心電圖第五節(jié)心律失常

關(guān)于心電圖第五節(jié)心律失常1第1頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三2第2頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三3一、心律失常概述定義：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與路徑的異常。按其發(fā)生原理，可分為：沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常按發(fā)作時(shí)心率快慢分：快速性緩慢性第3頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三4心律失常的病理生理分類早搏（房性，房室交界和室性）

非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界性和室性）

撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）心律失常竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)竇性心律失常：竇性過速、竇性過緩、竇性停搏、竇性心律不齊被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常異位心律主動(dòng)性病理性傳導(dǎo)障礙第4頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三5心律失常的心率變化分類快速性心律失常早搏（房性、交界性、室性）心動(dòng)過速竇速室上性：陣發(fā)性室上速、非折返性房速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速室性：室速（陣發(fā)性、持續(xù)性）、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、加速性心室自主心律撲動(dòng)和顫動(dòng)房撲、房顫、室撲、室顫可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征緩慢性心律失常竇性：竇緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室交界性心律（逸搏）心室自主心律（逸搏）引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙側(cè)束支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯。第5頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三6心律失常的心肌電生理自律性亦稱自動(dòng)節(jié)律性，包括自動(dòng)性和節(jié)律性，指心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。興奮性心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性，這種反應(yīng)通常表現(xiàn)為細(xì)胞膜通透性改變，產(chǎn)生動(dòng)作電位，并以一定形式向周圍擴(kuò)布，工作心肌細(xì)胞興奮尚會(huì)引起收縮。傳導(dǎo)性一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向周圍擴(kuò)布稱為心肌的傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)的實(shí)質(zhì)是“電穴－電源”這一對(duì)電偶不斷地順序向前移動(dòng)。第6頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三7自律性自律心肌細(xì)胞－具有起搏功能竇房結(jié)，60～100次/分；心房，50～60次/分房室交界區(qū)，40一60次/分；希氏束以下，25—40次/分。超速抑制現(xiàn)象正常情況下竇房結(jié)起搏點(diǎn)頻率最高，故竇房結(jié)節(jié)律為正常心臟的主導(dǎo)節(jié)律，稱竇性心律。如某一異位起搏點(diǎn)頻率超過竇性頻率，則可取而代之成為主導(dǎo)節(jié)律而構(gòu)成快速異位心律。工作心肌細(xì)胞心房肌和心室肌細(xì)胞一般不具有起搏功能。第7頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三8興奮性相關(guān)概念絕對(duì)不應(yīng)期心肌開始除極后在一段時(shí)間內(nèi)用強(qiáng)于閾值1000倍的刺激也不能引起反應(yīng)，稱為絕對(duì)不應(yīng)期，歷時(shí)約200ms。有效不應(yīng)期在絕對(duì)不應(yīng)期后的一小段時(shí)間內(nèi)(約10ms)，強(qiáng)刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且振幅很小而不能擴(kuò)布到鄰近細(xì)胞(但這種局部興奮仍然會(huì)產(chǎn)生新的不應(yīng))，兩者合起來稱為，有效不應(yīng)期。第8頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三9興奮性相關(guān)概念相對(duì)不應(yīng)期在此期間興奮性由低逐漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50～100ms）相當(dāng)于動(dòng)作電位恢復(fù)至-60～-80mV期間)，較強(qiáng)刺激才能引起激動(dòng)，且除極化速度和幅度均較正常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。相對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)于心電圖的T波降支處。不應(yīng)期有效不應(yīng)期加上相對(duì)不應(yīng)期，約為250～400ms。第9頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三10興奮性相關(guān)概念易損期從絕對(duì)不應(yīng)期到相對(duì)不應(yīng)期前一半的一段時(shí)間，心肌細(xì)胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時(shí)若受到一適當(dāng)強(qiáng)度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動(dòng)而引起顫動(dòng)，稱為易顫期或易損期(Vulnerableperiod)。RonT現(xiàn)象：心室的易顫期相當(dāng)于心電圖上T波頂峰偏前約30ms處，無論是內(nèi)源性期前收縮或外源性電刺激，如落在此期(稱RonT現(xiàn)象)往往容易觸發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。心房的易顫期相當(dāng)于心電圖上R波的降支和S波的時(shí)間?？旆磻?yīng)細(xì)胞(心房肌、心室肌及希氏束、束支、浦肯野纖維細(xì)胞)興奮性的周期性變化既依賴于復(fù)極電壓，也依賴于時(shí)間。第10頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三11興奮性相關(guān)概念超常期在相對(duì)不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV到復(fù)極完畢的一段時(shí)間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生，稱之為超常期，以后就進(jìn)入正常興奮狀態(tài)。心室興奮的超常期相當(dāng)于心電圖上T—U連接處。第11頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三12①絕對(duì)不應(yīng)期200②有效不應(yīng)期210③總不應(yīng)期250-400④超常期⑤總恢復(fù)期⑥非不應(yīng)期（a、b、c、d分別表示不同期刺激引起不同反應(yīng)）第12頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三13傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞之間興奮的傳導(dǎo)主要是通過閏盤部位的聯(lián)絡(luò)進(jìn)行的，心肌各部分的傳導(dǎo)速度并不相同。有一部分心肌細(xì)胞的主要功能就是傳導(dǎo)，加上起搏細(xì)胞群，構(gòu)成了特殊的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支及其分支、浦肯野纖維。以浦肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度最快(4000mm/s)，房室結(jié)最慢(20～200mm/s)。每一種心肌組織的傳導(dǎo)速度又是可變的。影響因素：①動(dòng)作電位幅度②0相的除極速度③下面的心肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。傳導(dǎo)異常表現(xiàn)形式：完全性傳導(dǎo)阻滯、單向阻滯、隱匿性傳導(dǎo)、傳導(dǎo)延遲以及折返激動(dòng)等。第13頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三14二、竇性心律及竇性心律失常竇性心律（sinusrhythm）竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）竇性心動(dòng)過緩（SinusBradycardia）竇性心律不齊（SinusArrhythmia）竇性停搏（SinusArrest）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SickSinusSyndrome,SSS）第14頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三15竇性心律（sinusrhythm）起源于竇房結(jié)的心律，屬于正常節(jié)律。心電圖特征P波規(guī)律出現(xiàn)，△P-P＜0.12s；P波在I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置；PR間期：0.12～0.20s頻率60～100次/分。第15頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三16竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）竇性P波，可稍高尖；HR：101～160次/分；逐漸開始，逐漸終止；原因去除后恢復(fù)正常心律；P-R、QRS、Q-T時(shí)限都可縮短；P-R段可下移，可伴有繼發(fā)性ST段上斜性壓低和T波振幅偏低。生理性：運(yùn)動(dòng)和情緒緊張，酒、茶、咖啡和藥物（異丙腎上腺素、阿托品等）。病理性：發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲亢和心肌炎。第16頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三17竇性心動(dòng)過緩（SinusBradycardia）竇性心律＜60次/分生理性：健康的成人，尤其是運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，藥物應(yīng)用（洋地黃、β阻滯劑、利血平、呱乙啶等）。病理性：顱內(nèi)壓增高、高血鉀、甲減、低溫。器質(zhì)性心臟病，冠心病，急性心梗（尤其是下壁心梗的早期）、心肌炎、心肌病和病竇綜合征。第17頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三18竇性心律不齊（SinusArrhythmia）竇性心律，△P-P＞0.12s。常與竇緩并存。呼吸性竇不齊：呈漸快漸慢，與呼吸有關(guān)，多見于青少年，一般無臨床意義。較少見的竇不齊：與心室收縮排血有關(guān)的室相性竇性心律不齊（室早后P-P縮短）以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。第18頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三19竇性停搏（SinusArrest）亦稱竇性靜止。在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)障礙，一段時(shí)間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動(dòng)，心電圖見規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距，長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律，如結(jié)性或室性自主性心律。如停搏時(shí)間過長，而房室交界區(qū)或心室未能及時(shí)發(fā)出沖動(dòng)，病人可有頭暈，甚至昏厥和抽搐，即阿-斯綜合征。多是竇房結(jié)功能低下的結(jié)果。可見于洋地黃、奎尼丁的毒性作用及各種病因引起的病竇綜合征，偶爾亦見于迷走神經(jīng)張力增高的病人。第19頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三20病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常，并引起頭昏、黑矇、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SickSinusSyndrome)，簡稱病竇綜合征。其主要的心電圖表現(xiàn)有：①持續(xù)竇緩，HR＜50次/分，不易用阿托品等藥物糾正；②竇性停搏或竇房阻滯；③在顯著竇緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房速、房撲、房顫等)，又稱為慢－快綜合征；④雙結(jié)病變：病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則發(fā)生竇性停搏時(shí)，可長時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴房室傳導(dǎo)障礙。第20頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三21病竇綜合征－鑒別診斷首先要除外各種迷走神經(jīng)興奮性增高的因素，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，凡休息或夜間心率慢于60次/分，而活動(dòng)后或稍用藥后心率可達(dá)90次/分以上者，說明為生理性心動(dòng)過緩，對(duì)可疑者可借助輔助診斷方法以判定竇房結(jié)功能。第21頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三22正常竇性心律和竇性心律失常小結(jié)類型

竇性心律△PP間期

頻率（次/分）

其他特征

正常竇性心律

P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置

PR間期：0.12～0.20s

<0.12s

60～100

竇性心動(dòng)過緩

可>0.12s

<60

可伴竇不齊、結(jié)性逸搏等

竇性心動(dòng)過速

<0.12s

100～160甲亢可>180

P波形態(tài)可改變，可與T波重疊，PR段及ST段可下降，T波平坦、倒置

竇性心律不齊

>0.12s

第22頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三23三、過早搏動(dòng)起源于竇房結(jié)以外的異位起博點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱期前收縮，是臨床上最常見的心律失常。產(chǎn)生機(jī)制①折返激動(dòng)②觸發(fā)活動(dòng)③異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。發(fā)生部位：室性＞房性＞交界性生理性：過度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動(dòng)、發(fā)熱等均可誘發(fā)。病理性：冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心臟病等，洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。第23頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三24房性早搏室內(nèi)差異傳導(dǎo)：QRS波群大多與竇性心律相同，有時(shí)稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變，需與室性早搏鑒別。房性早搏未下傳，又稱阻滯性房性早搏，為提早畸形P‘波之后無QRS波出現(xiàn)。①提早出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P波有所不同②P’-R間期?！?.12s③P’后有正常形態(tài)之QRS波形④多為不完全性代償間歇第24頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三25房室交界處性早搏①期前出現(xiàn)的QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳者基本相同；②逆行P’波：II、III、aVF倒置，aVR直立，P’-R＜0.12s或R-P’間期＜0.20s，或與QRS重疊；③多為完全性代償間期。第25頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三26室性早搏①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波②QRS寬大畸形，＞0.12s。③T波與主波方向相反④往往為完全性代償間歇第26頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三27室性早搏RonT現(xiàn)象從絕對(duì)不應(yīng)期到相對(duì)不應(yīng)期前一半的一段時(shí)間，心肌細(xì)胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時(shí)若受到一適當(dāng)強(qiáng)度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動(dòng)而引起顫動(dòng)，稱為易顫期或易損期(Vulnerableperiod)。心室的易顫期相當(dāng)于心電圖上T波頂峰偏前約30ms處，無論是內(nèi)源性期前收縮或外源性電刺激，如落在此期(稱RonT現(xiàn)象)往往容易觸發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。第27頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三28過早搏動(dòng)相關(guān)概念聯(lián)律間期（早搏前）：異位搏動(dòng)與其前竇性搏動(dòng)間的時(shí)距，房性測P波起點(diǎn)，室性測QRS起點(diǎn)。代償間歇（早搏后）：期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期長的間歇。不完全性代償間歇，異位搏動(dòng)位置較高，房性早搏。完全性代償間歇，異位搏動(dòng)位置較低，室性早搏。第28頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三29過早搏動(dòng)相關(guān)概念插入性早搏：插入在兩個(gè)相鄰正常竇性搏動(dòng)之間的早搏。單源性早搏：早搏來自同一異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑路，形態(tài)與聯(lián)律間期相同。多源性早搏：同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)及聯(lián)律間期不同的異位搏動(dòng)。多形性早搏：同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)各異，而聯(lián)律間期固定的異位搏動(dòng)，臨床意義與多源性早搏相似。頻發(fā)性早搏：早搏可依其出現(xiàn)頻度人為地分為偶發(fā)和頻發(fā)（一般以5次/分為界）。常見的二聯(lián)律與三聯(lián)律就是一種有規(guī)律的頻發(fā)性早搏。前者指早搏與竇性心律交替出現(xiàn)；后者指每二個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一次早搏（1竇性＋1室早＝II聯(lián)律，2竇性＋1室早＝III聯(lián)律，3竇性＋1室早＝IV聯(lián)律，2室早＝成對(duì)室早，3～∞室早＝室性自主節(jié)律＝室速＝連發(fā)室早）。第29頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三30過早搏動(dòng)相關(guān)概念插入性室早室早二聯(lián)律，單源性室早第30頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三31過早搏動(dòng)相關(guān)概念多源性室早，成對(duì)室早多形性室早第31頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三32過早搏動(dòng)－其他并行心律型早搏其特點(diǎn)是配對(duì)間期不恒定，但早搏之間有固定規(guī)律，最長的早搏間距與最短早搏間距之間成整倍數(shù)關(guān)系，且常出現(xiàn)房性或室性融合波。第32頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三33早搏小結(jié)早搏類型P'波

P'R間期

QRS波群時(shí)間、形態(tài)

代償間歇

房性提早出現(xiàn)，形態(tài)異常，偶呈逆行型

一般正常

正常，或呈差傳，或無（受阻型房性早搏）

多不完全

交界性逆行性，可埋沒于QRS中不易辨認(rèn)

PR<0.12或RP<0.20提早出現(xiàn)，形態(tài)正?；虺什顐?/p>

多完全

室性無或逆行性

RP'>0.20s提早出現(xiàn)，寬大畸形，>0.12s，Q-T分離

完全性

第33頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三34早搏小結(jié)聯(lián)律間期代償間歇（完全？）插入性早搏多源性早搏多形性早搏頻發(fā)早搏室內(nèi)差異傳導(dǎo)二聯(lián)律、三聯(lián)律成對(duì)早搏并行心律RonT逆行P’波第34頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三35四、異位性心動(dòng)過速異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律(期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上)。第35頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三36異位性心動(dòng)過速分類陣發(fā)性心動(dòng)過速(paroxysmalsupraventriculartachycadia)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室折返(AVRT)房室結(jié)折返(AVNRT)竇房折返（SART）房內(nèi)折返（intraatrialreentry）自律性房速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（VentricularTachycardia）非陣發(fā)性心動(dòng)過速(nonparoxysmaltachycadia)加速的房性自主節(jié)律加速的交界性性自主節(jié)律加速的室性自主節(jié)律扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(torsadedepointes，TDP)第36頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三37陣發(fā)性心動(dòng)過速最常見類型：預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)。多不具有器質(zhì)性心臟病，且解剖學(xué)定位較明確，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可根治。房性心動(dòng)過速包括自律性和房內(nèi)折返性心動(dòng)過速兩種類型，多于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生。陣發(fā)性室上速病因：最常見為預(yù)激綜合征，約60％，房室結(jié)雙徑路30％，其它包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲亢、洋地黃中毒等約10％。陣發(fā)性室速常伴各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形、心臟手術(shù)以及Q-T間期延長綜合征，也可見于器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性心動(dòng)過速。誘因包括運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、情緒激動(dòng)、妊娠、飲酒或吸煙過多等。第37頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三38陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速分為房性與交界性心動(dòng)過速，常因P’不易辨別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。特點(diǎn)：突發(fā)、突止，一般150～250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常(伴束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波)。第38頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三39陣發(fā)性房性心動(dòng)過速①持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常；②P－R間期＞0.12s；③QRS波群形態(tài)與竇性相同。④心房率每分鐘150－220次。⑤有時(shí)P波重疊于前一心搏的T波中而難以認(rèn)出。可伴有一或二度房室傳導(dǎo)阻滯。第39頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三40陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速①連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動(dòng)，頻率每分鐘150－250次，節(jié)律規(guī)則。②P'波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P'波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)或不同時(shí)都可出現(xiàn)房室分離。第40頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三41陣發(fā)性室性心動(dòng)過速①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時(shí)間≥0.12秒，頻率150－200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時(shí)見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。第41頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三42尖端扭轉(zhuǎn)型室速－TDP一種嚴(yán)重的室性心律失常。為一系列增寬變形的QRS波群以每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒自行終止，極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或稱阿-斯綜合征。病因①先天性長Q-T間期綜合征；②嚴(yán)重的AVB、SSS，逸搏心律伴有巨大T波；③低鉀、低鎂伴有異常T波及u波；④某些藥物所致，特別是奎尼丁，胺碘酮等。第42頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三43__________________________________________項(xiàng)目陣發(fā)性室速陣發(fā)性室上速頻率很少＞200次／分多為150－250次／分節(jié)律相對(duì)規(guī)則十分規(guī)則V1呈rsR’少見常見心室奪獲可有無室性融合波可有無房率／室率＜1 ＝1壓迫頸動(dòng)脈竇室率無變化心率可變緩或終止__________________________________________QRS波寬大畸形的陣發(fā)性心動(dòng)過速的鑒別第43頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三44非陣發(fā)性心動(dòng)過速特點(diǎn)：漸起漸止。類型：心房－加速的房性自主節(jié)律房室交界區(qū)－加速的交界性自主節(jié)律心室－加速的室性自主節(jié)律心電圖主要表現(xiàn)：頻率：陣發(fā)性心動(dòng)過速＞非陣發(fā)性心動(dòng)過速＞逸博心律；交界性心律頻率多為70～130次/分；室性心律頻率多60～100次/分；易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏。機(jī)制：異位起搏點(diǎn)自律性增高，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。第44頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三45異位性心動(dòng)過速小結(jié)類型波群P波形態(tài)節(jié)律PR間期QRS時(shí)間、形態(tài)陣發(fā)性室上速

突發(fā)、突止

不易辨別

規(guī)則，150～250次/分

正常，或呈差傳

陣發(fā)性房速

連續(xù)房早≥3次形態(tài)異常，偶呈逆行型

規(guī)整，150～220次/分，可伴AVB

>0.12s陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速

連續(xù)結(jié)早≥3次

逆行性，可埋沒于QRS中不易辨認(rèn)

160～250次/分，可伴AVB

PR<0.12或RP<0.20

陣發(fā)性室速

連續(xù)室早≥3次

無或逆行性，或有竇P與QRS無關(guān)

規(guī)整或稍不齊，室率140～180次/分

RP>0.20寬大畸形，>0.12s，Q-T分離，可見心室奪獲、融合波

第45頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三46異位性心動(dòng)過速小結(jié)PSVT房室分離VT心室奪獲心室融合波多形性室速TDP第46頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三47五、撲動(dòng)與顫動(dòng)起源與心房者稱心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)起源與心室者稱心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)第47頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三48對(duì)血流動(dòng)力學(xué)與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于心室率的恢復(fù)及原來心臟病的輕重。陣發(fā)型或持續(xù)型初發(fā)時(shí)心室率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心室率較接近正常對(duì)循環(huán)功能影響較小，癥狀亦較輕?？焖俜款?，左房壓與肺靜脈壓急劇升高時(shí)可引起急性肺水腫。房顫發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。體征：心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱脈搏短絀。房撲心律可規(guī)則或不規(guī)則，視房—室傳導(dǎo)比例而定。近年，對(duì)于典型房撲通過射頻消融三尖瓣環(huán)到下腔靜脈口之間的峽部區(qū)域，可以阻斷折返環(huán)．從而達(dá)到根治房撲的目的。心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)臨床表現(xiàn)第48頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三49定義房撲與房顫（AtrialFlutterandAtrialFibrillation)是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動(dòng)頻率較房性心動(dòng)過速更快的心律失常。當(dāng)心房異位起搏點(diǎn)頻率達(dá)250～350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動(dòng)。若頻率＞350次／分且不規(guī)則時(shí)，則為心房顫動(dòng)。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。病因最常見者為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌?。ò松讲。?、心肌炎、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病竇綜合征等。少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。發(fā)病機(jī)理⑴折返激動(dòng)學(xué)說⑵異位起搏點(diǎn)自律性增高心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)第49頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三50①P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波）。頻率250～350次/分。②房室傳導(dǎo)比例常見2:1，其次4:1。有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心房撲動(dòng)（ArtialFlutter，AF）第50頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三51①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率每分鐘350～600次；②QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。③QRS波群形態(tài)多正常。R-R間距先長后短可出現(xiàn)心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心房顫動(dòng)（Artialfibrillation，Af）第51頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三52定義最嚴(yán)重的心律失常。室撲時(shí)心室快而微弱無效的收縮；室顫時(shí)心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏。病因急性心梗、嚴(yán)重低鉀血癥、藥物（洋地黃、奎尼丁、氯喹等）；心臟手術(shù)、低溫麻醉以電擊傷等。臨床表現(xiàn)一旦發(fā)生，迅即出現(xiàn)阿-斯綜合征。表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽不到心音也無脈搏。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)第52頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三53心室撲動(dòng)（VentriculerFlutter）心電圖特點(diǎn)：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)180～250次/分。后果：心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。第53頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三54心室顫動(dòng)（VentriculerFibrillation）往往是心臟停跳前的短暫征象。由于心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，致完全失去排血功能。心電圖上QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率250～500次/分。心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)均是極嚴(yán)重的致死性心律失常。第54頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三55六、心臟傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯生理性干擾脫節(jié)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。第55頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三56房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)定義房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位房內(nèi)的結(jié)間束(尤其是前結(jié)間束)房室結(jié)希氏束若左、右束支同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯三支(右束支及左束支的前、后分支)同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點(diǎn)的穩(wěn)定性愈差，危險(xiǎn)性也就愈大。準(zhǔn)確地判斷房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位需要借助于希氏束(Hisbundle)電圖。第56頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三57房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)病因①心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷，心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。第57頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三58房室傳導(dǎo)阻滯－臨床表現(xiàn)第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。聽診時(shí)有心搏脫漏，第一心音強(qiáng)度可隨P－R間期改變而改變。第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。每搏量增大產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和第三心音。由于房室分離、房室收縮不協(xié)調(diào)，以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。第58頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三59Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①每個(gè)P波后，均有QRS波群②P-R間期＞0.20秒（成人）或0.22s（老年人）③相同心率，2次EKG的P-R間期相差＞0.04s第59頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三60Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后QRS波脫漏，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……，分兩種類型。Ⅰ型：文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或莫氏（Mobitz）Ⅰ型，較Ⅱ型為常見，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(通常每次延長的絕對(duì)增加值多呈遞減)，直到一個(gè)P被后脫漏一個(gè)QRS波群，漏博后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長．如此周而復(fù)始地出現(xiàn)。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。Ⅱ型：莫氏Ⅱ型。P-R間期恒定(正?；蜓娱L)，部分P波后無QRS波群。一般認(rèn)為，絕對(duì)不應(yīng)期延長為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如呈3：1、4：1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯等。后者多為器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束遠(yuǎn)端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。第60頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三61Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯－文氏現(xiàn)象①P波規(guī)律地出現(xiàn)。②P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻。③包含受阻P波的R-R間期比兩個(gè)P-P間期之和為短。第61頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三62Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P－R間期固定，可正常或延長。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。第62頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三63Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過阻滯部位時(shí)，在阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)放激動(dòng)，由于心房與心室分別由兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)激動(dòng)，各保持自身的節(jié)律。QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位。①P波與QRS波群相互無關(guān)(P-R間期不固定)②心房率＞心室速率，心房心律可能為竇性或異位；③可出現(xiàn)交界性逸搏心律(QRS形態(tài)正常，頻率一般為40～60次/分)或室性逸搏心律(QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次/分)，以交界性逸搏心律為多見。④如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示阻滯部位較低。⑤幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯：偶爾出現(xiàn)P波下傳心室。⑥心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房顫動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)心室率慢而絕對(duì)規(guī)則。第63頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三64Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交界性逸搏，心室起搏點(diǎn)在房室束分叉以上室性逸搏，心室起搏點(diǎn)在房室束分叉以下第64頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三65Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS完全不相關(guān)QRS波頻率慢于P波阻滯部位在心室第65頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三66七、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（IntraventricularBlock）希氏束穿膜進(jìn)入心室后，在室間隔上方分為兩大支，細(xì)而長的右束支和粗而短的左束支分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及間隔支，它們可以分別發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙。第66頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三67心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯定義：房室束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯一側(cè)束支阻滯時(shí)，激動(dòng)從健側(cè)心室跨越室間隔后再緩慢地激動(dòng)阻滯一側(cè)的心室，在時(shí)間上可延長40～60ms以上。完全性束支阻滯：QRS＞0.12s，兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差＞40ms，或阻滯的束支不能傳導(dǎo)。不完全性束支阻滯：QRS＜0.12s，兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間差＜40ms。左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，還可分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯或三支阻滯。第67頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三68完全性右束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS≥0.12s；②V1、V2呈rsR‘型或M型；③Ⅰ、aVL、V5、V6的S波增寬、切跡≥0.04s，aVR呈QR型，R波增寬、切跡；④VATV1＞0.05s；⑤V1、V2的ST壓低、T波倒置；Ⅰ、V5、V6的T波與終末S波方向相反，直立。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS＜0.12s

第68頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三69完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第69頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三70完全性左束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS≥0.12s；②V1、V2呈rS型(r波極小，S波明顯增寬)或QS波；RI、aVL、V5、V6增寬、頂峰粗鈍或有切跡；電軸左偏；③I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失；④VATV5、V6＞0.06s；⑤ST-T方向與主波方向相反。第70頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三71完全性左束支傳導(dǎo)阻滯不完全性左束支阻滯：QRS＜0.12s。圖形有時(shí)與左室肥大十分相似，需要鑒別診斷。LBBB合并MI時(shí)，常掩蓋梗塞的圖形特征，給診斷帶來困難。第71頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三72左前分支阻滯（LAFB，LAH）左前分支細(xì)長，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。左前分支阻滯時(shí)，主要變化在前額面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使此后的主向量位于左上方。心電圖表現(xiàn)：①電軸左偏-30°～-90°，≥-45°有較肯定診斷價(jià)值；②II、III、aVF呈rS型，SIII＞SII，I、aVL呈qR型，

RaVL＞RI；③QRS時(shí)限輕度延長，但＜0.12s。第72頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三73左前分支阻滯（LAFB，LAH）第73頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三74左后分支阻滯（LPFB，LPH）左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支阻滯比較少見。心電圖表現(xiàn)：①電軸右偏+110°，排除其他原因；②I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q＜0.02s；RIII＞RII；③QRS＜0.12s。第74頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三75左后分支阻滯（LPFB，LPH）第75頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三76八、預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（Pre-excitationSyndrome）指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。第76頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三77預(yù)激綜合征分類：WPW綜合征(Wolff-Parkiason-Whitesyndrome)又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路。LGL綜合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome)又稱短P-R綜合征。Mahaim型預(yù)激綜合征多見于健康人，主要危害是?？梢l(fā)房室折返性心動(dòng)過速。WPW綜合征如合并房顫，還可引起快速的心室率，甚至發(fā)生室顫，屬一種嚴(yán)重心律失常類型。近年，采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)已可對(duì)預(yù)激綜合征進(jìn)行徹底根治。第77頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三78預(yù)激綜合征旁道附加傳導(dǎo)束第78頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三79WPW綜合征解剖學(xué)基礎(chǔ)