急性冠狀動脈綜合征急診處理

關(guān)于急性冠狀動脈綜合征急診處理第1頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三正常心電圖第2頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三心電圖紙

定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec第3頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ST段第4頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三T波第5頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三冠心?。?979年WHO）：5種1、無癥狀型：ST↓（心肌缺血的表現(xiàn)）2、心絞痛：心肌一過性供血不足3、心肌梗死：心肌缺血壞死4、缺血性心肌?。盒募±w維化5、猝死：心臟驟停曾武珍（科主任）：

曾武珍（科主任）：

第6頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三冠心?。ìF(xiàn)在）1、慢性冠脈病（CAD）：穩(wěn)定斑塊（一）

穩(wěn)定性心絞痛（二）

無癥狀心肌缺血（三）

慢性缺血性心力衰竭2、急性冠脈綜合征(ACS)：不穩(wěn)定斑塊

（一）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）

（二）急性心肌梗死（AMI）

⑴NSTEMI

⑵STEMI（三）猝死第7頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三UA、NSTEMI：不完全閉塞

不溶栓、

抗凝、抗血小板

STEMI：

完全閉塞

溶栓、PCI是不是所有心梗病人都可以溶栓？第8頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三了解一下再灌注1.溶栓2.介入（PCI）3.搭橋（CABG）第9頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（1）直接PTCA（急診冠狀動脈成形術(shù)）

（2）支架植入術(shù)（3）斑塊消融術(shù)（4）激光心肌血運重建術(shù)介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，PCI）第10頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死非Q波心梗有Q波心梗無ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第11頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死定義臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)被稱為“心肌梗死”ＡＣＳ主要發(fā)病機制是動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂同時合并血栓形成第12頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

（1）缺血性胸痛的臨床病史

（2）心電圖的動態(tài)演變

（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)

1壞死性改變的病理性Q波病理性Q波：Q波時間≥0.04s；

大小≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4.2損傷性改變ST段弓背向上抬高3缺血性改變T波倒置或高直，“冠狀T”第14頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三AMI心電圖的動態(tài)演變

數(shù)小時內(nèi)：無異常/異常高大不對稱T波數(shù)小時后：ST↑2天內(nèi):病理性Q波，R波↓2周后：ST恢復(fù)基線，T波平坦/倒置，兩肢對稱。

第15頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞不同時期的演變

(一).早期(超急性期)：發(fā)病后數(shù)分至數(shù)小時。

1.巨大T波(直立、高聳)。

2.ST段呈損傷型抬高。

3.有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。第16頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

(二).急性期：梗塞后數(shù)小時至數(shù)周。

1.病理性Q波。

2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。

3.T波呈對稱性倒置，并逐漸加深。

4.有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。第17頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

(三).近期(恢復(fù)期、亞急性期)：梗塞后數(shù)周至3個月。

1. 病理性Q波。 2. ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。 3. 慢性冠狀動脈供血不足的表現(xiàn)。

(ST段下降，T波倒置、低平)

第18頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

(四).陳舊性期：梗塞后3個月至數(shù)年。

1. 病理性Q波?；騋S波伴挫折。

2. ST段可正常。

3. T波可恢復(fù)正常或倒置T波恒定不變。

4. R波電壓可比梗塞前降低。第19頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三NSTEMI心電圖表現(xiàn)多個導(dǎo)聯(lián)ST下降＞0.1mv，avRST↑或只有T波倒置第20頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三定位前壁看V123456

下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF

側(cè)壁,Ⅰ

,v56,

aVL第21頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三60歲、女、胸痛1周（心絞痛）第22頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三45歲、男、發(fā)作性胸痛4周

入院第1天（心絞痛）入院第4天（正常）入院第10天（AMI）第23頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三左束支傳導(dǎo)阻滯QRS增寬、ST-T改變、V1、V2S波加深第26頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三表1AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST＊蛋白CtnICtnT出現(xiàn)時間（h）1～22～42～463～46～12100％敏感時間（h）4～88～128～128～12峰值時間（h）4～810～2410～242410～2424～48持續(xù)時間（d）0.5～15～105～143～42～43～5注：＊應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌標(biāo)志物的測定第27頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三心肌酶譜5項LDH：乳酸脫氫酶（6種同工酶），出現(xiàn)晚（12-24h），早期診斷價值不大,100-240IU/LHBDH：α-羥基丁酸脫氫酶，90-220IU/LAST：天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，6-12h,0-40IU/LCK：磷酸肌酸激酶，4-6h,24-194IU/LCK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶，3-4h，0-25IU/L第28頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三肌鈣蛋白（CTn）：特異性及敏感性最好心肌酶學(xué)：假陽性高，CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時，診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍肌紅蛋白：出現(xiàn)早，但特異性較CTn及CK-MB差，骨骼肌損傷可能影響特異性血清心肌標(biāo)志物的特異性第29頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標(biāo)志物檢測結(jié)果報告前即可開始緊急處理如果心電圖表現(xiàn)無決定性診斷意義，早期血液化驗結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、2～4小時、6～9小時、12～24小時采血。如臨床疑有再梗，應(yīng)連續(xù)測定肌紅蛋白、CK－MB等，以確定再梗的診斷和發(fā)生時間。緊急處理依據(jù)第30頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ACS的高危病人休息性胸痛，規(guī)范治療48小時仍有發(fā)作者持續(xù)胸痛>20分鐘含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時動態(tài)性的ST段壓低＞1mm第31頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ACS的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時并發(fā)心功能不全、二尖瓣返流（新出現(xiàn)的收縮期雜音）或血壓下降心臟TnT(TnI)升高第32頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ACS的高危病人其它高齡(>75歲)糖尿病冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變第33頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三AMI的院前急救AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：停止任何主動活動和運動立即舌下含服硝酸甘油片，每5分鐘可重復(fù)使用共含服硝酸甘油3片第34頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三力爭在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療,或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院.急診室處理第35頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三缺血性胸痛患者入院時作常規(guī)血液檢查血脂血糖凝血時間電解質(zhì)鑒別診斷并測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖

心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）入院開始抗缺血治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評價溶栓的禁忌癥開始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PTCA正?；蚍翘卣餍孕碾妶D有無缺血/梗死證據(jù)在急診科繼續(xù)觀察、評價和治療、床旁監(jiān)測：血清心肌標(biāo)志物濃度考慮做二維超聲心動圖有入院無出院觀察12-24h若出現(xiàn)ST段抬高、則開始再灌注治療第36頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三治療一、一般治療二、再灌注治療三、藥物治療第37頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三一、一般治療

1．監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。

2．臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1～3天，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當(dāng)延長3．建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通第38頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三劇烈胸痛使交感神經(jīng)過度興奮，心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，增加心肌耗氧量，誘發(fā)快速性室性心律失常。嗎啡3~5mg靜注（I,C），必要時每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。發(fā)生STEMI后的7天內(nèi)使用NSAID將增加死亡、再梗、高血壓、心衰和心臟破裂的風(fēng)險副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗4．鎮(zhèn)痛第39頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機械并發(fā)癥的患者，伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣5．吸氧第40頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6．飲食和通便第41頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，后改用口服硝酸酯制劑阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動過緩／心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯。阿托品0.5～1.0mg靜注，必要時3～5分鐘可重復(fù)使用，總量<2.5mg7．藥物治療第42頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時間（自出現(xiàn)癥狀到開始再灌注治療的時間間隔，應(yīng)<120min,最好<60min）1、STEMI患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療（I，A），2、無條件PCI（無法轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診后難于90分鐘內(nèi)行急診PCI），應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療（I，B）二、再灌注治療第43頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)證：

①、2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時，年齡<75歲（ACC／AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。

溶栓治療第44頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三②、ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）

③、ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）

溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）第45頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

④、高危心梗，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，顱內(nèi)出血的危險性較大，對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛，將血壓降至150／90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）

⑤、雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）

溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）第46頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三⑴：既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵：顱內(nèi)腫瘤。⑶：近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。⑷：可疑主動脈夾層。⑸：入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。溶栓治療禁忌證及注意事項:第47頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三⑹：目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。⑺：近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10min）的心肺復(fù)蘇。⑻：近期（<3周）外科大手術(shù)。⑼：近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。禁忌證及注意事項:第48頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三⑽：曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶⑾：妊娠。⑿：活動性消化性潰瘍禁忌證及注意事項:第49頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三①、尿激酶：根據(jù)我國的幾項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

②、鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗及國內(nèi)的研究，建議150萬U于1小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。使用方法：第50頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三③、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）:我國進行的TUCC臨床試驗證實，應(yīng)用50mgrt－PA（8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，給藥前靜脈注射肝素5000U,繼之以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒方法同上），取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。第51頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（一）、硝酸甘油：

適應(yīng)癥：使用硝酸酯可輕度降低病死率，對AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜副作用：有頭痛和反射性心動過速，嚴(yán)重時可產(chǎn)生低血壓和心動過緩

禁忌證：有低血壓（收縮壓低于90mmHg）、嚴(yán)重心動過緩（少于50次／分鐘）或心動過速（多于100次／分鐘）三、藥物治療第52頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三從10μg/min開始ivgtt，每5～10min增加5－10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量硝酸甘油持續(xù)靜滴的時限為24～48小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量用法及用量第53頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（二）抗血栓治療抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制劑：Arixtra口服抗凝藥：華法林第54頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥：ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療若有體循環(huán)血栓形成的傾向，如左室附壁血栓形成／房顫或有靜脈血栓栓塞史，靜脈肝素治療時間可適當(dāng)延長或改口服抗凝藥物（三）、抗凝治療1、普通肝素第55頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三普通肝素先快速靜脈注射60U/kg，最多4000U，繼之開始以12U/kg·h靜脈滴注（最多1000U/h），將活化部分凝血活酶時間調(diào)整并保持至對照的1.5～2.0倍之間（50～70s）靜脈肝素一般使用時間為48～72小時，以后可改用皮下注射7500U每12小時1次，注射2～3天用法及用量AMI的抗凝治療-普通肝素第56頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三使用普通肝素應(yīng)注意的事項

使用肝素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間以調(diào)整抗凝水平，并觀察有無出血傾向。若凝血酶原時間延長至正常人的2～3倍或凝血時間大于30秒時應(yīng)停用肝素，同時備有魚精蛋白以便搶救。第57頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（四）、

β受體阻滯劑第58頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三常用的β受體阻滯劑為美托洛爾，劑量為25～50mg，每日2次或3次；比索洛爾，1.25～5mg，每日1次。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個體化。較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，β受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg／次，間隔5分鐘后可再給予1～2次，繼口服劑量維持。用法及用量第59頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

適應(yīng)癥：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。禁忌證：①心率<60次／分鐘;②動脈收縮壓<100mmHg；③中重度左心衰竭；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為：①哮喘病史；②周圍血管疾?。虎垡葝u素依賴性糖尿病AMI時β受體阻滯劑的應(yīng)用第60頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（五）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第61頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

ACEI主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。大規(guī)模臨床隨機試驗研究己確定AMI早期使用ACEI能降低