利尿劑-教學(xué)講解課件

利尿劑一、利尿劑的分類高效利尿劑（呋塞米、依他尼酸、布美他尼等）中效利尿劑（氫氯噻嗪、氯噻酮等）低效利尿藥（螺內(nèi)酯、

阿米洛利、氨苯蝶啶等）2【作用部位】3二、高效利尿劑呋塞米口服吸收迅速，生物利用度約為60%，約30min起效，1～2h達(dá)高峰，持續(xù)6～8h。靜脈注射5～10min起效，30min達(dá)高峰，t1/2約1h，維持4～6h，血漿蛋白結(jié)合率約98%。大部分以原形經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)分泌，隨尿排出，反復(fù)給藥不易蓄積。4【藥理作用】1．利尿作用強(qiáng)大、迅速而短暫。抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收減少，同時使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能及減少集合管對水的重吸收，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。2．?dāng)U張血管能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布；還能擴(kuò)張全身小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。56【臨床應(yīng)用】1．嚴(yán)重水腫對各類水腫均有效，主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。2．急性肺水腫和腦水腫

3．可用于急性腎衰竭的早期防治。4．加速毒物排出5．高血鉀癥和高血鈣癥可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血鉀和血鈣。7高效能利尿藥藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞嚴(yán)重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿

擴(kuò)張血管

應(yīng)用治療急慢性腎衰治療8大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9【不良反應(yīng)】1．水和電解質(zhì)紊亂

以低血鉀最為常見，應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀。2．耳毒性表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時性耳聾。3．胃腸道反應(yīng)可致惡心、嘔吐、上腹不適及腹瀉，大劑量可致胃腸道出血。4．高尿酸血癥5．其他過敏，表現(xiàn)為皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等，偶致骨髓抑制?！鶉?yán)重肝腎功能不全、糖尿病、痛風(fēng)及小兒慎用。10

【其他高效利尿劑】

依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）的藥動學(xué)、作用機(jī)制、用途、不良反應(yīng)、禁忌癥均同呋塞米。但不良反應(yīng)較多，偶致永久性耳聾，毒性較大，現(xiàn)已少用。布美他尼（bumetanide，丁氧苯酸）的利尿作用起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1h顯效，1～2h達(dá)高峰，t1/2為1～1.5h，作用維持4h。該藥作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米，耳毒的發(fā)生率稍低，但仍應(yīng)避免與有耳毒性的藥物同用。布美他尼還能擴(kuò)張血管，增加腎血流量，降低肺和全身的動脈阻力，降低右心房壓力和左心室舒張末期壓，改善肺循環(huán)。布美他尼作用強(qiáng)度為呋塞米的40-60倍。11三、中效利尿劑氫氯噻嗪

脂溶性較高，口服后1h顯效，2～4h達(dá)高峰，可持續(xù)12～18h?？赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。血漿蛋白結(jié)合率為64%，主要以原形從近曲

小管分泌，自尿排出。

t1/2為2.5±0.2h。

尿毒癥患者對氫氯

噻嗪的清除率下降，

半衰期延長。12【藥理作用】1．利尿作用溫和而持久

抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的稀釋功能而產(chǎn)生利尿作用。因該類藥物對尿液的濃縮過程沒有影響，所以利尿效能中等。2．抗利尿噻嗪類藥物使尿崩癥患者尿量明顯減少，口渴癥狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，可減輕患者的口渴感。3．降壓用藥初期通過利尿作用減少血容量而降壓，后期因排鈉較多，降低血管平滑肌對兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。13中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子K+、Na+、Cl-

排出↑促進(jìn)甲狀旁腺激素PTH的作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降壓抗利尿中效利尿

水腫治療高尿鈣治療原發(fā)性高血壓

治療尿崩癥

治療14【不良反應(yīng)】1．電解質(zhì)紊亂長期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見。2．代謝異常3．過敏偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過敏反應(yīng)。①血糖升高，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。三酰甘油及LDL增加，HDL減少，高脂血癥患者不使用。③高尿酸血癥。15【非噻嗪類利尿劑】噻嗪樣利尿劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型,但含有磺酰胺基,同樣作用于遠(yuǎn)曲小管,包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗(該藥還作用于近曲小管)等。吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg/d降低老年患者收縮壓的幅度明顯大于氫氯噻嗪25mg/d,而對血鉀的影響很小,對糖耐量和脂質(zhì)代謝無不良影響。16中效利尿劑常用劑量相對效價17四、低效利尿藥螺內(nèi)酯

人工合成的抗醛固酮藥。作用弱，起效慢，維持時間長。口服后1日起效，2～3日達(dá)高峰，停藥后作用可持續(xù)2～3日。18【藥理作用】螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出。對伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，利尿作用較明顯；對切除腎上腺的動物無效。19【臨床應(yīng)用】用于醛固酮增多的頑固性水腫，因利尿作用弱，較少單用，常與噻嗪類利尿藥合用，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀；少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及頭痛、困倦、精神錯亂；還有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育、女性多毛、月經(jīng)不調(diào)等，停藥后可消失?！I功能不全及血鉀過高者禁用。20五、新型醛固酮系統(tǒng)利尿藥依普利酮

是一種新型選擇性醛固酮受體阻滯劑，與雄激素和黃體酮受體相互作用極小。

本品半衰期較長，每日口服1次就可有效的控制高血壓，減輕心、腦和腎等靶器官的損害，改善Ⅱ型糖尿病患者微量蛋白尿，而且其副作用發(fā)生率與安慰劑相似，耐受良好。21試驗(yàn)證實(shí)：依普利酮與氯沙坦鉀在降壓療效上強(qiáng)度相當(dāng)。■有研究顯示，依普利酮能夠拮抗高血壓患者的胰島素抵抗，降低糖尿病及心血管風(fēng)險。推測其機(jī)制可能在于，依普利酮所作用的代謝終產(chǎn)物（醛固酮）具有一系列誘導(dǎo)胰島素抵抗發(fā)生的作用。22醛固酮誘導(dǎo)胰島素拮抗作用①可直接作用于胰島素受體，降低胰島素敏感性；②降低巨噬細(xì)胞表面的胰島素受體的表達(dá)水平，導(dǎo)致胰島素刺激后的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)下降；③增強(qiáng)糖異生相關(guān)酶如葡萄糖-6-磷酸酶的表達(dá)，拮抗胰島素對糖異生的抑制作用；④醛固酮有排鉀作用，可降低細(xì)胞外鉀濃度，抑制胰島細(xì)胞釋放胰島素。23【不良反應(yīng)】主要不良反應(yīng)有：咳嗽、腹瀉、腹痛、心絞痛、心肌梗死、蛋白尿、頭痛、眩暈、疲乏、流感樣癥狀等。其他不良反應(yīng)有：男性乳房發(fā)育、不正常陰道出血；血鉀、甘油三酯、膽固醇、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿酸水平升高，血鈉水平降低。

24【注意事項(xiàng)】本品不可與補(bǔ)鉀劑、含鉀的鹽或禁忌藥（保鉀利尿劑、CYP450肝藥酶強(qiáng)抑制劑）合用。非甾體抗炎藥、鋰劑可影響本品血藥濃度而影響療效。血鉀過高者、有微量蛋白尿的2型糖尿病患者、血清肌酐水平過高者、肌醉清除率＜50mL/min者不可服用本品。孕婦、兒童、肝功能不全、腎功能不全者慎用。25低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比較螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理與醛固酮競爭集合管上的醛固酮受體而排Na+保K+直接抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管的Na通道而排Na+保K+臨床應(yīng)用醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫充血性心力衰竭與噻嗪類合用治療頑固性水腫不良反應(yīng)高鉀血癥高鉀血癥禁忌癥腎衰、高血鉀患者腎衰、高血鉀患者26總結(jié)27五、利尿劑降壓治療的使用建議

噻嗪類利尿劑可用于大多數(shù)無利尿劑禁忌證

高血壓患者的初始和維持治療。

老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者可作為二線用藥與RAAS抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者襻利尿劑主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。

28五、利尿劑降壓治療的使用建議醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物,對某些難治性高血壓可能有效。

由于可能導(dǎo)致高血鉀,腎功能不全者慎用。服藥前血清鉀超過5.5mmol/L者禁用。妊娠為相對禁忌證,妊娠頭7月盡量不用利尿劑,但可用于血容量過高患者。痛風(fēng)、低鉀血癥為利尿劑使用禁忌證,重度腎功能不全不用噻嗪類利尿劑;29◆長期使用利尿藥之所以會引起血脂異常,主要與該類藥物可引起糖代謝異常有關(guān)。使用利尿藥進(jìn)行治療的患者其血液中胰島素