進針點，針尖(zhēnjiān)向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進第十五頁，共三十七頁。15編輯課件5、第十六頁，共三十七頁。16編輯課件

穿刺(chuāncì)角度第十七頁，共三十七頁。17編輯課件鎖骨(suǒgǔ)下路穿刺法3、若未穿刺(chuāncì)到靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進針，在穿刺(chuāncì)過程中盡量保持穿刺(chuāncì)針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。4、由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。第十八頁，共三十七頁。18編輯課件第十九頁，共三十七頁。19編輯課件第二十頁，共三十七頁。20編輯課件穿刺(chuāncì)點第二十一頁，共三十七頁。21編輯課件統(tǒng)計顯示還是鎖骨中外1/3的穿刺(chuāncì)點，穿刺(chuāncì)成功率比較高。A進路的額面觀（斜面觀）B鎖骨中1/3的矢狀面觀，注意不要損傷到鎖骨下動脈和胸膜，手法指示的重要性第二十二頁，共三十七頁。22編輯課件在鎖骨中點到鎖骨中外1/3的位置進針會有第一肋骨的保護作用，不容易刺傷(cìshānɡ)到鎖骨下動脈及胸膜頂。第二十三頁，共三十七頁。23編輯課件三、股靜脈(jìngmài)穿刺股靜脈位于腹股溝韌帶下股動脈(dòngmài)內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)第二十四頁，共三十七頁。24編輯課件股靜脈穿刺(chuāncì)要點病員體位：屁股擺正、穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45°穿刺點：腹股溝韌帶下方2-3cm，觸摸到股動脈向內(nèi)側(cè)旁開1cm穿刺方向(fāngxiàng)：針尖指向同側(cè)肚臍，與皮膚15-30°深度：2.5-4cm第二十五頁，共三十七頁。25編輯課件第二十六頁，共三十七頁。26編輯課件三種穿刺(chuāncì)法比較鎖穿優(yōu)點：1.穿刺部位(bùwèi)骨性解剖標(biāo)志明顯，易于定位

2.容易固定3.感染發(fā)生率低缺點：1.氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死

2.操作難度相對較大頸穿優(yōu)點：操作難度較鎖穿低且氣胸、血胸發(fā)生率更低缺點：1.氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死

2.不易固定3.感染發(fā)生率較鎖穿高、低于股穿股穿優(yōu)點：局部無重要臟器，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低成功率高缺點：毗鄰尿道、會陰，感染發(fā)生率高第二十七頁，共三十七頁。27編輯課件穿刺技術(shù)(jìshù)的體會自己剛剛學(xué)習(xí)的時候，覺得穿刺抽到靜脈血是最難的也是最重要的，但是后來覺得導(dǎo)絲的置入是最困難的，因為很多情況下，患者的不配合、躁動導(dǎo)致穿刺針脫出血管外，穿刺針的角度過大導(dǎo)致置入不通暢，如果使用蠻力很可能導(dǎo)致導(dǎo)絲前端打折，不得不更換穿刺包，嚴重時導(dǎo)致血管的破裂大出血靜脈刺技術(shù)要求對血管解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，反復(fù)(fǎnfù)訓(xùn)練，我在進修學(xué)習(xí)時就把用過的穿刺針、導(dǎo)絲洗干凈，有空就練練什么手法固定穿刺針最好、如何置入導(dǎo)絲、掌握導(dǎo)絲的刻度等細節(jié)第二十八頁，共三十七頁。28編輯課件穿刺技術(shù)(jìshù)的體會穿刺時右手帶負壓進針，感覺穿刺深度足夠時要及時回退，很可能穿透血管后壁，回退時回抽出血液置入導(dǎo)絲的深度一般是13~15厘米，置入時觀察心電監(jiān)護儀，如果誘發(fā)心律失常及時后退少許導(dǎo)絲盡量不要使用導(dǎo)絲的直頭，防止血管的損傷置入導(dǎo)管時邊退導(dǎo)絲、邊進導(dǎo)管，一定要抓住導(dǎo)絲的尾端穿刺過程中嚴格無菌操作，先消毒、再準備(zhǔnbèi)器械穿刺時的體位要擺好第二十九頁，共三十七頁。29編輯課件穿刺(chuāncì)時病人的注意事項急診病人深靜脈穿刺的困難很多，它不像手術(shù)室的病人身體條件好、術(shù)前充分準備、鎮(zhèn)靜綜合ICU里面我們可以關(guān)起門來做事，不受家屬的干擾我的建議是練好基本功，充分和家屬溝通取得理解，做好請麻醉科或綜合ICU協(xié)助的準備對于急性左心衰、重癥哮喘的病人不必強調(diào)體位，對于嚴重失血性休克等危重病人，穿刺時注意氣道保護(bǎohù)、防止嘔吐物窒息。第三十頁，共三十七頁。30編輯課件常見并發(fā)癥

心包填塞(tiánsāi)氣胸、血胸空氣栓塞血腫感染第三十一頁，共三十七頁。31編輯課件總結(jié)：穿刺(chuāncì)前牢記1、這個病人確定需要穿CVP嗎？2、評估了這個病人的穿刺難度嗎？胖瘦年輕或是年老，有無血管疾病的可能？3、穿刺前有血小板、凝血功能、胸片的結(jié)果嗎？4、穿刺前和家屬的談話，家屬是不是通情達理？出現(xiàn)并發(fā)癥家屬接受的可能性?5、詳細檢查穿刺的各個部件，每次試著將導(dǎo)絲通過注射器，能否順利通過？密切注意導(dǎo)絲的刻度。6、盡量選擇頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺。當(dāng)你確認這個病人必須要穿中心靜脈，而且對中心靜脈穿刺所帶來的并發(fā)癥有明確的認識和熟練的處理能力時候，你再去進行穿刺，否則不要穿刺。第三十二頁，共三十七頁。32編輯課件臨床經(jīng)驗總結(jié)(zǒngjié)1、為什么深靜脈穿刺置管?急診科經(jīng)常碰見(pèngjiàn)生命垂危病人外周血管塌陷，護士輪番上針也打不進；急診科經(jīng)常有些外周血管毀壞的吸毒患者，需要靜脈輸液但護士穿刺困難；急診ICU危重病人快速擴容、輸入周圍管強烈刺激性液體、高滲藥物和PN支持、血液凈化危重病人的中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)補液，嚴重心肺功能不全的病人可行PICCO監(jiān)測2、沒有絕對的禁忌癥,搶救生命第一,加強與患者和家屬的溝通3、靜脈最高點在鎖骨中點略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時靜脈位于鎖骨下動脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達0.5～1.0cm，從而使穿刺時損傷鎖骨下動脈的機會減少。第三十三頁，共三十七頁。編輯課件臨床經(jīng)驗總結(jié)(zǒngjié)4、穿刺針的斜面朝下，使得導(dǎo)絲容易進入下腔靜脈5、鎖骨下靜脈穿刺點的位置較多，我在ICU進修學(xué)習(xí)時，穿刺點在鎖骨中點，在EICU學(xué)習(xí)時老師教我的是鎖骨中外1/3處，以后的穿刺自己都是喜歡鎖骨中外1/3處，此處的優(yōu)點(yōudiǎn)是：穿刺成功后置入導(dǎo)絲順利，因為穿刺的角度與靜脈更為平行6、我有一個以前的同事以前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院搞麻醉，3年前到省級醫(yī)院手足外科，一次碰到一個下肢毀損的失血性休克患者，外周靜脈輸液穿刺困難，讓他去中心靜脈穿刺，但是他以前也沒穿過，所以他選擇了股靜脈穿刺，一次就成功了，所以特殊搶救情況下股靜脈是一個很好的選擇，就算你穿入了股動脈也可以輸液。我也有一次股靜脈穿刺失敗的經(jīng)歷，一個1型糖尿病、大量腹水的女患者做CT檢查時心臟驟停，患者極度肥胖，四肢水腫，護士針打不進去，股動脈沒有搏動，自己憑經(jīng)驗穿刺成功后置入導(dǎo)絲，可能是胸外按壓的影響導(dǎo)致擴皮時把導(dǎo)絲弄折，最后導(dǎo)管置不進去。第三十四頁，共三十七頁。34編輯課件臨床經(jīng)驗總結(jié)(zǒngjié)7、一省級醫(yī)院消化科一醫(yī)生穿刺置管時導(dǎo)絲掉入血管內(nèi)，進修的時候老師(lǎoshī)總是在我穿刺完后問導(dǎo)絲退出了嗎？記得在消化內(nèi)科操作時總是血到處流，沒有無菌觀念，我的老師(lǎoshī)教我先消毒后再檢查導(dǎo)絲、穿刺針、沖管，目的是讓碘伏作用的時間更長。8、一次我出診接回一個重癥哮喘伴心衰的患者，穿刺時患者極其煩躁不安，讓患者躺平穿刺過程中患者嘔吐和呼吸心跳驟停，該病人沒能搶救過來;一次下級婦幼保健院轉(zhuǎn)入一剖腹產(chǎn)后大出血病人，在穿刺過程中患者惡心、大量嘔吐，導(dǎo)致穿刺中斷，故穿刺時務(wù)必先管理好氣道，確保萬無一失。9、頸內(nèi)靜脈穿刺時（總原則：頸內(nèi)靜脈位于頸動脈外側(cè)的原則），針尖方向盡量朝向頸部外側(cè)，這樣不易刺中頸動脈，且可扇行從外向內(nèi)試穿，務(wù)必會成功。第三十五頁，共三十七頁。35編輯課件謝謝第三十六頁，共三十七頁。