慢性阻塞性肺疾病肺心病

關于慢性阻塞性肺疾病肺心病第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三教學目標1.掌握COPD的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施。2.熟悉COPD的病因、發(fā)病機制及病理變化特征。3.掌握慢性肺心病臨床表現(xiàn)特點、診斷方法。4.掌握慢性肺心病原因及肺動脈高壓的發(fā)病機制。

5.了解慢性肺心病是以肺功能不全為基本矛盾的全身性病變，病變可涉及許多臟器。了解本病的預防措施。第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPDCOPD的定義與病因

第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關系第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展：1、通氣不足：小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭2、通氣/血流比例失調3、彌散障礙

第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三實驗室和其他檢查

肺功能檢查：確診依據(jù)，用于診斷、程度、預后等判斷第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三1、FEV1/FVC（第一秒呼氣容積占用力肺活量百分比）：評價氣流受限敏感指標。2、FEV1/預計值（第一秒呼氣容積占預計值百分比）：評價嚴重程度指標。診斷依據(jù)：吸入舒張劑FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值%<80%，表示不完全可逆。是COPD診斷的必備條件。若FEV1占預計值%≥

80%除外其他疾病也可診斷。3、其它還有RV、TLC和RV/TLC＞40%.第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三影像學檢查（見圖片）心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三診斷依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常病程分期：急性加重期穩(wěn)定期第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴張癥：輕癥易混淆肺結核：影像學與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質激素吸入：提高運動耐量，減少發(fā)作。急性加重期第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三預后

肺部代償能力較大，其預后與FEV1值相關FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

慢性肺源性心臟病

（chronicpulmonaryheartdisease）第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三毛細血管受壓，數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚右室衰竭

第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三概述

1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動脈壓力升高右心室肥厚擴張

2、流行病學：北方多于南方，隨年齡增加，男女無明顯差異。右心衰竭一系列表現(xiàn)第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病因支氣管肺疾?。篊OPD占80-90%、哮喘、支擴、肺結核、間質性肺疾病等胸廓運動障礙性疾病：胸廓活動受限、支氣管扭曲肺血管疾?。荷僖姡酁榻Y締組織疾病或原因不明其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制導致肺動脈壓力升高的因素

1、血管收縮：屬功能性，多見于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時：可有多種原因，只要其導致慢性長期改變2、血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周圍血管時3、肺泡內血管受壓：如肺氣腫時4、肺泡毛細血管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時5、肺血管重建：與缺氧等引起細胞因子分泌有關，具體不詳6、血容量增多和血粘稠度升高第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓標準靜息時肺A平均壓≥20mmHg為顯性肺A高壓靜息時肺A平均壓＜20mmHg，運動后>30mmHg為隱性肺動脈高壓第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)：因病而異肺動脈高壓表現(xiàn)：

1、P2亢進

2、輔助檢查：如胸片肺動段突出、右下肺動脈干擴張等第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三右心室肥厚表現(xiàn)：

1、劍突下心臟搏動或心音增強

2、活動后心悸

3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴大衰竭表現(xiàn)：

1、相對性三尖瓣關閉不全：三尖瓣收縮期雜音

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈（？）

3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大（？）、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現(xiàn)第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三肺、心功能代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)肺、心功能失代償期有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥肺性腦?。褐饕酪蛩釅A失衡及電解質紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內凝血（DIC）第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三實驗室和其他檢查

二圖一片——協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥厚、右心室擴大者）包括：心電圖、超聲心動圖和胸片其他檢查：血氣分析（了解呼吸衰竭情況）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三超聲心動圖檢查

1、右心室流出道內徑(≥30mm)2、右心室內徑(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三心電圖檢查：主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，≥＋90°，重度順鐘向轉位V3呈rS型，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2、甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陣舊性心肌梗塞圖形的QS波，應注意鑒別。第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大：心尖上翹，右心室圓錐部（右前斜位45）7mm；第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三右肺下動脈增寬肺動脈段凸出心尖上凸第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三右室肥大第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷冠心?。阂缀喜⒋嬖陲L心病原發(fā)性心肌?。褐笖U張型者第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三治療

積極治療原發(fā)病和誘因：感染是最常見誘因，但也有其他如慢阻肺伴氣胸時控制呼吸衰竭：關鍵治療措施治療心力衰竭：上述措施效果不佳時或病情重時1、利尿劑：有導致痰液粘稠不易咳出和電解質紊亂的副作用；因此宜小劑量、作用輕、短療程2、強心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征3、擴管劑：頑固性心力衰竭者試用第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。合理氧療（低流量、低濃度、持續(xù)）高濃度吸氧第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥的治療：主要與呼吸衰竭有關。有肺性腦病、酸堿失衡與電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三種多為晚期并發(fā)癥營養(yǎng)支持治療緩解期治療：增強免疫力，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生第41頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

女性，65歲。確診為慢性阻塞性肺疾病(COPD)20年，加重1周入院。入院時神清，吸人40％濃度氧后，患者出現(xiàn)呼之不應，患者出現(xiàn)意識障礙的原因是什么？案例討論第42頁，講稿共45頁，2023