護(hù)理不良事件分析報(bào)告

關(guān)于護(hù)理不良事件分析報(bào)告第1頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對(duì)人體的傷害身體安全;二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護(hù)理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。第2頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第3頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí)安全：是指沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全：是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。第4頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)

一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。第5頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他第6頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年我科室發(fā)生的不良事件賴脯胰島素泵管道堵塞第一次出現(xiàn)第7頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例一10床顧萍，2型糖尿病的患者，入院后醫(yī)囑予賴脯胰島素控制血糖，使用2-3天，患者對(duì)血糖的控制不滿意，未有明顯改善，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作有不滿。床位醫(yī)生根據(jù)她的血糖波動(dòng)情況，重新設(shè)置基礎(chǔ)量，發(fā)現(xiàn)患者的主頁(yè)面上左下角顯示的堵塞，詢問患者是否聽見報(bào)警聲，患者否認(rèn)。隨后根據(jù)胰島素泵的提示解決了堵塞的問題，患者血糖較前下降。第8頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例二61床，袁秀英，2型糖尿病的患者，入院后使用賴脯胰島素治療，入園第二天早上測(cè)空腹血糖20.2，比平時(shí)在家空腹血糖還高，患者對(duì)治療產(chǎn)生了懷疑。介于第一次的經(jīng)驗(yàn)，我們打開主頁(yè)面，發(fā)現(xiàn)頁(yè)面顯示請(qǐng)校對(duì)日期時(shí)間，此胰島素泵的電池接觸不良，再次檢查患者的藥液使用情況，接近24小時(shí)之內(nèi)患者使用了14個(gè)單位的胰島素，隨后我們更換了胰島素泵問題才得以解決第9頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)生不良事件的原因分析1、未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度交接班時(shí)應(yīng)床頭查看患者的管道通暢情況，儀器設(shè)備運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2、未嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度應(yīng)觀察患者的病情變化包括患者血糖波動(dòng)情況，從而能發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題3、管床護(hù)士溝通宣教不到位4、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

第10頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三改進(jìn)措施1.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，根據(jù)胰島素泵的特殊治療，制作了一張巡視卡，每班交接班時(shí)都應(yīng)查看患者余藥的量，電池電量，穿刺局部的情況，并在胰島素泵巡視卡上記錄簽名第11頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三改進(jìn)措施2.執(zhí)行巡視制度，根據(jù)患者的病情按時(shí)巡視，耐心傾聽患者的主訴，觀察患者局部穿刺情況，管道有無受壓，扭曲或折疊。及時(shí)做好溝通，患者血糖波動(dòng)明顯時(shí)及時(shí)與床位醫(yī)生溝通，解決患者的疑慮第12頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰島素泵巡視卡床號(hào)_____姓名_______裝泵日期___第13頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三改進(jìn)措施4、加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，，以病人為中心；定期組

織科室年輕護(hù)士培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新技能新技術(shù)，

斷提高護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)，熟練掌握每項(xiàng)操作。5、發(fā)生不良事件后及時(shí)處理及上報(bào)。6、鼓勵(lì)護(hù)士多提出在工作中的問題和自己的想法。7、將每一個(gè)改進(jìn)措施放入工作流程中，使每一名

在班的護(hù)士都掌握第14頁(yè)，講稿共16頁(yè)，2023年5月2日，星期三改進(jìn)措施3.加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通

1°向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，飲食運(yùn)動(dòng)的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

2°解釋胰島素泵的使用原理，臨床治療的效果，以取得患者的理解和配合