心臟手術(shù)的麻醉

關(guān)于心臟手術(shù)的麻醉第1頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容一、麻醉前病情估計(jì)和準(zhǔn)備二、麻醉前用藥三、麻醉誘導(dǎo)四、肺動(dòng)脈高壓五、麻醉維持六、體外循環(huán)的有關(guān)問題七、心臟復(fù)蘇和體外后處理八、心臟麻醉的新進(jìn)展第2頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三一、麻醉前病情估計(jì)和準(zhǔn)備第3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三目的了解心臟疾病的種類和嚴(yán)重程度評估心功能狀態(tài)分析心臟特殊檢查結(jié)果第4頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心臟病類型先天性心臟病：室缺、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在于是否發(fā)展為不可逆肺動(dòng)脈高壓瓣膜性心臟?。毫私獍昴げ∽兊念愋团c程度，有無肺動(dòng)脈高壓和心功能代償情況。第5頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心臟病類型冠心?。悍€(wěn)定型心絞痛首選阻斷藥不穩(wěn)定型心絞痛硝酸酯類變異型心絞痛首選鈣拮抗藥

心肌梗死24h內(nèi)可急診行PTCA或CABG術(shù)，否則一般1個(gè)月后再行手術(shù)。

第6頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心臟病類型冠脈造影非常重要，若左主干病變或多支血管嚴(yán)重病變應(yīng)警惕！預(yù)防心肌缺血措施包括：術(shù)前充分鎮(zhèn)靜受體阻斷藥和鈣拮抗藥不能停用控制心率保持合適的血壓第7頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心功能評估Ⅰ級體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級體力活動(dòng)輕度受限，但靜息時(shí)無心功能不全的癥狀Ⅲ級體力活動(dòng)明顯受限，輕度體力活動(dòng)即可引起心悸、呼吸困難和心絞痛發(fā)作等Ⅳ級不能從事任何體力活動(dòng)，即使靜息時(shí)仍有心功能不全的表現(xiàn)第8頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三對于任何心臟病患者，術(shù)前的心功能狀況和體能狀況均為評估的主要依據(jù)。第9頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心臟特殊檢查無創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素掃描第10頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三二、麻醉前用藥第11頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三治療用藥抗高血壓藥：一般用至術(shù)日晨，尤其冠心病和動(dòng)脈瘤患者；利尿藥：手術(shù)前一晚停用洋地黃：長期用藥者，術(shù)前24小時(shí)檢測血內(nèi)地高辛濃度及血清鉀，若心室率快，則用至手術(shù)當(dāng)天受體阻斷藥和鈣拮抗藥：一般不主張停用，尤其冠心病第12頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三麻醉前用藥方案術(shù)前晚：安定5mg或佳靜安定0.4mg，雷尼替丁150mg，口服術(shù)前：嗎啡5mg,東莨菪堿0.3mg,術(shù)前30min肌注

或者安定5mg或佳靜安定0.4mg，雷尼替丁

150mg，術(shù)前1h口服第13頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)嗎啡禁用于支氣管哮喘和肺心病患者東莨菪堿禁用于青光眼和前列腺肥大有肺動(dòng)脈高壓及左心功能不全者，鎮(zhèn)靜藥宜選擇嗎啡老年人和心功能較差者，適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜藥和嗎啡用量第14頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前補(bǔ)液禁飲食后適當(dāng)補(bǔ)液對患者有益紫紺患者長期低氧導(dǎo)致紅血球增多癥，Hct超過60%會(huì)導(dǎo)致血流淤滯，禁飲食后會(huì)使血液粘滯性進(jìn)一步增加，內(nèi)臟栓塞和中風(fēng)的危險(xiǎn)增加，因此紫紺患者禁飲食后需要適當(dāng)輸注晶體液充血性心衰的患者通常需要限制液體入量，以預(yù)防心室功能的進(jìn)一步惡化第15頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三三、麻醉誘導(dǎo)第16頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三麻醉誘導(dǎo)為避免麻醉藥對循環(huán)的抑制，需要小劑量疊加式給藥，放慢誘導(dǎo)速度。阿片類藥物對心肌收縮力基本無抑制作用，是心臟手術(shù)麻醉中最重要的麻醉藥；

安定、依托米脂、羥丁酸鈉對心臟抑制輕微；

咪唑安定、異丙酚、吸入麻醉藥抑制作用較強(qiáng)。第17頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：后負(fù)荷增加，左心室肥厚，心室順應(yīng)性差，舒張功能減退；心內(nèi)膜下心肌缺血，ST段改變；處理原則：應(yīng)保持稍慢的心率需要更高的前負(fù)荷注意維持外周血管阻力嚴(yán)重左室肥厚慎用強(qiáng)心藥第18頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣狹窄病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房擴(kuò)大，常伴房顫，嚴(yán)重者發(fā)展肺高壓。處理原則：應(yīng)保持稍慢的心率伴房顫的患者，應(yīng)控制心室率重度狹窄誘導(dǎo)時(shí)低血壓，用強(qiáng)心藥有效

第19頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三主動(dòng)脈瓣返流病理生理：左室前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)張，心肌收縮力下降，舒張壓低使冠脈灌注壓降低。處理原則：麻醉時(shí)備阿托品和異丙腎上腺素，使心率稍快，減少返流；

降低體循環(huán)阻力適當(dāng)增強(qiáng)心肌收縮力第20頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣關(guān)閉不全病理生理：左室前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)大處理原則：對麻醉誘導(dǎo)耐受良好，保持稍快的心率，避免心動(dòng)過緩

注意：急性MI常因不能充分代償而發(fā)生急性心衰第21頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三冠心病控制心率，維持心肌氧的供需平衡左主干病變者，維持較高的血壓嚴(yán)格避免在心率增快的同時(shí)血壓下降第22頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三法四病理生理：室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚處理原則：外周阻力降低會(huì)使右向左分流增加，氧分壓下降，故應(yīng)保持體循環(huán)阻力；血黏度高，微循環(huán)灌注差，易酸中毒，可進(jìn)行急性等容血液稀釋。第23頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三左向右分流先心病無肺動(dòng)脈高壓，無殊有肺動(dòng)脈高壓，需判斷是否發(fā)生艾森曼格綜合癥第24頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三注意誘導(dǎo)時(shí)要避免用藥量過大、注射過速使心血管功能遭受抑制同時(shí)，強(qiáng)烈的應(yīng)激對病人更為有害，避免麻醉過淺掌握每種心臟病的病理生理，做到防患于未燃。第25頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三四、肺動(dòng)脈高壓第26頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生機(jī)制先心病：左右分流，肺充血流量型肺高壓

肺小動(dòng)脈痙攣肺小血管壁肌層肥厚器質(zhì)性肺高壓導(dǎo)致右向左分流內(nèi)膜增生中層肥厚

第27頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生機(jī)制瓣膜?。篖AP阻塞性肺淤血肺靜脈高壓被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力上升肺小動(dòng)脈痙攣，并逐漸由功能性收縮轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性改變肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、中層增厚、血管硬化狹窄肺高壓第28頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)危險(xiǎn)性先心病手術(shù)堵塞了右向左分流的通路，致術(shù)后右心衰體外循環(huán)使肺小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞黏附，補(bǔ)體激活，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高如何掌握手術(shù)的適應(yīng)癥？如何判斷肺高壓是否可逆？第29頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管可監(jiān)測CVP、PAP、PAWP，并通過熱稀釋法測定心排量CO，從而計(jì)算出一系列血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。第30頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三正常的置入壓力及波形第31頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三測定CO的原理

熱稀釋法導(dǎo)管的熱敏阻絲加熱周圍的血液測定肺動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的溫度，計(jì)算溫差產(chǎn)生一條熱稀釋曲線曲線下的面積和心排量成比例第32頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三肺高壓的篩選吸空氣時(shí)測各項(xiàng)參數(shù)，為基礎(chǔ)值鎮(zhèn)靜，吸氧10分鐘后，再測各項(xiàng)參數(shù)靜脈注射PGE110-30ng/Kg/min吸NO，20-40ppm觀察PAP和PVR是否降低，判斷肺高壓的可逆性。

第33頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三能否手術(shù)需要綜合判斷靜息時(shí)SpO2心超：是否存在右向左分流漂浮導(dǎo)管測定的PAP和PAP/SAPPVR是否可逆第34頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三肺高壓的處理PGE1是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，通過分布于血管平滑肌的前列腺素受體引起周圍血管和肺血管擴(kuò)張PGE1在肺內(nèi)代謝，在首過期間幾乎全部被消除，所以其擴(kuò)張肺血管的作用強(qiáng)于擴(kuò)張?bào)w血管的作用長期大量使用也會(huì)致低血壓。第35頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三肺高壓的處理NO又稱內(nèi)皮依賴性舒張因子，是以L-精氨酸為底物合成的，釋放后從內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)散到血管平滑肌細(xì)胞，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP含量增加，導(dǎo)致血管擴(kuò)張吸入低濃度NO具有選擇性擴(kuò)張肺血管的作用第36頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三五、麻醉維持第37頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三麻醉維持常見的幾種心律失常：室上性心動(dòng)過速：1.開胸后的患者可首選電復(fù)律；2.伴低血壓者，推苯腎，可反射性使心率下降，3.異博定3-5mg，iv，4.心律平35mg，iv第38頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三麻醉維持快速房顫：

1.靜推西地蘭

2.增加芬太尼用量，誘導(dǎo)以芬太尼為主

3.鈣拮抗藥，多用異博定3-5mg，iv4.阻斷藥，可減慢心室率，多用美托洛爾1-5mg，iv第39頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三麻醉維持竇速：1.加深麻醉

2.阻斷藥

3.新斯的明0.5mg，iv注意：完全性LBBB、病竇綜合征，新斯的明禁用

RBBB、A-V傳導(dǎo)阻滯，慎用加用新斯的明時(shí)注意加肌松藥第40頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三麻醉維持室早和短陣室速：

1.靜推利多卡因1~2mg/kg，利多卡因1mg/ml靜脈維持

2.糾正低鉀和低鎂

3.頑固性室性心律失常，可達(dá)龍，負(fù)荷量150mg，維持量1mg/kg/h 第41頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三麻醉維持血壓的維持決定血壓的因素：前負(fù)荷（血容量）后負(fù)荷（外周血管阻力）心肌收縮力（心排血量）酸堿平衡（糾正酸中毒）

第42頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三六、體外循環(huán)的問題第43頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)的組成管道儲(chǔ)血器氧合器泵微栓過濾器變溫水箱監(jiān)測裝置第44頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)對生理學(xué)的影響預(yù)充液的稀釋作用，使Hct、膠滲壓、血小板和凝血因子濃度降低血液與管道接觸激活補(bǔ)體和炎癥介質(zhì)，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征肝素的影響低溫的影響無搏動(dòng)性灌注對器官血供的影響第45頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三保護(hù)措施體外循環(huán)前急性等容或非等容血液稀釋預(yù)充液中加白蛋白和人工膠體肝素涂層的管道抗纖溶藥（抑肽酶、氨甲環(huán)酸）激素和蛋白酶抑制藥（抑肽酶、烏司他丁等）體外循環(huán)結(jié)束前超濾第46頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)期間的要求足夠的灌注量80-100ml/Kg/min，MAP50-80mmHg，CVP5-6cmH2O，尿量1ml/Kg/h合理的血液稀釋度Hct21~25%機(jī)體氧供需平衡PO2>200mmHg,PCO2

40mmHg,SvO275%電解質(zhì)和酸堿平衡保持在正常范圍第47頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三七、心臟復(fù)蘇和體外后處理第48頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三心臟復(fù)跳糾正電解質(zhì)和