常見(jiàn)各系急癥的急救課件

常見(jiàn)各系急癥的急救

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)急癥

一、呼吸困難二、窒息呼吸困難-概念

呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀上感覺(jué)“空氣不足”或“呼吸費(fèi)力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸機(jī)參與呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸困難-病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病急性肺栓塞急性呼吸窘迫綜合征自發(fā)性氣胸支氣管哮喘二、病因與發(fā)病機(jī)制

不同原因引起呼吸困難的發(fā)病機(jī)制各異，但均可導(dǎo)致肺的通氣和（或）換氣功能障礙，引起呼吸困難二、病因與發(fā)病機(jī)制

1．急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是各種栓子進(jìn)入并阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)二、病因與發(fā)病機(jī)制

急性肺栓塞發(fā)病機(jī)制為肺血管栓塞后，由于血栓機(jī)械性堵塞肺動(dòng)脈而引發(fā)的神經(jīng)、體液因素參與的肺血管痙攣和氣道阻力增加，從而引起通氣/血流比例失調(diào)、肺不張和肺梗死，導(dǎo)致呼吸功能改變二、病因與發(fā)病機(jī)制

2．支氣管哮喘（bronchialasthma）

簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高和神經(jīng)等因素及其相互作用被認(rèn)為與哮喘的發(fā)病密切相關(guān)。其中，氣道炎癥是哮喘發(fā)病的本質(zhì)，而氣道高反應(yīng)是哮喘的重要特征二、病因與發(fā)病機(jī)制

3．急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由心源性以外的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭二、病因與發(fā)病機(jī)制

急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，造成肺毛細(xì)血管通透性增高、肺水腫及透明膜形成，引起肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致呼吸功能障礙二、病因與發(fā)病機(jī)制

4.慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限有不可逆的趨勢(shì)，呈進(jìn)行性發(fā)展二、病因與發(fā)病機(jī)制

5．自發(fā)性氣胸（spontaneouspneumothorax）胸膜腔是不含有空氣的密閉潛在腔隙，一旦胸膜腔內(nèi)有氣體聚集，即稱(chēng)為氣胸

呼吸困難-分類(lèi)疾病分類(lèi)癥狀描述常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)三凹征，伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞呼氣性呼吸困難呼氣延長(zhǎng)，伴有哮鳴音慢性支氣管炎（喘息性）、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性細(xì)支氣管炎混合性呼吸困難吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快、深度變淺、呼吸音異常重癥肺炎、肺水腫、氣胸、肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液、ARDS心源性呼吸困難勞動(dòng)、平臥時(shí)加重，休息、坐位時(shí)減輕急性左心衰、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常中毒性呼吸困難表現(xiàn)為深而大或淺而慢的呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷血液及內(nèi)分泌性呼吸困難心率快，相關(guān)疾病史重度貧血、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難呼吸節(jié)律改變，有時(shí)有手足抽搐嚴(yán)重顱腦病變、重癥肌無(wú)力危象、癔癥DBCA病史臨床表現(xiàn)輔助檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估與判斷

呼吸困難呼吸困難-病情評(píng)估與判斷病情評(píng)估與判斷-病史1詢(xún)問(wèn)病史2起病緩急和時(shí)間3誘發(fā)因素病情評(píng)估與判斷-臨床表現(xiàn)呼吸頻率呼吸深度呼吸節(jié)律1.呼吸形態(tài)的改變①呼吸頻率加快：＞24次/分。②呼吸頻率減慢：＜10次。①呼吸加深：糖尿病尿毒癥酸中毒②呼吸變淺：肺氣腫

呼吸肌麻痹鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等③呼吸淺快：癔病發(fā)作

①

Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）②

Biots呼吸（間停呼吸）病情評(píng)估與判斷-臨床表現(xiàn)2．主要癥狀與伴隨癥狀◆引起呼吸困難的原發(fā)病不同，其主要癥狀與伴隨癥狀也各異◆不能解釋的呼吸困難、胸痛、咳嗽，存在深靜脈血栓的高危因素，應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞的可能◆既往曾診斷哮喘，突然出現(xiàn)喘息、胸悶、伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難可能為支氣管哮喘急性發(fā)作

病情評(píng)估與判斷-臨床表現(xiàn)2．主要癥狀與伴隨癥狀急性起病，呼吸窘迫，頑固性低氧血癥，常規(guī)給氧方法不能緩解，出現(xiàn)非心源性肺水腫可判斷為ARDS呼吸困難伴有突發(fā)一側(cè)胸痛（每次呼吸時(shí)都會(huì)伴隨疼痛），呈針刺樣或刀割樣疼痛，有時(shí)向患側(cè)肩部放射常提示氣胸病情評(píng)估與判斷-臨床表現(xiàn)

呼吸困難伴有其他癥狀的判斷伴隨癥狀常見(jiàn)疾病胸痛哮鳴音發(fā)熱休克咯血神志障礙大葉性肺炎、胸膜炎、氣胸、肺梗死、急性心肌梗死支氣管哮喘、急性左心衰肺炎、胸膜炎、肺膿腫、肺結(jié)核急性心肌梗死、肺梗死、大葉性肺炎、羊水栓塞肺梗死、大葉性肺炎、二尖瓣狹窄、空洞性肺結(jié)核急性中毒、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、代謝性酸中毒、肺性腦病病情評(píng)估與判斷-臨床表現(xiàn)3．體征胸廓外形及呼吸肌活動(dòng)情況、有無(wú)“三凹征”和頸靜脈充盈，觸摸脈率，叩診胸廓和聽(tīng)診呼吸音病情評(píng)估與判斷-臨床表現(xiàn)3．體征◆肺栓塞患者：頸靜脈充盈，肺部可聞及局部濕性羅音及哮鳴音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，嚴(yán)重時(shí)血壓下降甚至休克◆支氣管哮喘急性發(fā)作：胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，吸氣性三凹征，雙肺可聞及廣泛的呼氣相哮鳴音病情評(píng)估與判斷-臨床表現(xiàn)3．體征◆

COPD：呼吸淺快、桶狀胸、叩診呈過(guò)清音，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)◆氣胸：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失病情評(píng)估與判斷-輔助檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

X線胸片、胸CT

動(dòng)脈血?dú)狻⒀躏柡投?/p>

血常規(guī)、生化檢查

特殊檢查：肺功能檢查等

輔助檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

病情嚴(yán)重程度評(píng)估與判斷1.講話(huà)方式輕度或無(wú)呼吸困難——能說(shuō)完整的語(yǔ)句中度呼吸困難——說(shuō)短語(yǔ)重度呼吸困難——僅能說(shuō)單一詞匯2.體位輕度或無(wú)呼吸困難——可以平臥中度呼吸困難——可平臥但愿取端坐位重度呼吸困難——無(wú)法平臥疾病嚴(yán)重程度評(píng)估與判斷3.氣胸威脅生命的征象張力性氣胸、急劇的呼吸困難、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、氣管移位疾病嚴(yán)重程度評(píng)估與判斷4.急性肺血栓栓塞癥(PTE)病情危險(xiǎn)程度

(1)低危險(xiǎn)：BP正常，無(wú)右心室功能不全

(2)次大塊PTE：BP正常，右心室功能不全

(3)大塊PTE：右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克呼吸困難-病情評(píng)估與判斷臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行，上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話(huà)方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話(huà)精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加大于30次/分脈率小于100次/分100到120次/分大于120次/分脈率變慢或不規(guī)則哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)呼吸困難-病情評(píng)估與判斷

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫2頑固性低氧血癥：ALI時(shí)氧合指數(shù)≤300mmHg；

ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg

3肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫5具有發(fā)病的高危因素，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等心源性肺水腫與ARDS的鑒別

急性心源性肺水腫ARDS基礎(chǔ)疾病心血管疾病，糖尿病感染，創(chuàng)傷等病程突發(fā)多見(jiàn)進(jìn)行性進(jìn)展呼吸困難相對(duì)較輕，不能平臥較重，多有呼吸窘迫，能平臥體征雙下肺濕啰音多，實(shí)變體征不明顯濕啰音，不固定，后期實(shí)變體征較明顯X線胸片呈彌漫性改變，病變相對(duì)均勻，雙肺門(mén)蝶形影為典型改變?cè)缙跓o(wú)改變或肺紋理增多，中晚期可有滲出影，“白肺”和支氣管充氣相等實(shí)變征象，病變均較重。低氧血癥較輕，吸氧后改善明顯常規(guī)吸氧反應(yīng)不佳治療反應(yīng)對(duì)強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等治療反應(yīng)明顯對(duì)強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等治療反應(yīng)差PCWP升高正常救治與護(hù)理

（一）救治原則保持呼吸道通暢糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留糾正酸堿平衡失調(diào)為基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間最終改善呼吸困難取決于病因治療（二）護(hù)理措施1.呼吸困難的護(hù)理措施（1）即刻護(hù)理措施（2）用藥護(hù)理（3）病情觀察（4）心理護(hù)理（5）轉(zhuǎn)運(yùn)2.肺栓塞的護(hù)理3.支氣管哮喘急性發(fā)作的護(hù)理4.ARDS的護(hù)理5.COPD的護(hù)理6.自發(fā)性氣胸的護(hù)理（二）護(hù)理措施

1．即刻護(hù)理措施保持呼吸道通暢氧療：給予鼻導(dǎo)管、面罩或鼻罩吸氧COPD伴有CO2潴留和肺栓塞合并通氣功能障礙時(shí)應(yīng)先給予低流量吸氧哮喘急性發(fā)作時(shí)，可先經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，如果缺氧嚴(yán)重，應(yīng)經(jīng)面罩或鼻罩給氧，只有CO2潴留時(shí)才需限制吸氧濃度ARDS患者給予高濃度（＞50%）吸氧（二）護(hù)理措施

1．即刻護(hù)理措施建立靜脈通路，保證及時(shí)給藥心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)心率（律）、血壓、呼吸、血氧飽和度采取血標(biāo)本：采血查動(dòng)脈血?dú)夥治觥二聚體、血常規(guī)、離子等取舒適體位備好急救物品做好隔離措施用藥護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)給予各種治療用藥（1）控制感染：遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素靜脈滴注用藥護(hù)理（2）解痙、平喘：β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林）β2受體激動(dòng)劑可舒張支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物哮喘急性發(fā)作時(shí)因氣道阻塞影響口服吸入法治療的效果，可經(jīng)皮下或靜脈途徑緊急給藥應(yīng)用時(shí)注意觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、心悸、手指顫抖等副作用用藥護(hù)理（2）解痙、平喘：茶堿類(lèi)：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用靜滴時(shí)濃度不宜過(guò)高，速度不宜過(guò)快，以免引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降，甚至突然死亡等中毒反應(yīng)發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者應(yīng)慎用用藥護(hù)理（2）解痙、平喘：糖皮質(zhì)激素：控制哮喘發(fā)作最有效的藥物可分為吸入、口服和靜脈用藥使用過(guò)程中應(yīng)注意感染的擴(kuò)散、水鈉潴留、血鉀降低、潰瘍病加重、消化道出血、結(jié)核復(fù)發(fā)、高血壓及血糖升高等并發(fā)癥激素類(lèi)藥物起效慢，通常用藥后4～6小時(shí)才起效，故應(yīng)及早按醫(yī)囑用藥并結(jié)合其他支氣管舒張劑同時(shí)應(yīng)用用藥護(hù)理（2）解痙、平喘：腎上腺素：支氣管哮喘患者緊急狀態(tài)下時(shí)使用可按醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.3～0.5ml皮下注射，以迅速解除支氣管痙攣高血壓、心臟病患者慎用用藥護(hù)理（3）維持呼吸：應(yīng)用呼吸興奮劑時(shí)，應(yīng)保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸氧濃度，靜脈滴注時(shí)速度不宜過(guò)快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓盟幾o(hù)理（4）維持血壓：遵醫(yī)囑及時(shí)給予多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性藥物治療心力衰竭、休克，維持體循環(huán)和肺循環(huán)穩(wěn)定用藥護(hù)理（5）止痛（6）糾正酸中毒：嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑靜脈滴注或緩慢靜脈注射5%碳酸氫鈉病情觀察（1）監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸功能注意監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓的變化，有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙觀察呼吸頻率、深度和節(jié)律改變，注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r病情觀察（2）觀察氧療效果：吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢:氧療有效意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢:CO2潴留加重定期及時(shí)按醫(yī)囑復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整吸氧流量或呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，保證氧療效果肺栓塞的護(hù)理鎮(zhèn)靜：絕對(duì)臥床休息，靜脈血栓脫落胸痛護(hù)理：疼痛部位誘發(fā)因素疼痛程度必要時(shí)止痛藥物

肺栓塞的護(hù)理（3）溶栓治療的護(hù)理：保證靜脈通路暢通用藥護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血傾向溶栓后護(hù)理：查凝血時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒚栌浶碾妶D，以判斷溶栓效果及病情變化（4）其他處理：做好外科手術(shù)和介入治療的準(zhǔn)備支氣管哮喘急性發(fā)作的護(hù)理

緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防哮喘進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥支氣管哮喘急性發(fā)作的護(hù)理

解除支氣管痙攣維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡并發(fā)呼吸衰竭者：鼻（面）罩等無(wú)創(chuàng)傷性通氣方式/有創(chuàng)通氣/支氣管肺泡灌洗術(shù)ARDS的護(hù)理（1）氧療護(hù)理：輕者--面罩（濃度＞50%）給氧保護(hù)性機(jī)械通氣是治療ARDS的主要方法，其中最重要的是應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量治療ARDS的護(hù)理應(yīng)用PEEP時(shí)應(yīng)注意：對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足，但又不能過(guò)量，以免加重肺水腫PEEP一般從低水平開(kāi)始應(yīng)用，PaO2維持在高于60mmHg而FiO2小于0.6使用PEEP時(shí)，應(yīng)注意觀察避免氣壓傷的發(fā)生有條件者采用密閉式吸痰方法，盡量避免中斷PEEPARDS的護(hù)理（2）控制液體量：出入量宜維持負(fù)平衡（-500ml左右）（3）積極配合治療原發(fā)病（4）營(yíng)養(yǎng)支持（5）防治并發(fā)癥：注意觀察感染等并發(fā)癥，如發(fā)熱、咳嗽、咯黃綠色痰液等，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑留取各種痰液標(biāo)本COPD急性發(fā)作的護(hù)理（1）控制性氧療、抗感染、祛痰、止咳、松弛支氣管平滑肌等治療措施（2）協(xié)助患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢自發(fā)性氣胸的護(hù)理

積極配合給予排除胸腔氣體，閉合漏口，促進(jìn)患肺復(fù)張，減輕呼吸困難，改善缺氧癥狀等急救措施自發(fā)性氣胸的護(hù)理（1）迅速排氣減壓：適用于肺容積壓縮＞20%，伴有呼吸困難者在患側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間用16～18號(hào)粗針頭刺入排氣，每次抽氣不宜超過(guò)1000ml張力性氣胸患者如病情危重，可選用粗輸液針緊急置入排氣自發(fā)性氣胸的護(hù)理（2）胸腔閉式引流：目的是排出氣體，促使肺膨脹連接好胸腔閉式引流裝置搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，并妥善固定更換引流裝置時(shí)需夾閉引流管，注意無(wú)菌操作引流過(guò)程中注意觀察引流是否通暢，穿刺口有無(wú)滲血鼓勵(lì)患者咳嗽，深呼吸自發(fā)性氣胸的護(hù)理（3）手術(shù)準(zhǔn)備：若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷溢出大量氣體，呼吸困難未改善，提示可能有肺和支氣管的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)做好手術(shù)探查修補(bǔ)裂口的準(zhǔn)備自發(fā)性氣胸的護(hù)理（4）并發(fā)癥的護(hù)理：復(fù)張后肺水腫：多發(fā)生于抽氣過(guò)多或過(guò)快時(shí)，表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、呼吸困難無(wú)緩解，嚴(yán)重者可有大量白色泡沫痰或泡沫血痰。處理包括停止抽氣，患者取半臥位、吸氧、應(yīng)用利尿劑等自發(fā)性氣胸的護(hù)理（4）并發(fā)癥的護(hù)理：皮下氣腫和縱隔氣腫：皮下氣腫一般不需要特殊處理往往能自行吸收，但需注意預(yù)防感染吸入髙濃度氧可促進(jìn)皮下氣腫的吸收消散縱隔氣腫張力過(guò)高必要時(shí)需做鎖骨上窩切開(kāi)或穿刺排氣處理窒息-定義窒息（asphyxia）是指氣流進(jìn)入肺臟受阻或吸入氣缺氧導(dǎo)致的呼吸停止或衰竭狀態(tài)窒息-病因1氣道阻塞呼吸道分泌物阻塞、氣道異物、淹溺、喉阻塞2低氧呼吸CO中毒3其他因素接觸氰化物、閉氣過(guò)久、被沙、山泥或雪埋等窒息-發(fā)病機(jī)制機(jī)體的通氣受限或吸入氣體缺氧導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引起全身組織、器官缺氧進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡、各臟器功能不全、衰竭而死亡窒息-病情評(píng)估與判斷氣道阻塞的原因判斷了解病史、血?dú)夥治?、胸部平片、纖維支氣管鏡檢查臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難、四凹征窒息的程度分級(jí)分為Ⅰ-Ⅳ度窒息-病情評(píng)估與判斷窒息程度分級(jí)安靜時(shí)有輕度呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)加重呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周?chē)浗M織凹陷顯著、缺氧癥狀。呼吸極度困難、坐立不安、手足亂動(dòng)、出冷汗、面色蒼白或發(fā)紺、心律不齊、昏迷、大小便失禁安靜時(shí)無(wú)法呼吸困難，輕度的吸氣性喉喘鳴及胸廓周?chē)浗M織凹陷窒息-救治與護(hù)理氣道不完全阻塞病因治療和對(duì)癥治療解除氣道阻塞氣道完全阻塞解除窒息氣管插管、氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺保持呼吸道通暢是關(guān)鍵治療原則即刻護(hù)理措施①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通暢②給予高流量吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣③保證靜脈通路暢通，遵醫(yī)囑給予藥物治療④監(jiān)測(cè)生命體征：必要時(shí)遵醫(yī)囑采血?dú)夥治觫輦浜眉本任锲罚喝缥鳌⒑粑鼨C(jī)、氣管插管、喉鏡等開(kāi)放氣道用物根據(jù)窒息嚴(yán)重程度的護(hù)理（1）Ⅰ度：查明病因并進(jìn)行針對(duì)性治療（2）Ⅱ度：針對(duì)病因治療，多可解除喉阻塞（3）Ⅲ度：嚴(yán)密觀察呼吸變化，按醫(yī)囑同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療及病因治療（4）Ⅳ度：需立即行氣管插管、氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，應(yīng)及時(shí)做好吸痰、吸氧及其相關(guān)準(zhǔn)備與配合工作氣道異物的護(hù)理（1）Heimlich手法排除異物，或經(jīng)內(nèi)窺鏡（直接喉鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡）取出異物（2）應(yīng)做好開(kāi)胸手術(shù)、氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備（3）緊急情況下可用粗針或剪刀行環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)，以開(kāi)放氣道大咯血的護(hù)理①立即將患者取頭低足高45o的俯臥位，輕拍背部以利引流②保證呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的血塊③在解除呼吸道阻塞后按醫(yī)囑給予吸氧、呼吸興奮劑，以改善缺氧其他護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化需要時(shí)，做好纖維支氣管鏡和喉鏡的術(shù)前準(zhǔn)備工作心理護(hù)理第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)急癥

一、急性胸痛

（一）概念胸痛（chestpain）是主觀感覺(jué)胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或壓迫感，常伴有精神緊張、焦慮、恐懼感（一）概念急性胸痛（acutechestpain）是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndromes，ACS）、主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）、急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）等（二）病因與發(fā)病機(jī)制

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于心肌缺血損傷程度不同而表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的胸痛主動(dòng)脈夾層由于機(jī)械壓迫、刺激和損傷導(dǎo)致突發(fā)撕裂樣的胸部疼痛急性肺栓塞引起的胸痛與低氧血癥、冠狀動(dòng)脈灌注減少、肺動(dòng)脈高壓時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張和波及壁層胸膜有關(guān)（二）病因與發(fā)病機(jī)制

（三）病情評(píng)估與判斷

1.疼痛嚴(yán)重程度評(píng)估凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，無(wú)論病因如何一般均屬危急狀態(tài)（三）病情評(píng)估與判斷

2.臨床表現(xiàn)（1）起?。?）疼痛部位及放射（3）性質(zhì)（4）影響因素（5）伴發(fā)癥狀（三）病情評(píng)估與判斷

3．體格檢查兩側(cè)上肢血壓及脈搏明顯不對(duì)稱(chēng)提示主動(dòng)脈夾層脈壓減小或奇脈提示心包壓塞單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛同時(shí)伴有呼吸困難等癥狀提示肺栓塞（三）病情評(píng)估與判斷

4．輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白T（cTnT）

和I（cTnI）、D-二聚體

（2）心電圖（3）超聲心動(dòng)圖（4）CT動(dòng)脈造影

（三）病情評(píng)估與判斷

5．ACS的危險(xiǎn)程度分級(jí)

不穩(wěn)定型心絞痛可分為低危組、中危組和高危組非ST段抬高性心肌梗死在臨床上可分為低危組、中危組和高危組（四）救治與護(hù)理

1．救治原則

（1）ACS的救治原則（2）急性主動(dòng)脈夾層的救治原則（3）急性肺栓塞的救治原則（四）救治與護(hù)理

2．護(hù)理措施（1）即刻護(hù)理措施（2）胸痛護(hù)理（3）ACS的護(hù)理（4）主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

（5）急性肺栓塞的護(hù)理

即刻護(hù)理措施休息吸氧心電監(jiān)護(hù)描記12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖即刻護(hù)理措施建立靜脈通路抽血化驗(yàn)應(yīng)對(duì)ACS的急性致命的并發(fā)癥協(xié)助輔助檢查胸痛護(hù)理

觀察胸痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、有無(wú)放射、持續(xù)時(shí)間和緩解因素根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑，及時(shí)評(píng)估止痛的效果

ACS的護(hù)理

按醫(yī)囑應(yīng)用藥物：硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗凝（抗栓）治療、止痛藥再灌注心肌的治療與護(hù)理PCI介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備溶栓治療的護(hù)理

ACS的護(hù)理

并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理：心律失常、心源性休克、急性左心衰竭心理護(hù)理健康指導(dǎo)改變生活方式避免誘發(fā)因素病情自我監(jiān)測(cè)強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)

主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

藥物治療：降壓、降低心肌收縮力密切觀察病情變化術(shù)前準(zhǔn)備二、急性心力衰竭

（一）概念急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指由于短時(shí)間內(nèi)心肌收縮功能障礙和/或舒張功能障礙，使心臟泵血功能降低而導(dǎo)致心輸出量減少，不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要的一種病理過(guò)程或臨床綜合征（一）概念急性左心衰竭是以急性肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)的急危重癥（二）病因和發(fā)病機(jī)制心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇降低，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓突然升高，導(dǎo)致急性左心衰竭的發(fā)生（二）病因和發(fā)病機(jī)制急性心肌梗死感染性心內(nèi)膜炎心律失常高血壓心臟病血壓急劇升高輸液過(guò)多過(guò)快室間隔破裂穿孔等（三）病情評(píng)估與判斷

1.臨床表現(xiàn)-肺水腫突然發(fā)生極度的呼吸困難，強(qiáng)迫坐位，呼吸頻率可達(dá)30～40次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，煩躁、發(fā)紺、大汗聽(tīng)診時(shí)兩肺滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率增快，聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)（三）病情評(píng)估與判斷

1.臨床表現(xiàn)-心源性休克發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，以后可持續(xù)下降直至休克（三）病情評(píng)估與判斷

2.輔助檢查（1）腦鈉肽（BNP）（2）心電圖（3）X線檢查（4）超聲心動(dòng)圖（5）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（四）救治與護(hù)理

1.救治原則迅速改善組織供氧，減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，糾正誘因、治療病因，盡快改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)避免或減少心肌損害（四）救治與護(hù)理

2．護(hù)理措施

（1）即刻護(hù)理措施（2）給藥護(hù)理（3）機(jī)械通氣輔助治療（4）病因治療（5）病情觀察（6）心理護(hù)理即刻護(hù)理措施坐位或半臥位，雙腿下垂

吸氧心電監(jiān)護(hù)描記12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖建立靜脈通路抽血化驗(yàn)協(xié)助輔助檢查給藥護(hù)理

嗎啡利尿劑：呋噻米血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉氨茶堿正性肌力藥：毛花苷C、小劑量多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)機(jī)械通氣輔助治療

面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）病因治療

急性心肌梗死高血壓引起嚴(yán)重心律失常病情觀察

保持呼吸道通暢監(jiān)測(cè)生命體征觀察神志變化

心理護(hù)理急性心力衰竭發(fā)作時(shí)的窒息感、瀕死感使患者感到恐懼、焦慮。在搶救過(guò)程中注意適時(shí)安慰患者，取得患者與家屬的配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心三、危險(xiǎn)性心律失常（一）概念心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異?？梢匝杆賹?dǎo)致暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克甚至心搏驟停的心律失常稱(chēng)為危險(xiǎn)性心律失常（二）病因與發(fā)病機(jī)制

器質(zhì)性心臟病變：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等藥物中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等長(zhǎng)QT綜合征等（二）病因與發(fā)病機(jī)制

心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成的異常和（或）沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常（三）病情評(píng)估與判斷

1.初步評(píng)估關(guān)鍵是確定是否存在脈搏如果沒(méi)有脈搏，立即心肺復(fù)蘇如果存在脈搏，判斷患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定（三）病情評(píng)估與判斷

2.進(jìn)一步評(píng)估

快速性心律失常QRS波是寬還是窄，是規(guī)則還是不規(guī)則（三）病情評(píng)估與判斷

3．臨床表現(xiàn)主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶等，一般患者不會(huì)立即有生命危險(xiǎn)。如果患者出現(xiàn)昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，這種狀態(tài)是指重要器官受損或有發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)（三）病情評(píng)估與判斷

3．臨床表現(xiàn)心律失常癥狀的輕重取決于心律失常類(lèi)型、心率快慢、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化及潛在的心臟疾病的嚴(yán)重程度（三）病情評(píng)估與判斷

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)（三）病情評(píng)估與判斷

心房顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)（三）病情評(píng)估與判斷

室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)（三）病情評(píng)估與判斷

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)（三）病情評(píng)估與判斷

心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)（三）病情評(píng)估與判斷

第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)（三）病情評(píng)估與判斷

第三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)（四）救治與護(hù)理

1.救治原則盡快終止心律失常，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，積極治療原發(fā)病心搏驟停救治流程圖快速性心律失常救治流程圖緩慢性心律失常救治流程圖（四）救治與護(hù)理

2．護(hù)理措施

（1）即刻護(hù)理措施（2）快速性心律失常的處理（3）緩慢性心律失常的處理（4）病情觀察（四）救治與護(hù)理

2．護(hù)理措施

（5）用藥護(hù)理（6）持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)（7）電復(fù)律治療護(hù)理（8）介入治療準(zhǔn)備

（9）健康宣教

快速性心律失常的處理

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失常同步電復(fù)律，對(duì)清醒的患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑快速性心律失常的處理

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常建立靜脈通路，描記與評(píng)估12導(dǎo)聯(lián)心電圖，判斷QRS波是窄還是寬快速性心律失常的處理

3.規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速刺激患者迷走神經(jīng)的方法。如按摩頸動(dòng)脈竇、采取Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心等方法腺苷、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑等快速性心律失常的處理

4.不規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速很可能為心房顫動(dòng)靜脈注射β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，如有適應(yīng)證，可準(zhǔn)備給予電復(fù)律快速性心律失常的處理

5.規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過(guò)速常被推測(cè)為室性心動(dòng)過(guò)速專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診,抗心律失常藥物或同步電復(fù)律快速性心律失常的處理

6.不規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過(guò)速專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。如出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予硫酸鎂，并做好隨時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備

快速性心律失常的處理

7.心室顫動(dòng)立即行心肺復(fù)蘇，盡早實(shí)施非同步直流電除顫，遵醫(yī)囑給予腎上腺素和抗心律失常藥

緩慢性心律失常的處理

靜脈注射阿托品0.5mg，做好專(zhuān)科會(huì)診和起搏治療的準(zhǔn)備，等待起搏治療期間，輸注腎上腺素、多巴胺或異丙腎上腺素等藥物第三節(jié)消化系統(tǒng)急癥一、急性腹痛學(xué)習(xí)目的識(shí)記：

相關(guān)概念：急性腹痛腹痛的共同特點(diǎn)、病因和救治原則理解：急性腹痛手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)證學(xué)習(xí)目的運(yùn)用：進(jìn)行病情評(píng)估與判斷實(shí)施護(hù)理措施

（一）概念與特點(diǎn)急性腹痛（acuteabdominalpain）是指發(fā)生在1周內(nèi)，由各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器急性病變而表現(xiàn)為腹部疼痛不適的癥狀。是急診科常見(jiàn)的臨床癥狀之一（一）概念與特點(diǎn)共同特點(diǎn)：突然發(fā)生、變化快、疼痛往往劇烈和病情重內(nèi)外等多個(gè)學(xué)科的疾病均可引起急性腹痛病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣，容易延誤診治（二）病因與發(fā)病機(jī)制1．腹腔臟器病變引起的腹痛腹腔臟器的急性炎癥：如急性胃炎、膽管炎等腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻胃腸道急性穿孔（二）病因與發(fā)病機(jī)制1．腹腔臟器病變引起的腹痛腹腔臟器破裂出血腹腔臟器血管病變腹壁疾病：如腹壁皮膚帶狀皰疹腹腔其他疾?。喝缂毙晕笖U(kuò)張和痛經(jīng)等（二）病因與發(fā)病機(jī)制2．腹腔外臟器或全身性疾病引起腹痛胸部疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?、肋間神經(jīng)痛代謝及中毒疾?。喝玢U中毒、尿毒癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝绺剐瓦^(guò)敏性紫癜神經(jīng)源性疾病：如脊柱結(jié)核、帶狀皰疹、腹型癲癇、神經(jīng)功能性腹痛等（三）病情評(píng)估與判斷1.一般情況（1）年齡幼年時(shí)期以畸形、腸套疊及嵌頓疝為多見(jiàn)青壯年以急性胃穿孔、闌尾炎等多見(jiàn)中老年以膽囊炎、腫瘤、膽石癥等發(fā)病率高（三）病情評(píng)估與判斷1.一般情況（2）性別胃穿孔、尿路結(jié)石男性多見(jiàn)膽囊炎、胰腺炎則女性多見(jiàn)（3）既往史：有無(wú)潰瘍病、闌尾炎等病史（三）病情評(píng)估與判斷2.詳細(xì)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)腹痛病史

（1）詢(xún)問(wèn)腹痛的起因（2）發(fā)病情況（3）性質(zhì)持續(xù)性鈍痛、脹痛或隱痛陣發(fā)性絞痛持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重（三）病情評(píng)估與判斷2.詳細(xì)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)腹痛病史

（4）部位（5）程度（6）放射痛（7）伴隨癥狀消化道癥狀其他伴隨癥狀（三）病情評(píng)估與判斷3.體格檢查全身情況快速評(píng)估評(píng)估腹部的情況(重點(diǎn)）視診觸診叩診聽(tīng)診直腸指檢（三）病情評(píng)估與判斷4.輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查心電圖檢查內(nèi)鏡檢查（三）病情評(píng)估與判斷4.輔助檢查

超聲檢查CT檢查診斷性腹腔穿刺或灌洗（四）救治與護(hù)理

1.救治原則：挽救生命、減輕痛苦、積極對(duì)因治療和預(yù)防并發(fā)癥（四）救治與護(hù)理（1）手術(shù)治療腹腔內(nèi)病變嚴(yán)重，如腹內(nèi)臟器破裂出血、穿孔進(jìn)行性腹腔內(nèi)出血經(jīng)積極治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)炎癥較重有大量積液或胃腸道內(nèi)容物（四）救治與護(hù)理

（1）手術(shù)治療腹膜炎病因未明，且無(wú)局限趨勢(shì)者經(jīng)積極非手術(shù)治療6～12小時(shí)后，腹膜炎反而加重（四）救治與護(hù)理（2）非手術(shù)治療對(duì)于病因未明而腹膜炎癥狀不嚴(yán)重，體征局限、臨床癥狀有好轉(zhuǎn)者年老體弱、合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)病情較輕而無(wú)手術(shù)指征者（四）救治與護(hù)理2.護(hù)理措施(1)即刻護(hù)理措施腹痛伴有休克應(yīng)及時(shí)配合搶救迅速建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液糾正休克對(duì)于病因明確者，遵醫(yī)囑積極做好術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于病因未明者，遵醫(yī)囑暫時(shí)實(shí)施非手術(shù)治療措施（四）救治與護(hù)理2.護(hù)理措施(2)控制飲食及胃腸減壓(3)補(bǔ)液護(hù)理(4)遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染(5)嚴(yán)密觀察病情變化(6)遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)?。ㄋ模┚戎闻c護(hù)理2.護(hù)理措施(7)對(duì)癥處理(8)臥床休息(9)穩(wěn)定患者情緒，做好心理護(hù)理(10)術(shù)前準(zhǔn)備二、急性消化道出血學(xué)習(xí)目的識(shí)記：

概念：急性（大）消化道出血、上/下消化道出血上/下消化道出血的病因消化道出血嚴(yán)重程度的評(píng)估和救治原則

學(xué)習(xí)目的理解：

上、下消化道出血的鑒別消化道出血病因與部位的確定學(xué)習(xí)目的運(yùn)用：進(jìn)行病情評(píng)估與判斷實(shí)施護(hù)理措施

（一）概念與分類(lèi)急性消化道出血(acutegastrointestinaltractbleeding)指從食管到肛管的消化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血和/或血（黑）便（一）概念與分類(lèi)急性消化道大出血：成人短時(shí)間內(nèi)一次失血量達(dá)800ml或約占總循環(huán)血量的20%以上，出現(xiàn)低血壓等周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)者。大出血可危及生命，死亡率6%～12%（一）概念與分類(lèi)根據(jù)出血部位分為上消化道出血與下消化道出血上消化道出血：Treitz韌帶以上包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道和吻合口的出血，表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅或呈棕褐色，黑糞癥（melena）并有惡臭（一）概念與分類(lèi)下消化道出血：Treitz韌帶以下的消化道出血，表現(xiàn)為便血，即鮮血自直腸排出，95%來(lái)自結(jié)腸。棕色血便多來(lái)自肛管至乙狀結(jié)腸；大出血多見(jiàn)于老年患者（二）病因與發(fā)病機(jī)制1.上消化道出血（1）上消化道疾病食管疾?。喝缡彻苜S門(mén)黏膜撕裂，食管炎癥、損傷、潰瘍和腫瘤胃十二指腸疾病消：化性潰瘍、急性出血性胃炎、胃癌等胃術(shù)后吻合口潰瘍等肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂（二）病因與發(fā)病機(jī)制1.上消化道出血（2）鄰近臟器疾?。喝缒懙莱鲅?、胰腺疾病累及十二指腸、主動(dòng)脈瘤破入消化道等（3）全身性疾病：如血管性疾病、血液病、尿毒癥、急性感染等（二）病因與發(fā)病機(jī)制2.下消化道出血（1）腸道新生物：腸管息肉、良惡性腫瘤等，常為隱匿性失血或間歇性便血（2）血管疾?。耗c系膜動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成等（3）憩室?。篗eckel憩室（二）病因與發(fā)病機(jī)制2．下消化道出血（4）炎性腸疾病：慢性潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病等（5）醫(yī)源性出血：內(nèi)鏡手術(shù)或開(kāi)腹腸道術(shù)后等（6）其他：結(jié)腸炎、痔瘡、直腸膿腫、腸套迭等（三）病情評(píng)估與判斷1.病史

（1）前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛（2）既往史（3）現(xiàn)病史：嘔血、便血情況；有無(wú)血容量不足表現(xiàn)；貧血；發(fā)熱（三）病情評(píng)估與判斷2．判斷（1）判斷是否為消化道出血（2）判斷上消化道還是下消化道出血（三）病情評(píng)估與判斷1）上消化道出血：嘔血和黑糞癥是其特征性表現(xiàn)出血很急、量很多—嘔血+便血嘔血顏色取決于出血量、出血時(shí)胃內(nèi)容物的量以及血液在胃內(nèi)與胃酸接觸的時(shí)間（三）病情評(píng)估與判斷1）上消化道出血：急性大出血時(shí)，嘔鮮紅色血，且便血也鮮紅如出血量少，嘔出物為咖啡樣或棕褐色，而便血多呈柏油樣或黑色便（三）病情評(píng)估與判斷2）下消化道出血：棕色糞便混有或粘有血跡—乙狀結(jié)腸、直腸或肛門(mén)大量鮮紅色血便—左半結(jié)腸栗色糞便—右側(cè)結(jié)腸或小腸血性腹瀉伴腹痛、里急后重—炎性腸疾病、缺血性結(jié)腸炎（三）病情評(píng)估與判斷（3）出血嚴(yán)重程度的評(píng)估

1）休克指數(shù)：即為脈率/收縮壓休克指數(shù)=1，失血量約為800～1000ml指數(shù)＞1，失血1200～2000ml（三）病情評(píng)估與判斷（3）出血嚴(yán)重程度的評(píng)估

2）臨床表現(xiàn)出血量與癥狀：出血50～100ml：黑糞癥胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml：嘔血一次＞超過(guò)400ml：頭昏、心慌等全身癥狀短時(shí)間＞1000ml：低血壓等周?chē)h(huán)衰竭（三）病情評(píng)估與判斷2）臨床表現(xiàn)急性大出血嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)：血壓和脈搏，其次是尿量和血常規(guī)血壓改變超過(guò)10mmHg伴心率增快20次/分，表明出血量＞1000ml典型失血性休克—估計(jì)出血量＞1500ml，需緊急搶救（三）病情評(píng)估與判斷（3）出血嚴(yán)重程度的評(píng)估

3）輔助檢查血常規(guī)腎功能（三）病情評(píng)估與判斷3．出血病因與部位的確定

（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查初步估計(jì)（2）輔助檢查內(nèi)鏡檢查超聲、CT等影像學(xué)檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影核素檢查X線鋇餐或鋇灌腸造影（四）救治與護(hù)理1.救治原則

正確評(píng)估失血程度，充分補(bǔ)液輸血，防止休克及臟器功能衰竭，控制活動(dòng)性出血明確出血原因與部位，防治并發(fā)癥（四）救治與護(hù)理1.救治原則

病因和部位不明的消化道大出血經(jīng)積極非手術(shù)療法后仍有出血，要盡早采用手術(shù)或介入止血治療（四）救治與護(hù)理2.護(hù)理措施（1）即刻護(hù)理措施臥床休息，頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；吸氧（四）救治與護(hù)理（2）補(bǔ)充血容量，糾正休克

緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克Hb低于70g/L或細(xì)胞比容低于25%（四）救治與護(hù)理（3）非手術(shù)止血措施與護(hù)理

藥物止血胃內(nèi)局部止血：僅適用于胃出血三腔二囊管壓迫止血其他：如血管活性藥物、預(yù)防性抗生素等（四）救治與護(hù)理（4）嚴(yán)密觀察病情密切觀察生命體征、神志變化出血嚴(yán)重程度的監(jiān)測(cè)觀察止血效果（四）救治與護(hù)理臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮出血或再出血：反復(fù)嘔血，或黑糞癥、便血次數(shù)增多伴腸鳴音亢進(jìn)。經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)改善（四）救治與護(hù)理臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮出血或再出血：HB、RBC和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高血尿素氮持續(xù)或再次升高胃管內(nèi)抽出新鮮血（四）救治與護(hù)理（5）飲食護(hù)理大出血休克、嘔血、便血者禁食僅有少量便血或黑糞癥給予清流飲食消化性潰瘍無(wú)嘔血者給予流質(zhì)飲食嘔血停止12～24小時(shí)后即可進(jìn)流質(zhì)飲食病情穩(wěn)定后由半流質(zhì)飲食改為軟食（四）救治與護(hù)理（6）心理護(hù)理（7）隨時(shí)做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備

對(duì)危重患者應(yīng)做好搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備；止血效果不好考慮手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備第四節(jié)代謝系統(tǒng)急癥一、高血糖癥

糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性狀態(tài)等（一）糖尿病酮癥酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）DKA是指在不同誘因作用下，由于體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，胰島素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖濃度明顯升高（超過(guò)16.7mmol/L）、酮血癥和酮尿癥、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒病因與發(fā)病機(jī)制

DKA多發(fā)生于胰島素依賴(lài)型糖尿病，Ⅰ型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，DKA是Ⅰ型糖尿病患者死亡的主要原因之一常見(jiàn)誘因：①感染；②胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量；③飲食不當(dāng)、胃腸疾病；④各種應(yīng)激狀態(tài)⑤內(nèi)分泌疾病病情評(píng)估與判斷

臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者在意識(shí)障礙前有多尿、多飲和乏力等，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。早期感頭暈、頭痛、精神萎靡，逐漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷。呼吸深而快，呼氣中可有酮味隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水和循環(huán)衰竭征少數(shù)患者常被誤診為急腹癥輔助檢查

尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型血糖明顯升高，多數(shù)超過(guò)13.9mmol/L，中、重度患者血糖大于16mmol/L血酮體升高，大于5mmol/L血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒血鉀早期可正常或偏低，少尿時(shí)可升高，多數(shù)為輕中度低鈉血癥病情判斷

對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克患者均應(yīng)考慮DKA的可能性，尤其對(duì)原因不明意識(shí)障礙者、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)立即查尿糖和酮體如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH值降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可確立DKA

救治原則

1．補(bǔ)液----關(guān)鍵的首要措施迅速恢復(fù)有效血容量2．補(bǔ)充胰島素3．糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒

補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)堿4．去除誘因、防止并發(fā)癥護(hù)理措施

1.即刻護(hù)理保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道吸氧4～6L/min立即開(kāi)放2條以上靜脈通道補(bǔ)液行血?dú)夥治?，及時(shí)送檢血、尿等標(biāo)本2.補(bǔ)液治療與護(hù)理以生理鹽水為主，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)注意將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液防止低血糖反應(yīng)補(bǔ)液原則:先快后慢，適時(shí)補(bǔ)鉀護(hù)理措施

3．胰島素治療與護(hù)理注意：正確使用胰島素經(jīng)靜脈滴注胰島素應(yīng)單獨(dú)建立靜脈通道降血糖速度不宜過(guò)快,密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量

護(hù)理措施

4．糾正電解質(zhì)紊亂靜脈輸入胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)，應(yīng)注意尿量和血鉀水平，注意控制補(bǔ)鉀速度，監(jiān)測(cè)血鉀濃度

護(hù)理措施

5．糾正酸堿平衡失調(diào)

DKA患者酸中毒一般可自行糾正，不必補(bǔ)堿護(hù)理措施

6.嚴(yán)密觀察病情生命體征、心電監(jiān)護(hù)

、尿量、腦水腫7.預(yù)防感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素8.其他監(jiān)測(cè)尿糖、尿酮、血酮、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅?；加?qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施

（二）高滲性高血糖狀態(tài)

（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）

以前被稱(chēng)為糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病的另一種嚴(yán)重的急性并發(fā)癥發(fā)病率低于DKA多見(jiàn)于老年人超過(guò)2/3的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀病因與發(fā)病機(jī)制

常見(jiàn)誘因：感染、高熱、胃腸疾病各種應(yīng)激甲亢、腹透、血透、失水過(guò)多或尿崩應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素和升血糖藥HHS的發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚病情評(píng)估

起病隱匿、緩慢，多有前驅(qū)癥狀，多飲多尿，倦怠無(wú)力，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠病程進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性，血糖＞33.3mmol/L，多數(shù)＞155mmol/L，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高

病情判斷

出現(xiàn)以下表現(xiàn)者提示預(yù)后不良：（1）昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)（2）血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正（3）昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性（4）血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低（5）合并革蘭陰性菌感染（6）橫紋肌溶解或肌酸激酶升高處理原則

及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克和高滲狀態(tài)小劑量胰島素治療糾正高血糖及代謝紊亂去除誘發(fā)因素積極防治并發(fā)癥護(hù)理措施

1.即刻護(hù)理立即吸氧，保持呼吸道通暢建立2～3條靜脈通路予以補(bǔ)液抽血，送檢血、尿標(biāo)本護(hù)理措施

2.補(bǔ)液先快后慢3.胰島素治療與護(hù)理

小劑量短效胰島素4.嚴(yán)密觀察病情5.做好基礎(chǔ)護(hù)理二、低血糖癥

（hypoglycemia）多種病因引起的以血漿葡萄糖濃度過(guò)低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L低血糖昏迷:持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷,可造成永久性腦損傷，甚至死亡二、低血糖癥

（hypoglycemia）低血糖癥可分為三類(lèi):

空腹低血糖餐后低血糖藥物引起的低血糖病情評(píng)估

自主神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀：出汗、顫抖、心悸、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無(wú)力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙、行為異常和嗜睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙，甚至昏迷。輔助檢查

常規(guī)血糖測(cè)定輕度低血糖:血糖＜2.8mmol/L中度低血糖:血糖＜2.2mmol/L重度低血糖:血糖＜1.11mmol/L血胰島素與C肽測(cè)定可幫助鑒別低血糖的原因

病情判斷

可依據(jù)Whipple三聯(lián)征確定低血糖：

1.低血糖癥狀

2.發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L

3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解低血糖昏迷者應(yīng)注意與DKA、HHS鑒別救治與護(hù)理

救治原則:迅速升高血糖、去除病因和預(yù)防再發(fā)生低血糖1．緊急復(fù)蘇2．升高血糖3．藥物治療4．去除病因護(hù)理措施

1.即刻護(hù)理測(cè)血糖血胰島素給氧保持呼吸道通暢護(hù)理措施

2.補(bǔ)充葡萄糖輕度：予含糖飲料、進(jìn)食高碳水化合物昏迷：靜脈注射50%葡萄糖40～60ml，然后繼續(xù)用10%葡萄糖靜滴，直至患者清醒，血糖恢復(fù)正常

3.觀察病情4.加強(qiáng)護(hù)理5.健康教育指導(dǎo)糖尿病患者合理飲食、進(jìn)餐和自我檢測(cè)血糖方法讓患者了解在皮下注射胰島素和口服降糖藥治療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生低血糖教會(huì)患者及親屬識(shí)別低血糖早期表現(xiàn)和自救方法第五節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)急癥

一、癲癇（一）概念癲癇（epilepsy）是多種原因?qū)е碌拇竽X神經(jīng)元高度同步異常放電的臨床綜合征，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)（一）概念癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）又稱(chēng)癲癇狀態(tài)，是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識(shí)或神經(jīng)功能未能恢復(fù)者（二）病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性（癥狀性）兩類(lèi)原發(fā)性癲癇主要是由遺傳因素所致，藥物治療效果較好繼發(fā)性癲癇主要是由于各種原因的腦損傷所致，藥物療效較差發(fā)作時(shí)大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常的、過(guò)度的同步性放電（三）病情評(píng)估與判斷

1.癲癇的分類(lèi)部分性發(fā)作、全面性發(fā)作、不能分類(lèi)的癲癇發(fā)作三大類(lèi)部分性發(fā)作包括單純部分性、復(fù)雜部分性、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作三類(lèi)全面性發(fā)作包括失神發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作（三）病情評(píng)估與判斷

2.臨床表現(xiàn)-單純部分性發(fā)作部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作表現(xiàn)為一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾發(fā)生不自主抽動(dòng)，可波及一側(cè)面部或肢體部分感覺(jué)性發(fā)作常表現(xiàn)為口角、舌、手指或足趾的麻木感和針刺感（三）病情評(píng)估與判斷

2.臨床表現(xiàn)-復(fù)雜部分性發(fā)作發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺(jué)癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥，有時(shí)發(fā)作開(kāi)始即出現(xiàn)意識(shí)障礙和各種運(yùn)動(dòng)癥狀（三）病情評(píng)估與判斷

3.嚴(yán)重程度評(píng)估繼發(fā)性高熱、高鉀血癥、繼發(fā)性代謝障礙、酸中毒、顱內(nèi)壓增