兒童青少年2型糖尿病課件

2023/7/11

兒童青少年2型糖尿病

首都醫(yī)科大學(xué)北京兒童醫(yī)院顏純2023/7/12以往認(rèn)為2型糖尿病是成人糖尿病，少數(shù)患者稱(chēng)為“成人糖尿病發(fā)生于青年”thematuraldiabetesofyoung)（MODY)?，F(xiàn)在MODY是糖尿病分型中的另一種單獨(dú)的類(lèi)型。自從美國(guó)對(duì)Pima族兒童青少年患2型糖尿病的報(bào)告以來(lái)，關(guān)于兒童青少年患2型糖尿病的報(bào)告明顯增加2023/7/13

流行病學(xué)美國(guó)的報(bào)告：1991年P(guān)ima12～19歲兒童青少年的糖尿病的患病率為14.1/1000(未分型)1967~1976年10~14歲的T2DM

患病率為22.3/1000,1994~1996年15~19歲患病率為50.9/100030年內(nèi)的兩段時(shí)間的患病率分別增了4倍和6倍2023/7/14美國(guó)白人和黑人兒童青少年在1994年0～19歲T2DM的患病率為3.4／100010~19歲的患病率為7.2/1000美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)的調(diào)查：兒童青少年的體重>85百分位線(xiàn)(為超重)者為22%,>95百分位（肥胖）者為10。9％2023/7/15

加拿大的報(bào)告

1993~1995年間10~19歲T2DM女孩的患病率為4／1000,無(wú)男孩發(fā)病.1997年的調(diào)查4~19歲組的T2DM患病率為11/1000,其中10~19歲者為2023/7/16其他國(guó)家英國(guó)：

2000年報(bào)告6~9歲患T2DM者均為女孩,11例均有T2DM的家族史,其中7例自身抗體陰性,4例伴有黑棘皮病日本：在中小學(xué)生中作OGTT試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)近20年T2DM患病率上升30倍泰國(guó)，新加坡，臺(tái)灣均有兒童青少年T2DM的患病率有上升的報(bào)告2023/7/17我國(guó)我國(guó)尙無(wú)兒童青少年2型糖尿病患病率的報(bào)告，僅根據(jù)北京兒童醫(yī)院糖尿病住院兒童的登記統(tǒng)計(jì)，1993年以前無(wú)一例診斷為２型糖尿病。1993~1997年診斷5例，占住院糖尿病人的3.5%,1998~2001年13例為21％，2002年一年8例占住院病病人的39.0%；說(shuō)明2型糖尿病在我國(guó)亦有增加的趨勢(shì)。2023/7/18T2DM的病因成人T2DM的發(fā)病是以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗。具體原因尚未完全明了兒童患T2DM是否與成人一樣，還不能肯定。根據(jù)對(duì)兒童青少年的流行病的調(diào)查資料顯示與許多因素有關(guān)2023/7/19病因和發(fā)病機(jī)制２型糖尿病是一種復(fù)雜病，是由遺傳、環(huán)境、和代謝危險(xiǎn)因子的相互作用發(fā)展的結(jié)果。

糖尿病家族史、年齡、肥胖和不運(yùn)動(dòng)的生活方式，均是最高的危險(xiǎn)因素；家族性糖尿病不僅只有遺傳因素，還包括家庭的生活方式、不良的飲食搭配和不愛(ài)運(yùn)動(dòng)的生活習(xí)慣均有關(guān)。

2023/7/110兒童青少年T2DM的相關(guān)危險(xiǎn)因子根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查和對(duì)兒童青少年患者病例的分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)兒童青少年期有些特殊的相關(guān)因素是成年人所沒(méi)有的。下面分別說(shuō)明：2023/7/1111.糖尿病家族史曾研究有DM家族史的303名，無(wú)DM家族史的1136名，從4～17歲觀察BMI,FPG,FINS血脂等多項(xiàng)指標(biāo),連續(xù)觀察15年.結(jié)果為:有DM家族史組無(wú)DM家族史組BMI>3036％16％INS抵抗15％8％其他各項(xiàng)均有顯著差別2023/7/1121。DM家族史研究結(jié)果說(shuō)明父母患T2DM的子女在生長(zhǎng)過(guò)程中，其發(fā)生T2DM和代謝綜合征的危險(xiǎn)因素隨年齡增加。糖尿病家族史是兒童青少年發(fā)生T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)對(duì)有糖尿病家族史者從早期即應(yīng)進(jìn)行有關(guān)的必要預(yù)防和干預(yù)2023/7/1132.肥胖肥胖的診斷應(yīng)以同年齡.同性別的BMI百分位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn):>85百分位數(shù)為超重；>95百分位數(shù)為肥胖無(wú)BMI時(shí)用+3~4SOS值唑?yàn)榉逝值呐卸ㄓ蛑滴覈?guó)已經(jīng)有7～18兒童青少年的正常BMI（見(jiàn)中華流行病學(xué)雜志2004年第2冊(cè)）2023/7/114肥胖的影響及結(jié)果曾對(duì)一組年齡6～8歲的710名嚴(yán)重肥胖兒童的研究，平均BMISDS為3.8±0.,其中男性345人的結(jié)果：OGTT的結(jié)果用HOMA公式計(jì)算：胰島素抵抗=FPGxFins／22.5胰島素敏感指數(shù)=1/FPGxFINS

前者高于正常兒童，后者低于正常還有其它炎性因子等指標(biāo).結(jié)果如下:2023/7/115對(duì)肥胖的調(diào)查結(jié)果

在6～18歲710名中發(fā)現(xiàn)IGT的患病率為4.5%,還計(jì)算出胰島素抵抗，INS分泌損傷和舒張壓均是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。說(shuō)明嚴(yán)重肥胖兒童有胰島素抵抗和胰島素分泌損傷，輕度舒張壓增高是產(chǎn)生兒童青少年血糖升高的原因。單純肥胖是獨(dú)立于胰島素以外的與心血管危險(xiǎn)因素有相關(guān)性。2023/7/1163.危險(xiǎn)因素孕母患妊娠糖尿病對(duì)PIMA族5～19歲患者的母親，孕期患有妊娠糖尿病所生的新生兒，測(cè)FPG和FINS和血糖，通過(guò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：患妊娠糖尿病母親所生的新生兒患糖尿病的危險(xiǎn)必?zé)o妊娠糖尿病者高4倍患妊娠糖尿病母親所生新生兒2023/7/1175.女性青春期的影響女性在青春期前發(fā)生陰毛早現(xiàn)伴有肥胖者有胰島素抵抗(FPG/FINS比值<7)作OGTT時(shí)血脂也高.月經(jīng)初潮后發(fā)展為多囊卵巢,雄激素增高和繼發(fā)無(wú)月經(jīng).對(duì)這種女青年容易發(fā)生糖尿病，應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)2023/7/118女青年青春期的高血糖Tangy的研究指出女青年期的高血糖不僅有胰島素低抗，還有胰島素分泌不足者，才引起長(zhǎng)期高血糖，導(dǎo)致糖尿病。曾對(duì)平均10.8歲70名青春女孩的研究：BMISDS平均為3.5，其中89%有家族史,OGTT血糖HbA1c均正常,PI/INS比值增高.結(jié)果說(shuō)名肥胖青春期女孩有胰島素抵抗.2023/7/119肥胖伴黑棘皮病的研究研究發(fā)現(xiàn)黑棘皮病有家族史的情況，并常伴有高血壓肥胖伴有黑棘皮病者發(fā)生2型糖尿病的幾率高的肥胖者經(jīng)對(duì)照研究肥胖伴黑棘皮病者有嚴(yán)重的胰島素抵抗,發(fā)生IGT和T2DM的危險(xiǎn)性增高.2023/7/120遺傳因素T2DM的候選基因有:胰島素受體基因胰島素受體底物基因（IRSs）磷脂酰肌醇－激酶基因磷酸酶絲氨酸激酶基因等GLUT－4、K離子通道、磺脲類(lèi)受體基因等過(guò)氧化物增殖體激活性受體等，均與T2DM有關(guān)。2023/7/121遺傳基因（續(xù)）節(jié)儉基因?qū)W說(shuō)：發(fā)展中國(guó)家原來(lái)貧困的人群常處于饑餓貧困的生活，機(jī)體為保存能量逐漸產(chǎn)生了“節(jié)儉基因”，生活富裕后，能量不宜消耗而儲(chǔ)存為脂肪，發(fā)生肥胖，成為T(mén)2DM的致病因素。這些致病基因均不能單獨(dú)構(gòu)成T2DM的直接病因2023/7/122比較明確的基因鈣激活性蛋白酶10（calucimactivatedprotease,calpatin10,CAPN10)基因：在胰島、肌肉、和脂肪組織中表達(dá)T2DM者有該基因突變。該基因的突變是組織對(duì)胰島素的敏感性減低，被認(rèn)為是與T2DM致病的相關(guān)基因。2023/7/1237.脂肪組織與代謝的因素肥胖者的脂肪組織分泌的脂肪因子、代謝物質(zhì)和信號(hào)蛋白等的增多與產(chǎn)生胰島素抵抗有關(guān)。屬于代謝物質(zhì)的有：FFA、甘油、丙酸鹽等屬于信號(hào)蛋白的有：瘦素、細(xì)胞絲氨酸蛋白酶A、IL-6、IL-8、TNF－、脂聯(lián)素、IGF-1等。這些因子能改變胰島素的分泌和胰島素的敏感性，形成T2DM的致病因素。2023/7/1248.精神心理問(wèn)題的影響心理因素與肥胖的產(chǎn)生的有關(guān)因素：肥胖本身產(chǎn)生心理影響：影響外型的美觀棘皮病產(chǎn)生心理影響：影響外型的美觀女性的多囊卵巢產(chǎn)生心理影響；月經(jīng)不規(guī)測(cè)，男性化表現(xiàn)等2023/7/125臨床病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史包括：母親妊娠史、出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、女孩月經(jīng)史、家族糖尿病、高血壓、冠心病、家族性肥胖等疾病史以及家庭的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。有較為全面的病史，對(duì)糖尿病的預(yù)測(cè)和早期診斷均非常重要2023/7/126［臨床表現(xiàn)］一般臨床多只有肥胖。發(fā)生糖尿病的三多癥狀者，多為已經(jīng)患病有相當(dāng)時(shí)期，兒童的T2DM的癥狀的出現(xiàn)可能比成人快些。有的甚至可出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性，因此尿酮體陽(yáng)性不能就認(rèn)為是1型糖尿病。黑棘皮病表現(xiàn)為頸部、復(fù)股溝和腋下等處的皮膚粗糙、色素沉著、有絨毛樣的密集小凸起，無(wú)痛庝或癢感，觸模有絨毛么樣感覺(jué)。2023/7/127臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)身高.體重計(jì)算BMI,（kg/Hm2)找出其百分位數(shù),必要時(shí)測(cè)腹圍/臀圍比除測(cè)血糖外還應(yīng)做以下檢查：血脂：膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL血漿胰島素和C鈦，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)和胰島細(xì)胞功能指數(shù)

測(cè)GAD,IAA等自身抗體以排除1型糖尿病

2023/7/128T2DM診斷步驟空腹血糖：在不同時(shí)間內(nèi)的２次血糖大于等于7.0mmol/L(126mg/ml)即可診斷為糖尿病。當(dāng)空腹血糖7或>5.6mmol/L時(shí)則進(jìn)行OGGT,，測(cè)0,30,60,120分鐘（或0、120分鐘的血糖、同時(shí)查胰島素和Ｃ肽。2023/7/129

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(靜脈血和全血

)5.6mmol/L，靜脈血漿7.0mmol/L

或服糖后2h靜脈10mmol/L,全血11.1mmol/L時(shí)診斷為糖尿病2型糖尿病一般需作OGTT試驗(yàn)才能進(jìn)行診斷

IGT的診斷(OGTT)：空腹血糖(靜脈）和全血>5.6mmol/L，服糖后2h靜脈血≥7mmol

/L，全血和血漿≥

7.8mmol/L

2023/7/130胰島素抵抗指數(shù)和細(xì)胞功能

用空腹血糖和空腹胰島素計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)：胰島素抵抗：HOMA-（IR）＝FPG×FINS/22.5

胰島素細(xì)胞功能：HBCL=20×FINS/(FPG-3.5).胰島素為μU/ml,葡萄糖為mmol/L2023/7/131胰島素敏感指數(shù)

胰島素敏感指數(shù)的簡(jiǎn)易公式為：INS=1/FPG×FINS。此公式用于評(píng)價(jià)胰島素的敏感性時(shí)用于大樣本的流性病調(diào)查2023/7/1322023/7/133兒童青少年T2DM糖尿病鑒別診斷首先應(yīng)鑒別為１型或２型糖尿病。C肽是重要的分辨指標(biāo)之一。T2DM患者一般無(wú)自身抗體陽(yáng)性。陽(yáng)性時(shí)特別應(yīng)與青年起病緩慢的１型糖尿病臨床不易鑒別，應(yīng)于注意。T2DM的重點(diǎn)是血漿胰島素和Ｃ肽水平較高，1型和2型兩者的差別明顯。正常人INS／C肽比值>5。１型糖尿病C肽水平常<0.5pg/ml，２型糖尿病患者多>1.5pg/ml。T2DM絕大多數(shù)有肥胖,黑棘皮病等酮體陽(yáng)性不能鑒別兩者2023/7/134治療的基本要點(diǎn)最重要的是預(yù)防糖尿病的發(fā)生,診斷后應(yīng)立即開(kāi)始治療,首先是對(duì)患者進(jìn)行教育.向糖尿病患者進(jìn)行教育是非常重要的環(huán)節(jié),使其明了血糖控制的水平標(biāo)準(zhǔn)..講明無(wú)癥狀并不說(shuō)明糖尿病不嚴(yán)重.講明T2DM發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性.2023/7/135兒童青少年T2DM的治療目的治療T2DM的目是降低體重，減少胰島素抵抗,使血糖維持正常,預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生.兒童青少年T2DM的治療不能和成人T2DM完全相同有些成年人的藥不能用于兒童兒童青少年還有其特殊性2023/7/1362型糖尿病的治療原則設(shè)法減輕體重飲食及運(yùn)動(dòng)治療肥胖是發(fā)生T2DM的重要危險(xiǎn)因素，從開(kāi)始發(fā)生肥胖就要實(shí)施有效的治療策略

個(gè)體化的治療原則:1.進(jìn)行心理和家庭的治療干預(yù):改變生活方式和生活模式：包括飲食、運(yùn)動(dòng)、及日常的生活習(xí)慣

2.具體安排飲食的熱量和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)成分3.適當(dāng)?shù)乃幬镏委?2023/7/137治療的具體措施飲食治療:特別重要，既要保證兒童的生長(zhǎng)需要，又要減輕體重。減少體重：要控制飲食，減少總熱量的攝入，每日的熱量減為生理需要量的70％～80％。食物成分按：CHO55％～60％，含纖維素和粗糧。脂肪類(lèi)25％～30％，不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸要平衡。蛋白值15％～20％，兒童期蛋白質(zhì)可稍高于此水平。2023/7/138每日飲食的總熱量每日的總熱量應(yīng)根據(jù)肥胖的程度適當(dāng)?shù)臏p少實(shí)際需要量的20％左右。制定合理的食譜杜絕飲酒飲食、運(yùn)動(dòng)與藥物相配合。嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動(dòng)密切配合長(zhǎng)期堅(jiān)持，養(yǎng)成習(xí)慣，每周3～4次的有氧運(yùn)動(dòng)才能收到效果。2023/7/139運(yùn)動(dòng)治療有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)方式，間斷的高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)和低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)交替，能有利的減輕體重和脂肪，增加胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗。每天至少保持30分鐘以上的有氧運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡提高心律次數(shù)／分鐘。運(yùn)動(dòng)要使身體全部組織均能參加到運(yùn)動(dòng)中，如跑步，打球，跳繩等。選擇個(gè)人喜歡和有能力完成的運(yùn)動(dòng)不同學(xué)科的綜合指導(dǎo)：包括心理、體育、營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)生的共同指導(dǎo)更為有效2023/7/140肥胖藥物治療肥胖藥物的治療

orbistat和sibutramine.，后者引起飽感。orlistat與胃腸脂酶結(jié)合，引起部分抑制脂肪的吸收。當(dāng)２種藥同時(shí)用于治療肥胖６個(gè)月后有中等體重的下降。對(duì)這兩種藥用于兒童青少年需要對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，目前尚無(wú)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)，以評(píng)價(jià)藥物對(duì)體重的影響，還是試驗(yàn)階段。2023/7/141二甲雙胍的作用二甲雙胍的作用有增加周?chē)M織對(duì)葡萄糖的攝取和利用有降低肝臟葡萄糖的輸出，初始增強(qiáng)肝臟對(duì)胰島素的敏感性對(duì)β細(xì)胞不產(chǎn)生影響，很少引起低血。經(jīng)多方面的研究二甲雙胍毒性很小，安全性和有效性較好被WHO批準(zhǔn)可用兒童2023/7/142T2DM用二甲雙胍的實(shí)例和效果（一）開(kāi)始用量為500mg日一次，最后可增至1000mg日3次.治療開(kāi)始２周內(nèi)血糖有改善，空腹血糖值平均下降42,9mg/dl,HbA1c改進(jìn)1.4%二甲雙胍還有降低LDL和TG水平二甲雙胍可減少胰島素抵抗，使多囊卵巢患者排卵正常2023/7/143二甲雙胍的不良反應(yīng)5%的患兒有腹瀉和腹部不適，癥狀隨時(shí)間的延長(zhǎng)而減輕二甲雙胍有損害肝臟和腎臟功能的毒副作用，治療中應(yīng)檢測(cè)肝腎功能和監(jiān)測(cè)血中的肌酐和乳酸2023/7/144二甲雙胍的應(yīng)用Kenneth(19)等從1998年9月至1999年1月對(duì)82例10～16歲T2DM患兒，以雙盲對(duì)照安慰劑方法，用二甲雙胍1000mg每日2次，對(duì)二甲雙胍的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估，效果肯定，復(fù)作用很小2023/7/145二甲雙胍的適用患者患者的空腹血糖在大于等于7.1和小于等于13.3mmol/L之間。

(≥126和≤249mgdl)HbA1c≥7.0用胰高血糖素1mg(靜推）刺激試驗(yàn)刺激后

C肽≥0.5mmol/L(1.5ng/ml),BML≥50年齡百分位2023/7/146二甲雙的應(yīng)用的實(shí)例

用二甲雙胍后改善血糖控制，與安慰劑組比較Ｐ≤0.001

平均HbA1c由8.6％降至7.5％,≤0.001

所有年齡和性別的患者的FOG均得到改善，體重和血脂均有下降，說(shuō)明二甲雙胍在兒童的T2DM與成人有同樣的效果。2023/7/147二甲雙胍用于IGT二甲雙胍用來(lái)預(yù)防IGT發(fā)展為T(mén)2DM，能減低發(fā)展為糖尿病的患病率。服用二甲雙胍最大劑量為1000mg日２次，試驗(yàn)證明二甲雙胍是安全有效。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)專(zhuān)家委員會(huì)一致同意用二甲雙胍治療兒童青少年２型糖尿病，是安全有效的。2023/7/148二甲雙胍的應(yīng)用糖尿病的分型很重要，2型者在臨床用最低的費(fèi)用治療，取得經(jīng)驗(yàn)后便于推廣需要多個(gè)醫(yī)院很好的合作，用多中心的試驗(yàn)研究方法，經(jīng)過(guò)一定的期限，總結(jié)療效。對(duì)于青年人隨訪有時(shí)會(huì)產(chǎn)生困難，有明顯的不依從性和一些心理問(wèn)題。需要研究護(hù)理的技巧和有力的干預(yù)方法。2023/7/149二甲雙胍的應(yīng)用的總結(jié)

總的意見(jiàn)對(duì)兒童青少年，既要對(duì)每個(gè)患T2DM的兒童和青少年應(yīng)考慮到慢性病對(duì)他們的生長(zhǎng)和今后的發(fā)展的影響，同時(shí)盡可能在病因，治療效果和安全性及護(hù)理的性質(zhì)、行為和環(huán)境因素等方面盡心的了解；利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的各方面，開(kāi)展合作研究，在每一地區(qū)用同一標(biāo)準(zhǔn)的步驟、方法和初級(jí)護(hù)理功能，盡早識(shí)別兒童T2DM的早期診斷和早期治療。2023/7/150并發(fā)癥及社會(huì)影響

２型糖尿病對(duì)兒童和青少年有類(lèi)似成年代謝綜合征的表現(xiàn)：如由高血脂，或高血壓等自?xún)和嗌倌陼r(shí)發(fā)生T2DM，將來(lái)至青壯年時(shí)發(fā)生心血管并發(fā)癥，視網(wǎng)膜病，腎臟病和神經(jīng)病變的危險(xiǎn)均將提前。2023/7/151并發(fā)癥及社會(huì)影響

T2DM反映出的社會(huì)問(wèn)題和社會(huì)形象較多的影響有：肥胖、生活方式、飲食習(xí)慣、不運(yùn)動(dòng)等因素，將會(huì)與T2DM形成惡性循環(huán)，加劇社會(huì)的健康問(wèn)題，社會(huì)應(yīng)重視對(duì)兒童青少年T2DM的分預(yù)防和治療情況。2023/7/152并發(fā)癥及社會(huì)影響

T2DM發(fā)生并發(fā)癥的因素有：高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖、吸煙；還有不清楚的與性別、種族和遺傳的問(wèn)題傳等。兒童青少年發(fā)生T2DM隨后即將在成年喪失勞動(dòng)生產(chǎn)力。這些是T2DM長(zhǎng)期的嚴(yán)重問(wèn)題比T1DM更為嚴(yán)重的原因。2023/7/153總結(jié)T2DM組要注意的問(wèn)題對(duì)兒童的診斷T2DM