心房顫動(dòng)抗凝治療

關(guān)于心房顫動(dòng)抗凝治療第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)40-50歲：0.5%＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三房顫的分類1.首診房顫：又稱為初發(fā)性房顫。首次檢測到的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、持續(xù)多長時(shí)間、有無并發(fā)癥等。首診房顫也可以是下述幾種類型房顫中的任意一種。2.陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7d，一般≤48h，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。3.持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7d的房顫。持續(xù)性房顫可以是心律失常的首發(fā)表現(xiàn)，也可以由陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作發(fā)展形成。一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)4.永久性房顫：轉(zhuǎn)復(fù)失敗的或轉(zhuǎn)復(fù)后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。持續(xù)時(shí)間≥1年，不適合轉(zhuǎn)復(fù)或者患者不愿意轉(zhuǎn)復(fù)的房顫。臨床上常用到的概念包括：急性房顫：指發(fā)作時(shí)間≤48h，患者癥狀明顯或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。包括初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期，持續(xù)性房顫和永久性房顫的加重期。孤立性房顫：患者年齡<60歲且經(jīng)充分的臨床檢查未檢測到病因(如心肺疾病、甲狀腺功能異常等)的房顫，就血栓栓塞及死亡率而言，多預(yù)后良好。孤立性房顫可表現(xiàn)為上述各種類型的房顫。無癥狀性房顫：也稱為靜默性房顫(silentAF)，患者沒有房顫的相關(guān)癥狀，通過檢測偶爾發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。無癥狀性房顫也可表現(xiàn)為上述各種類型。第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，

50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

老新

≥2分口服抗凝治療第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三抗凝藥種類抗凝類：①維生素K拮抗劑：華法林②凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素③凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定④X因子抑制劑：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）抗血小板類：阿司匹林第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分＜1分：ASA81-325mg

CHADS2評(píng)分≥1分：ASA81-325mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分:

華法林第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三華法林的用法

通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

華法林的起始劑量為2.5-3.0mg/d，起效時(shí)間2-4天，5-7天達(dá)治療高峰，在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，穩(wěn)定后每月復(fù)查1次，華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，每次增減的幅度為原劑量的1／4左右或0．5mg，華法林劑量調(diào)整數(shù)天后，INR值方可發(fā)生變化，故華法林的劑量調(diào)整無須太頻繁，若長期服用華法林的患者，多次監(jiān)測INR值仍偏離目標(biāo)值，可考慮適當(dāng)調(diào)整華法林的劑量；第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三抗凝出血評(píng)估

抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS—BLED評(píng)分)肝功能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化或膽紅素>2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol／L；出血指既往出血史和／或出血傾向；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定或過高或在治療窗內(nèi)的時(shí)間<60％；藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥。評(píng)分≤2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)者，評(píng)分≥3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高，必須定期復(fù)查第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊〉?2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲減等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三食物影響藥效的因素富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜（每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。）

第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三阿司匹林的用法阿司匹林為抗凝治療的另一常用藥物，對(duì)其預(yù)防卒中的作用尚有不同觀點(diǎn)。有試驗(yàn)表明，NVAF（非瓣膜性房顫）患者每日口服75mg阿司匹林并不能使卒中發(fā)病率下降，SPA對(duì)于小于75歲的患者每日325mg阿司匹林進(jìn)行抗凝治療，使卒中發(fā)生率顯著下降。在隨后進(jìn)行的試驗(yàn)中證實(shí)年齡小于75歲接受阿司匹林治療的患者年卒中發(fā)病率為1.9%，大于75歲的患者為4.9%，結(jié)果提示阿司匹林對(duì)卒中總發(fā)病率有降低作用。阿司匹林的預(yù)防作用與劑量密切相關(guān)，目前認(rèn)為75mg/d不能取得明確預(yù)防卒中作用，推薦使用325mg/d，一般認(rèn)為華法林的抗凝治療作用較阿司匹林理想，但阿司匹林較安全，服用方便，價(jià)格低廉，對(duì)于75歲以上的NVAF患者及不適宜接受華法林的患者可考慮接受阿司匹林。第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三復(fù)律前后的抗凝治療陣發(fā)性或持續(xù)性房顫：如行復(fù)律治療，1.當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。2.當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，臨床有兩種抗凝方案：①先開始華法林抗凝治療使INR達(dá)到2．0—3．0，3周后復(fù)律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不宜使用房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物。有研究提示，復(fù)律前應(yīng)用華法林抗凝，INR為1．5—2．4與>2，5相比仍有較高的血栓栓塞事件，且轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房速有與轉(zhuǎn)復(fù)房顫相近的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。②行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血栓，靜脈注射肝素后可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR≥2．0停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林口服。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，因復(fù)律后短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能恢復(fù)不完全，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為或是經(jīng)藥物和直流電復(fù)律，均需轉(zhuǎn)復(fù)后再行抗凝治療至少4周。是否需要長期抗凝治療，決定于房顫患者的血栓危險(xiǎn)分層。第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三特殊房顫人群的抗凝(1)老年心房顫動(dòng)患者的抗凝治療：BAFTA研究顯示與阿司匹林75mg／d相比，華法林(INR2.0—3.0)可降低老年房顫患者致死或致殘性腦卒中、顱內(nèi)出血或癥狀明顯的動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)52％。鑒于老年房顫患者服用華法林獲益，ESC2010指南不建議將老年人的抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR<2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林，。因?yàn)槿狈ρC醫(yī)學(xué)證據(jù)，中國人服用華法林的抗凝強(qiáng)度一直參考?xì)W美國家的建議。但中國人腦卒中的類型與歐美國家有差異，出血性腦卒中的比例較高；日本房顫指南INR的靶目標(biāo)建議為2.0～3.0，但對(duì)于年齡≥70歲的患者建議INR1.6～2.6。第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三(2)房顫患者冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后的抗栓治療：為預(yù)防支架內(nèi)晚期血栓形成，雙聯(lián)抗血小板治療日益受到重視。但是對(duì)于冠心病接受PCI的房顫患者，僅進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療可增加死亡率和主要心血管不良事件。三聯(lián)抗凝和抗血小板藥物(華法林、阿司匹林和氯吡格雷)聯(lián)合應(yīng)用30d內(nèi)的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2．6％～4．6％，而延長至12個(gè)月時(shí)則增加至7．4％～10．3％。因此，房顫患者PCI術(shù)后短期內(nèi)華法林、阿司匹林(75—100mg)、氯吡格雷(75mg)聯(lián)合應(yīng)用其安全性是可以接受的。對(duì)植入金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個(gè)月，植入西羅莫司支架者要聯(lián)合應(yīng)用至少3個(gè)月，紫杉醇支架聯(lián)合應(yīng)用至少6個(gè)月。此后，華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物(氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥物)治療至1年，1年以后若無冠狀動(dòng)脈事件可長期單用華法林治療。第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三(3)血栓栓塞患者的抗凝治療：既往有血栓栓塞史的房顫患者是腦卒中的高危人群，需用華法林抗凝治療。迄今關(guān)于缺血性腦卒中急性期抗凝治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心臟性腦卒中后的最初2周內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在腦卒中急性期進(jìn)行抗凝治療會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出贏的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗凝治療。發(fā)病2周以后若無顱內(nèi)出血或梗死后出血應(yīng)開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。對(duì)于發(fā)生TIA的房顫患者，在排除腦梗死或出血后應(yīng)盡早開始華法林抗凝治療。對(duì)所有腦卒中或TIA的患者在抗凝治療開始前，均應(yīng)很好地控制血壓。第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三(4)圍術(shù)期抗凝治療：正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前3～5d停用