哮喘診治指南

第一頁，共四十七頁。編輯課件哮喘的疾病(jíbìng)負(fù)擔(dān)第二頁，共四十七頁。編輯課件全球(quánqiú)哮喘的流行現(xiàn)狀JohnRees.BMJ2006;332:767–71第三頁，共四十七頁。編輯課件中國(zhōnɡɡuó)哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%總體(zǒngtǐ)的哮喘患病率67%YangKD,etal.Cellular&MolecularImmunology.2004;1(6):436-439.第四頁，共四十七頁。編輯課件輕度哮喘也會(huì)發(fā)生致死性急性(jíxìng)發(fā)作Bergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間(niánjiān)兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險(xiǎn)因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第五頁，共四十七頁。編輯課件目前，全球范圍的哮喘控制(kòngzhì)現(xiàn)狀不容樂觀AbstractdatafrompresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010第六頁，共四十七頁。編輯課件AIRIAP2最新數(shù)據(jù)(shùjù)：

亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%一項(xiàng)社區(qū)橫斷面調(diào)查，納入了4805例來自亞洲（包括中國在內(nèi)的12個(gè)國家和地區(qū)(dìqū)）多個(gè)大城市的哮喘患者，評(píng)估哮喘控制狀態(tài)、ACT和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關(guān)性。哮喘控制基于GINA定義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.第七頁，共四十七頁。編輯課件中國哮喘(xiàochuǎn)患者的控制率為28.7%2008全國城區(qū)哮喘(xiàochuǎn)患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國哮喘聯(lián)盟(liánméng).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國哮喘聯(lián)盟第二次大會(huì)2008第八頁，共四十七頁。編輯課件控制(kòngzhì)不佳嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量DemolyP,etal.EurRespirRev.2010Jun;19(116):150-7.2008年歐洲國民健康狀況調(diào)查中對(duì)歐洲5國的3619名年齡≥18歲的哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，利用(lìyòng)ACT問卷評(píng)估患者的哮喘控制情況。第九頁，共四十七頁。編輯課件ChapmanKR,etal.EurRespirJ.2008Feb;31(2):320-5

哮喘未控制的患者過度利用醫(yī)療資源(zīyuán)的風(fēng)險(xiǎn)35712.18(1.06,4.52)住院1.87(1.39,2.53)看專科醫(yī)生3.50(2.63,4.66)急診就診5.83(4.92,6.90)計(jì)劃外就診5.68(4.91,6.58)醫(yī)療保健就診比值比(95%CI)研究調(diào)查了10428例哮喘患者(huànzhě)和354名醫(yī)生，通過調(diào)查問卷了解患者的哮喘控制狀況、醫(yī)療保健利用等情況。第十頁，共四十七頁。編輯課件

哮喘(xiàochuǎn)對(duì)中國患者的工作和生活造成了影響2008全國城區(qū)哮喘(xiàochuǎn)患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查全國城區(qū)哮喘患者控制(kòngzhì)現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國哮喘聯(lián)盟第二次大會(huì)2008第十一頁，共四十七頁。編輯課件總結(jié)第十二頁，共四十七頁。編輯課件哮喘的發(fā)病機(jī)制(jīzhì)和診斷第十三頁，共四十七頁。編輯課件哮喘(xiàochuǎn)的定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇(jiājù)多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.第十四頁，共四十七頁。編輯課件炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘(xiàochuǎn)發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第十五頁，共四十七頁。編輯課件粘液分泌過多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘(xiàochuǎn)發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第十六頁，共四十七頁。編輯課件成人和兒童期哮喘(xiàochuǎn)具有相似的氣道炎癥改變研究(yánjiū)入組了47例哮喘患者，其中32例為成人，平均年齡42.8歲，另15名為兒童，平均年齡為11.7歲。對(duì)患者進(jìn)行肺功能和痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢測，以評(píng)估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否存在差異。兒童成人細(xì)胞（%）中性粒細(xì)胞細(xì)胞（%）巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞兩組比較：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.第十七頁，共四十七頁。編輯課件急性(jíxìng)炎癥時(shí)間(shíjiān)慢性炎癥氣道重塑哮喘(xiàochuǎn)炎癥發(fā)展過程第十八頁，共四十七頁。編輯課件氣流受限的主要(zhǔyào)構(gòu)成因素氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第十九頁，共四十七頁。編輯課件輕度哮喘(xiàochuǎn)患者已存在氣道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74研究入組了50例嚴(yán)重哮喘患者，50例未經(jīng)治療(zhìliáo)的輕度哮喘患者和18名無哮喘者作為對(duì)照，對(duì)受試者進(jìn)行支氣管內(nèi)活組織檢查，測量基底膜厚度。第二十頁，共四十七頁。編輯課件哮喘的臨床(línchuánɡ)特征通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下(yǐxià)癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.第二十一頁，共四十七頁。編輯課件相關(guān)檢查肺功能測定通氣功能測定支氣管舒張(shūzhāng)試驗(yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.第二十二頁，共四十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解(huǎnjiě)或自行緩解(huǎnjiě)。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)(yùndòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.第二十三頁，共四十七頁。編輯課件哮喘(xiàochuǎn)的鑒別診斷GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第二十四頁，共四十七頁。編輯課件總結(jié)第二十五頁，共四十七頁。編輯課件哮喘的病情(bìngqíng)評(píng)估及治療目標(biāo)第二十六頁，共四十七頁。編輯課件哮喘(xiàochuǎn)的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生(fāshēng)，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)(chūxiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

第二十七頁，共四十七頁。編輯課件GINA2011:哮喘(xiàochuǎn)控制評(píng)估任何急性發(fā)作出現(xiàn)(chūxiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?根據(jù)定義，在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一次急性發(fā)作，該周則為哮喘未控制周；?對(duì)于≤5歲兒童患者，在未使用支氣管擴(kuò)張劑的情況下所測得的肺功能值不可靠A.評(píng)估當(dāng)前臨床控制水平（評(píng)估期應(yīng)超過4周）臨床特征哮喘控制(滿足以下所有條件)哮喘部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))哮喘未控制日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周≥3項(xiàng)的哮喘部分控制臨床特征*?活動(dòng)受限無任何一次夜間癥狀/覺醒無任何一次需要使用緩解藥物/急救藥物無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）B.評(píng)估未來風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：哮喘臨床控制不佳；過去一年頻繁哮喘急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第二十八頁，共四十七頁。編輯課件GINA2011:哮喘(xiàochuǎn)分級(jí)應(yīng)在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級(jí)：控制、部分控制、未控制這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究(yánjiū)中更有其應(yīng)用價(jià)值“嚴(yán)重程度”應(yīng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點(diǎn)的考慮,GINA不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)分級(jí)變化較大，需要(xūyào)深刻理解和掌握第二十九頁，共四十七頁。編輯課件真正的哮喘(xiàochuǎn)控制仍意味著控制六項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011當(dāng)前臨床控制無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間(yèjiān)癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘(xiàochuǎn)急性加重未來風(fēng)險(xiǎn)第三十頁，共四十七頁。編輯課件哮喘急性(jíxìng)發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2-受體激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH降低中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華(Zhōnghuá)結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第三十一頁，共四十七頁。編輯課件GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第三十二頁，共四十七頁。編輯課件達(dá)到完全(wánquán)控制的患者，

具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是一項(xiàng)為期1年的隨機(jī)、分層、雙盲、平行研究，入組了3421例哮喘未控制的患者，比較舒利迭與氟替卡松達(dá)到指南定義的復(fù)合控制目標(biāo)。一項(xiàng)事后分析評(píng)估(pínɡɡū)哮喘控制水平與哮喘控制穩(wěn)定性之間的關(guān)系。BatemanE.D.,etal.Allergy.2008Jul;63(7):932-8第2階段:020406080100完全控制良好控制第1階段達(dá)到的控制水平第2階段的周數(shù)(%)未控制哮喘控制第三十三頁，共四十七頁。編輯課件達(dá)到完全控制的患者(huànzhě)，具有更高的生活質(zhì)量BatemanE.D.,etal.EurRespirJ2007;29:56-63.n=90n=101n=110層2患者(huànzhě)*對(duì)于所有(suǒyǒu)各層，完全控制與良好控制相比，或良好控制與非良好控制相比，P＜0.001第三十四頁，共四十七頁。編輯課件為實(shí)現(xiàn)治療(zhìliáo)目標(biāo)推薦的階梯式治療(zhìliáo)方案35中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸(hūxī)病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動(dòng)劑按需使用短效β2受體激動(dòng)劑控制性藥物選用1種選用1種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療

低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿

低劑量的ICS加緩釋茶堿

如果患者(huànzhě)在初始診斷時(shí)的癥狀嚴(yán)重（提示哮喘未控制），則治療應(yīng)從第3步開始升級(jí)降級(jí)治療級(jí)別第三十五頁，共四十七頁。編輯課件控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，已達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按急性加重治療治療措施治療級(jí)別降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)降級(jí)升級(jí)

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.為實(shí)現(xiàn)治療(zhìliáo)目標(biāo)推薦的升級(jí)和降級(jí)治療(zhìliáo)方案第三十六頁，共四十七頁。編輯課件208010006040每周達(dá)到哮喘控制的患者（％）周沙美特羅替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者BatemanED,etal.AmJRespirCritCareMed.2004;170(8):836-44.GOAL研究證實(shí)：

舒利迭?可使約80％患者達(dá)到GINA定義(dìngyì)的哮喘控制第三十七頁，共四十七頁。編輯課件總結(jié)第三十八頁，共四十七頁。編輯課件哮喘患者需要(xūyào)長期維持治療第三十九頁，共四十七頁。編輯課件…“對(duì)于大多數(shù)控制藥物來說，初始治療的數(shù)天內(nèi)病情開始改善，但只有在治療3或4月后，療效(liáoxiào)才能充分顯示出來。如治療嚴(yán)重的，長期治療不足的哮喘，則需要花更長的時(shí)間。”…——GINA2011GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第四十頁，共四十七頁。編輯課件達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間(shíjiān)治療AHR:氣道高反應(yīng)性;FEV1:第1秒用力呼氣容積;ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素;PEF:呼氣峰流速AHR是一個(gè)炎癥指標(biāo)

AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%降低24618夜間癥狀短期(duǎnqī)達(dá)到哮喘控制長期維持哮喘(xiàochuǎn)控制對(duì)緩解藥物的持續(xù)用藥需求提示潛在炎癥未控制WoolcockAJ.ClinExpAllergyRev.2001;1(2):62-64.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第四十一頁，共四十七頁。編輯課件GINA2011：

以“哮喘(xiàochuǎn)控制”為核心的哮喘(xiàochuǎn)管理當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床(línchuánɡ)控制后，至少維持3個(gè)月以上，.....監(jiān)測并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制評(píng)估