分化型甲狀腺癌術(shù)后藥物治療-課件

分化型甲狀腺癌術(shù)后藥物治療

DTC術(shù)后藥物治療L-T4治療使DTC（≥1.5cm）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達18%MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%數(shù)據(jù)來自MazzaferriEL等的綜述，對1501名DTC患者初始治療后，平均隨訪16.7年。對隨訪數(shù)據(jù)進行分析，獲得不同治療隊列的癌癥復(fù)發(fā)率。Meta分析:TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究結(jié)合:RR=0.73；P<0.05風(fēng)險比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01臨床轉(zhuǎn)歸疾病復(fù)發(fā)疾病復(fù)發(fā)疾病進展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率隨訪時間（年）1987年～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究

TSH抑制治療隊列（n=1548）和其他隊列（n=1388）P＜0.0001TSH控制目標(biāo)TSH≤0.1mU/L顯著延長DTC患者無復(fù)發(fā)生存時間時間（月）1970年～1993年期間對141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進行隨訪，平均隨訪時間95個月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6μg/kg/天PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.P=0.01術(shù)后TSH抑制治療降低DTC復(fù)發(fā)率改善DTC患者生存率提高患者生存質(zhì)量以上證據(jù)表明TSH抑制不可或缺DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑

DTC術(shù)后首選TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。推薦2-25推薦級別：A干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)定，可能帶來TSH波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選。給藥間隔L-T4給藥方法—早餐前空腹頓服1小時2小時4小時12小時L-T4起始劑量*甲狀腺已完全清除者

L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。推薦2-28推薦級別：BL-T4劑量—根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整

TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。推薦2-27推薦級別：ADTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層2012中國指南ATA新版指南DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層2012中國指南ATA新版指南DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層2012中國指南ATA新版指南TSH抑制治療的副作用風(fēng)險分層低危組符合下述所有情況：（1）中青年（2）無癥狀者（3）無心血管疾?。?）無心律失常（5）無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（6）無心血管疾病危險因素（7）無合并疾?。?）絕經(jīng)前婦女（9）骨密度正常（10）無OP的危險因素中危組符合下述任一情況：（1）中年（2）高血壓（3）有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（4）吸煙（5）存在心血管疾病危險因素或糖尿?。?）圍絕經(jīng)期婦女（7）骨量減少（8）存在OP的危險因素高危組符合下述任一情況：（1）臨床心臟病（2）老年（3）絕經(jīng)后婦女（4）伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病中國指南：TSH抑制治療初治目標(biāo)復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險高低，TSH控制目標(biāo)始終＜0.1mU/L，需定期評價心血管和骨骼系統(tǒng)情況

復(fù)發(fā)風(fēng)險低危者，根據(jù)TSH抑制治療副作用風(fēng)險分層，個體化抑制TSH目標(biāo)。研究人員分析了紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心在2000年-2006年之間接受甲狀腺切除的771位分化型甲狀腺癌患者，基于ATA的標(biāo)準(zhǔn)，他們的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險為低或中度，平均隨訪超過6.5年。ATA新指南：低危風(fēng)險TSH抑制治療不獲益CooperDS,etal.Thyroid,2015,25:?2006ETA2009ATA2014ATACooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787–803.CooperDS,etal.Thyroid,2015,25:?低危：未接受RAI清甲，或者Tg可以檢測到者，控制目標(biāo)是0.1~0.5mU/L國外TSH抑制治療目標(biāo)歷史演變DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。高危DTC患者TSH值測不到時，疾病進展率顯著降低CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時間4.5年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析。P=0.03隨訪天數(shù)術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年TSH抑制治療長期隨訪TSH達標(biāo)情況

心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)中國指南：隨訪期TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療的副作用風(fēng)險為高中危者，應(yīng)將TSH抑制至接近達標(biāo)的最大可耐受程度TSH抑制治療需持續(xù)5-10年5-10年后無病生存，可僅進行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）雙風(fēng)險分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/LTSH抑制治療的隨訪內(nèi)容及副作用監(jiān)測TSH抑制治療對骨骼系統(tǒng)的影響對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測。TSH抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪推薦2-30推薦級別：C治療前評估定期監(jiān)測絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級預(yù)防；達到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動正規(guī)抗OP治療。TSH抑制治療期間骨骼系統(tǒng)副作用可防可治OP初級預(yù)防確保鈣攝入：1000mg/d

補充維生素D：400~800U（10~20μg）/d抗OP治療維生素D：800~1200U（20~30μg）/d

聯(lián)合用藥：酌情選擇雙磷酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類等推薦2-31推薦級別：BTSH抑制治療的心血管系統(tǒng)影響對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測。TSH抑制治療心血管系統(tǒng)隨訪推薦2-32推薦級別：C必要時定期監(jiān)測β受體阻滯劑可顯著改善TSH抑制治療患者心血管癥狀P＜0.005P＜0.005P＜0.008P=0.007GulluS,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2004,150:655-661.評估12名行TSH抑制治療2年以上患者服用β受體阻滯劑前后，心率、血壓和劑量運動時間的差異，結(jié)果顯示：β受體阻滯劑可顯著改善TSH抑制治療患者心血管癥狀心血管系統(tǒng)副作用可以預(yù)防患者情況TSH＜0.1mU/LTSH0.1～0.5mU/L≥65歲治療考慮治療＜65歲，有心臟病治療治療＜65歲，有心血管系統(tǒng)危險因素治療考慮治療＜65歲，有甲亢癥狀治療治療

TSH抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用。推薦2-33推薦級別：CDTC患者TSH抑制治療期間β受體阻滯劑的治療指征妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦——監(jiān)測、擇期手術(shù)推薦9-3因為妊娠期分化型甲狀腺癌（DTC）的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行推薦級別：BATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214PaciniF,etal.EurJEndocrinol2006;154:787–803.ATA、ETA指南推薦已手術(shù)

甲狀腺癌患者的

孕期

TSH控制目標(biāo)由風(fēng)險分層決定指南推薦甲狀腺癌患者需定期

監(jiān)測TSH2012年中華醫(yī)學(xué)會《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期L-T4治療劑量遞增方案對于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，妊娠后的主要困難是保持妊娠前的抑制水平，防止出現(xiàn)甲減妊娠7-9個月增加9%妊娠4-6個月妊娠1-3個月增加21%增加26%2012年中華醫(yī)學(xué)會《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》Definingthesyndromesofparathyroidfailureaftertotalthyroidectomy;Lorente-PochL,etal.GlandSurgery2015482–90

甲狀腺術(shù)后甲旁減的發(fā)生率甲狀腺術(shù)后慢性甲旁減發(fā)生率與術(shù)中保留的甲狀旁腺數(shù)量有關(guān)術(shù)中保留的甲狀旁腺數(shù)慢性甲旁減發(fā)生率216%36%42.5%EuropeanSocietyofEndocrinologyClinicalGuideline:Treatmentofchronichypoparathyroidisminadults；JensBollerslev，etal.EurJEndocrinol,2015Aug,173(2):G1-G20甲狀腺術(shù)后甲旁減藥物治療血鈣水平維持在正常低值，將血磷控制在正常范圍內(nèi)，總鈣磷乘積＜4.4mmol2/l2，并避免高尿鈣；減輕低鈣血癥癥狀、提高患者的生活質(zhì)量初始劑量調(diào)整：每周或隔周監(jiān)測血清鈣及磷酸鹽水平，每年或隔年測量24小時尿鈣排泄EuropeanSocietyofEndocrinologyClinicalGuideline:Treatmentofchronichypoparathyroidisminadults；JensBollerslev，etal.EurJEndocrinol,2015Aug,173(2):G1-G20臨床存在部分難治性DTC30年無病生存預(yù)期生存時間2.5~3.5年JClinEndocrinolMetab,2006,91(8):2892-2899AmJSurg,1996,172(6):692-694靶向治療：索拉菲尼是絡(luò)氨酸激酶/RAF/MEK/ERK的級聯(lián)抑制劑

索拉非尼能顯著改善患者的PFSMarcia

etal.Lancet.2014July26;384(9940):319–328.doi:10.1016/S01406736(14)60421-9全球、多中心、隨機對照、Ⅲ期臨床試驗PFS延長5個月難