心臟與大血管超聲檢查臨床技術操作規(guī)范

心臟與大血管超聲檢查臨床技術操作規(guī)范第一節(jié)超聲檢查的操作程序與注意事項[檢查內容及適應癥]1.判定心臟位置以及內臟的位置關系。2.檢出心臟結構異常。判定心臟各房室腔大小，室間隔和室壁厚度，室壁整體運動和節(jié)段性運動，瓣膜功能，間隔缺損的部位和大小、流出道、大動脈、體（肺）靜脈，心肌病變、心內異常結構如腫瘤、贅生物和血栓以及周圍血管病變等。3.檢出心臟結構關系的異常。判定心房排列關系、心房與心室、心室與動脈的連接關系、體靜脈回流、肺靜脈回流以及冠狀動脈發(fā)育和起源異常。4.評價心臟血流動力學變化。多普勒常規(guī)測量各瓣膜口流速和壓差，判定心血管內異常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狹窄、瓣膜狹窄和反流等異常血流的流速、壓差及流量等。5.檢出心包疾患。定位和半定量評價心包積液，知道心包穿刺，評價藥物療效。判定縮窄性心包炎、心包填塞和心包腫瘤等。6.評價心臟手術及介入治療后心臟結構恢復情況和血流動力學的轉歸。7.評價心臟功能。常規(guī)應用二維和（或）M型超聲測定心臟收縮功能，也可用多普勒超聲評價心臟的收縮和舒張功能。[檢查程序]1.檢查室應安靜、整潔、安全，并配有暗色窗簾。行介入檢查時室內應配備急救藥物和搶救措施。2.啟動儀器，調節(jié)一起的分辨率，以保持顯像清晰。在儀器基本具備M型、二維和（或）脈沖和連續(xù)波多普勒及彩色血流顯像功能的基礎上，選擇適合成人或兒童的探頭。經食管超聲、血管內超聲和周圍血管超聲應配備經食管探頭、導管探頭和高頻探頭，血管內超聲檢查還需要在心室造影或選擇性冠狀動脈造影條件下完成。3.經胸心臟超聲檢查需暴露患者前胸和腹部檢查部位，左側臥位和（或）平臥位，周圍血管超聲檢查需暴露相應部位。嬰幼兒不合作者可用鎮(zhèn)靜劑口服或灌腸，介入性檢查如經食管超聲需用適量的局部麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，聲學造影檢查需注射造影劑，負荷超聲需病人配合適量運動或注射相應藥物。術中經食管超聲在病人麻醉和氣管插管后完成。4.操作者應具有至少兩年心血管超聲工作經驗并已取得醫(yī)師執(zhí)照。5.常規(guī)將探頭置于四個主要部位顯示心臟和大血管的基本切面：胸骨旁心前區(qū)（第2到第4肋間的胸骨左緣）、心尖區(qū)、劍下區(qū)及胸骨上窩。特殊情況探頭位置應置于胸骨右緣檢查，如右位心等。6.無論先天性或后天性心臟病均應首選經胸超聲檢查，經胸超聲基本方法的常規(guī)步驟：（1）用M型超聲從心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本檢查。（2）用二維超聲在胸骨旁心前區(qū)顯示左心室長軸、大動脈短軸、左心室短軸（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳頭肌水平和心尖水平）切面、右心室流入道和流出道切面，在心尖區(qū)顯示心四腔心、心尖五腔、左心兩腔心、在劍下區(qū)顯示四腔心、五腔心、右室流出道長軸，上、下腔靜脈長軸等切面，在胸骨上窩顯示主動脈弓長軸和短州切面。（3）彩色血流顯像顯示心內和大血管血流，脈沖或連續(xù)多普勒測量各瓣膜口流速和壓差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和反流的程度。視血流速度選用脈沖和連續(xù)多普勒測定瓣口、分流口、流出道異常血流的流速和壓差，以及在適當條件下估測肺動脈壓。7.要檢查特殊切面。右位心在胸骨右緣顯示相應切面。升主動脈夾層動脈瘤還應在胸骨右緣顯示升主動脈長軸切面。負荷超聲需采用左心室長軸、左心室短軸、左心兩腔心和心尖四腔心切面對照分析。血管內超聲和周圍血管超聲除顯示病變血管段外，還需要顯示病變遠端參考段及近段參考段血管切面。對擬行介入性封堵治療的間隙缺損除標準測量缺損的大小外，還應測量缺損與毗鄰結構關系。8.除急診床旁超聲檢查可用示波顯像外，常規(guī)超聲檢查對有診斷意義的圖象應留有記錄如熱敏紙攝片和（或）錄象帶或磁、光盤記錄。[注意事項]1.嚴格遵守操作程序進行檢查。2.認真查看申請單，了解病情，密切結合臨床。3.適當調整患者體位。4.注意標定探頭方位，調節(jié)儀器增益和灰階，多普勒檢查時聲束方向需與血流方向盡可能平行以獲取準確數(shù)據(jù)。5.對測量數(shù)據(jù)或診斷有異議時應及時重復檢查和測量，避免漏診和誤診。6介入性超聲檢查應征得患者及家屬同意，并嚴格控制適應癥和禁忌癥及終止指標。7.介入檢查結論依據(jù)超聲聲像圖特征性改變可明確診斷，也可描述陽性所見，結合臨床做排除性的鑒別診斷。第二節(jié)風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病是由風濕性心臟炎所引起的單個或多個瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┑钠髻|性損害，導致瓣膜狹窄和（或）關閉不全。瓣膜病變最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣，亦可同時累及多個瓣膜。一、二尖瓣狹窄[適應癥]1.既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音亢進、二尖瓣開放拍擊音以及心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和右心室增大，肺動脈段突出或肺淤血。3.二尖瓣閉式分離術、直視二尖瓣瓣膜成形術、二尖瓣球囊瓣膜成形術術前指征和術后療效的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁二尖瓣水平左心短軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[檢查內容]1.用M型超聲記錄二尖瓣前后葉活動曲線，觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度、前葉關閉斜率以及前葉開放幅度等。2.用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體、瓣尖、前后葉交界處、腱索、乳頭肌的回聲強度、厚度、活動度、舒張期前后葉開放形態(tài)以及左心房內有無血栓，測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈內徑以及二尖瓣瓣口面積。3.用彩色多普勒觀察舒張期二尖瓣口反流束的起源、色彩、寬度和方向以及其他瓣口的血流色彩。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期二尖瓣口反流頻譜，測量最大和平均跨瓣壓差，以壓差減半時間法估測二尖瓣瓣口面積。以連續(xù)多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜，測量最大反流壓差并估測肺動脈收縮壓。[注意事項]1.超聲心動圖檢查可明確有無二尖瓣狹窄、左心房血栓和其他瓣膜病變，對二尖瓣狹窄的程度可做出定量判斷，有助于手術方式的選擇和療效的評價。2.經胸超聲心動圖對判斷左心耳血栓有一定局限性，在擬行二尖瓣閉式分離術和二尖瓣球囊瓣膜成形術的患者，需進行或建議到有條件的醫(yī)院進行經食管超聲心動圖檢查以明確診斷，排除左心耳血栓。二、二尖瓣關閉不全[適應癥]1.既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，心尖區(qū)吹風樣全收縮期雜音。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和右心室增大，左心室搏動增強。3.二尖瓣人工瓣膜置換術前指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[檢查內容]1.用M型超聲記錄二尖瓣前后葉活動曲線，觀察二尖瓣前后葉回聲強度和厚度以及收縮期CD段形態(tài)等。2.用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度、活動度，收縮期前后葉閉合線有無縫隙，測量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈內徑以及左心室射血分數(shù)。3.用彩色多普勒觀察收縮期二尖瓣口反流束的起源、色彩、寬度、方向和分布，測量二尖瓣反流束最大面積與左心房最大面積的比值，估測反流程度。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期二尖瓣口反流頻譜，測量最大反流壓差，以肱動脈收縮壓減去二尖瓣最大反流壓差估測左心房和左心室舒張末壓。[注意事項]超聲心動圖檢查可明確有無二尖瓣反流和合并的瓣膜病變，對二尖瓣反流程度和左心室收縮功能可做出半定量判斷，有助于手術指征的選擇。三、主動脈瓣狹窄[適應癥]1.既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音，向頸部和心尖區(qū)傳導。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張，可有主動脈瓣鈣化。3.主動脈瓣人工瓣膜置換術前指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。[檢查內容]1.用M型超聲記錄主動脈瓣葉活動曲線，觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和收縮期開放幅度等。2.用二維超聲觀察主動脈瓣瓣環(huán)、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度和活動度以及收縮期三個瓣葉的最大開放間距，圖象清晰者，可測量主動脈瓣瓣口面積，測量升主動脈、左心房、左心室、右心房、右心室和肺動脈內徑、室間隔和左室后壁的厚度以及左心室射血分數(shù)。3.用彩色多普勒觀察收縮期主動脈瓣瓣口射流束的起源、色彩、寬度和方向。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期主動脈瓣瓣口射流頻譜，測量最大和平均跨瓣壓差，在左心室收縮功能減退的患者以連續(xù)性方程法估測主動脈瓣瓣口面積。以脈沖波多普勒記錄舒張期二尖瓣血流頻譜，測量舒張早期E波與心房收縮期A波最大流速的比值。[注意事項]1.超聲心動圖檢查可明確有無主動脈瓣狹窄和合并的瓣膜病變，對主動脈瓣狹窄程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術指征的選擇。2.經胸超聲心動圖圖象不清楚時，有條件者可采用經食管超聲心動圖技術測量主動脈瓣瓣口面積。四、主動脈瓣反流[適應癥]1.既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)高頻哈氣樣舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張，左心室擴大，搏動增強。3.主動脈瓣人工瓣膜置換術前指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面和心尖五腔心切面。[檢查內容]1.用M型超聲記錄主動脈瓣葉活動曲線，觀察右冠狀動脈瓣與無冠狀動脈瓣葉的回聲強度、厚度、活動度和舒張期閉合線有無縫隙，室間隔和二尖瓣前葉有無舒張期震顫等。2.用二維超聲觀察主動脈瓣瓣環(huán)、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度和活動度以及收縮期三個瓣葉的閉合線有無縫隙，測量升主動脈、左心房、左心室、右心房和右心室內徑以及左心室射血分數(shù)。3.用彩色多普勒觀察舒張期主動脈瓣瓣口反流束的起源、色彩、寬度、長度、范圍和方向，估測反流程度。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期期主動脈瓣瓣口反流頻譜，測量舒張末期最大反流壓差，以肱動脈舒張壓減去主動脈瓣舒張末期最大反流壓差估測左心室舒張末壓。[注意事項]超聲心動圖檢查可明確有無主動脈瓣狹窄和合并的瓣膜病變，對主動脈瓣反流程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術指征的選擇。五、三尖瓣關閉不全[適應癥]1.既往有風濕熱、風濕性關節(jié)炎或風濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)三尖瓣區(qū)吹風樣全收縮期雜音，吸氣增強。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)右心房和右心室增大，肺動脈擴張。3.三尖瓣瓣環(huán)成形術指征的評價。[檢查方法]常規(guī)系列切面，重點觀察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流入道長軸切面。[檢查內容]1.用二維超聲觀察三尖瓣環(huán)、瓣體、瓣尖回聲強度、厚度、活動度，收縮期隔葉和前后葉之間的閉合線有無縫隙，測量右心房、右心室和肺動脈內徑。2.用彩色多普勒觀察收縮期三尖瓣口反流束的起源、色彩、寬度、方向和分布，測量三尖瓣反流束最大面積與右心房最大面積的比值，估測反流程度。3.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期三尖瓣口反流頻譜，測量最大反流壓差，估測肺動脈收縮壓。[注意事項]在大多數(shù)風濕性心臟瓣膜病患者中，三尖瓣反流是繼發(fā)于二尖瓣病變和右心室擴大的功能性反流，超聲心動圖檢查可明確有無三尖瓣反流，對三尖瓣反流程度和肺動脈收縮壓可作出估測，有助于病情的判斷和手術指征的選擇。第三節(jié)非風濕性心臟瓣膜病一、二尖瓣腱索短裂、二尖瓣脫垂與馬方綜合征[適應癥]1.感染性心內膜炎、胸部頓傷、急性心肌梗死病史，心尖區(qū)突然聞及全收縮期雜音3~4級，雜音向左腋下傳導或向心底傳導。2.青年女性無心臟病史，無冠心病、結締組織疾病，肥厚型心肌病、先天性心臟病及大量心包積液等病理狀態(tài)，心尖區(qū)發(fā)現(xiàn)收縮期中晚期喀嚓音及收縮晚期雜音。3.X線心臟大小正常，肺野為急性肺水腫的表現(xiàn)。4.馬方綜合征，常染色體顯性遺傳家族史。[檢查方法]1.首先進行經胸二維超聲心動圖檢查，腱索斷裂可發(fā)生于腱索三級結構中的任何部位，二尖瓣脫垂的病因較多，脫垂的部位不同，因此應進行多個切面的掃查。包括左心長軸切、心尖二腔切面、心尖四腔切面、二尖瓣及腱索水平短軸切面，觀察二尖瓣及腱索的結構及功能改變。馬方綜合征患者應掃查胸骨上窩主動脈弓長軸切面。2.在二維超聲基礎上行彩色多普勒檢查，顯示二尖瓣反流。將探頭置于心尖部，取心尖二腔心切面和四腔心切面，在左心房、左心室明顯擴大的患者，選擇胸骨旁左心長軸切面和胸骨旁四腔心切面顯示二尖瓣反流束更為清晰。在上述切面，改變探頭的位置和角度從多個切面和不同角度連續(xù)掃查，以顯示最大的異常反流束。利用彩色多普勒M型顯示，觀察反流束的時相變化。3.頻譜多普勒超聲檢查，取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面，根據(jù)彩色多普勒血流顯像二尖瓣五彩反流束的方向，應用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣反流的最大速度。[檢查內容]1.觀察二尖瓣葉與腱索的連續(xù)情況，有無中斷，二尖瓣前后葉運動方向、對位狀況、閉合點，尤其瓣尖及腱索的活動。2.二尖瓣葉的形態(tài)、有無瓣葉延長、彎曲、折疊，二尖瓣葉收縮期有無左心房移位及其與瓣環(huán)連線之間的距離。3.房、室大小，升主動脈及弓降部的寬度。4.觀察左心房內有無收縮期起自二尖瓣口的反流束，反流束的起源、血流方向、途徑、止點及范圍。根據(jù)反流面積評價二尖瓣反流的嚴重程度。5.測量二尖瓣反流速度。[注意事項]1.三級腱索斷裂，而且只有1~2根腱索受累，不一定產生反流。2.由于二尖瓣環(huán)并非一平面，三維形態(tài)為一馬鞍狀，因此診斷二尖瓣脫垂時應進行多切面觀察。3.馬方綜合征診斷時，尚需注意結合其他臨床資料和檢查結果綜合判斷。4.當經胸超聲心動圖檢查對二尖瓣反流顯示不滿意或病因難以明確時，存有條件的情況下，可行經食管超聲心動圖檢查。二、主動脈瓣脫垂[適應癥]1.先天性主動脈瓣畸形、主動脈瓣黏液性改變、高位室間隔缺損、主動脈瓣退行性變以及結締組織疾病患者，主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音。2.馬方綜合征，胸骨左緣主動脈瓣聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)舒張期哈氣樣雜音。3.感染性心內膜炎，主動脈瓣區(qū)突然出現(xiàn)心的舒張期雜音或雜音性質改變。[檢查方法]1.行經胸二維超聲心動圖檢查。將探頭置于胸骨旁第二肋間，取胸骨旁左心長軸切面或心底短軸切面，在心尖部位，取心尖左心長軸切面、心尖五腔心切面，觀察左心室流出道、主動脈瓣環(huán)和瓣葉、主動脈竇和升主動脈的形態(tài)及功能。胸骨上窩主動脈弓長軸切面顯示主動脈、主動脈弓及降主動脈近端圖象。2.在二維超聲檢查的上述切面行彩色多普勒檢查，從不同切面及角度觀察主動脈瓣反流。3.行頻譜多普勒超聲檢查。根據(jù)彩色多普勒主動脈瓣反流束方向，應用連續(xù)波多普勒超聲技術，測量主動脈瓣反流的最大速度。[檢查內容]1.觀察主動脈瓣葉的數(shù)目、長度、松弛性，瓣葉厚度、回聲強度，是否有贅生物。2.舒張期主動脈瓣關閉點的部位及對合情況，主動脈瓣三個瓣葉于舒張期有無超過主動脈瓣環(huán)水平脫向左室流出道。3.左側心腔大小，尤其左心室，升主動脈根部和瓣環(huán)擴張情況。4.左心室收縮功能指標射血分數(shù)。5.彩色多普勒超聲觀察左心室流出道是否存在舒張期起自主動脈瓣的反流束，觀察反流束的起源、寬度、長度、方向和分布。判斷反流的嚴重程度。6.連續(xù)多普勒測定反流速度。[注意事項]1.主動脈瓣脫垂患者，當病因為主動脈瓣黏液性變時，主動脈瓣可松弛過長或出現(xiàn)打折，易被誤診為贅生物。多切面及多角度掃查可清晰顯示。2.當主動脈瓣脫垂反流束為偏心性，帖附于二尖瓣前葉時，如果合并二尖瓣狹窄，兩種血流束可無明顯界限?？筛鶕?jù)彩色血流的起始部位、時相進行區(qū)別。3.當經胸超聲檢查不能確診時，有條件者可行經食管超聲心動圖檢查。三、感染性心內膜炎[適應癥]1.器質性心臟病患者，原因不明的發(fā)熱，出現(xiàn)新的雜音或雜音性質的變化。2.心臟手術后的患者，出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱或心的雜音或難治性心力衰竭。3.拔牙、扁桃體摘除、支氣管鏡檢查、氣管插管、泌尿道操作等手術后，出現(xiàn)敗血征表現(xiàn)，心臟出現(xiàn)新的雜音。4.濫用靜脈麻醉藥品，不明原因發(fā)熱者。[檢查方法]1.首先進行二維超聲心動圖檢查，常規(guī)心臟系列切面掃查，包括左心室長軸切面、心尖四腔心切面、二尖瓣短軸切面、心底短軸切面、心尖五腔切面、右心室流入道切面。重點觀察各瓣膜區(qū)及瓣環(huán)周圍結構，有無贅生物，注意主動脈壁及心內膜面上的異常團塊狀回聲。2.在二維超聲檢查的基礎上應用彩色多普勒超聲顯示各瓣膜區(qū)、心腔及大血管內有無異常血流。3.應用脈沖波多普勒和連續(xù)波多普勒測量異常血流的壓差、瓣口面積等。[檢查內容]1.觀察心臟各瓣膜、心腔及血管壁內膜面上有無異常回聲團塊，贅生物的部位、大小、形態(tài)及回聲強度。2.贅生物與鄰近組織的關系及活動度。3.觀察瓣膜損害情況。如腱索或乳頭肌斷裂、瓣膜穿孔、瓣膜脫垂及連枷樣瓣膜。4.心臟化膿性并發(fā)癥，如瓣環(huán)、瓣周部、室間隔部及答動脈根部的膿腫。注意化膿性心包炎。5.心腔及大血管的大小。6.彩色多普勒超聲觀察有無瓣膜反流、瓣周漏及異常分流，估測反流程度。7.連續(xù)波多普勒測量瓣口面積及異常血流壓差。8.診斷原有的器質性心臟病和大血管病。[注意事項]1.直徑<2mm的贅生物或低回聲的贅生物易被忽略或難以辨認。2.贅生物應與風濕性心臟病瓣膜纖維化、鈣化團塊鑒別。人工瓣膜置換術后贅生物應與縫合環(huán)的碟瓣的“U”形鉸鏈的強回聲相鑒別。3.贅生物與瓣膜黏液性變、腫瘤相鑒別。4.經胸超聲心動圖不能確診而臨床高度懷疑感染性心內膜炎患者，在病情及條件具備的情況下可行經食管超聲心動圖檢查。檢查中，應進行多切面的連續(xù)掃查。第四節(jié)人造瓣膜[適應癥]1.人造瓣膜置換術后患者出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱等。2.人造瓣膜置換術后的定期檢查。[檢查方法]1.經胸超聲心動圖觀察二尖瓣位人造瓣膜主要采用心尖四腔心切面，輔以胸骨旁四腔心切面及胸骨旁左室長軸切面。主動脈瓣位人造瓣膜采用心尖五響心切面及胸骨旁左室長軸切面。三尖瓣位人造瓣膜采用心尖四腔心切面及大血管短軸切面。肺動脈瓣位人造瓣膜采用大血管短軸切面。2.應用二維超聲心動圖觀察人造瓣膜支架、瓣葉及其周圍組織回聲，瓣葉啟閉運動。M型超聲心動圖觀察瓣葉運動幅度。彩色多普勒血流圖觀察人造瓣膜瓣上、瓣下血流情況及支架與瓣周有無血流通過。頻譜多普勒測量人造瓣膜血流速度等。[檢查內容]1.二維超聲（1）人造瓣膜支架與瓣葉上有無異?；芈暩街惓；芈暿欠襁\動。通常人造瓣膜血栓回聲無運動，而感染性心內膜炎贅生物運動較大。（2）人工瓣膜瓣葉啟閉運動是否自如，開放是否正常。（3）生物瓣葉有無增后、回聲增強及脫垂等。（4）支架之強回聲與周圍瓣環(huán)組織之間有無間隙。2.M型超聲（1）M型超聲心動圖取樣線通過人工瓣膜瓣葉處掃描觀察瓣葉運動幅度。（2）M型超聲心動圖于支架處掃查觀察有無支架運動過度或減低。3.彩色多普勒（1）心尖四腔心切面觀察二尖瓣位人造瓣膜瓣下方血流束有無明顯變窄及五彩鑲嵌，以判斷是否存在狹窄。（2）心尖五腔心切面觀察主動脈瓣位人造瓣膜下方有無五彩鑲嵌的血流束反流入左心室。（3）胸骨旁左室長軸切面觀察二尖瓣位人造瓣膜置換術后，左心房內有無五彩鑲嵌反流束及主動脈瓣位人造瓣膜置換術后主動脈內有無收縮期五彩鑲嵌射流（挨次用此切面觀察主要目的是避開人造瓣膜的影響，但由于此切面多普勒聲束與射流角度較大，僅適用于較明顯湍流的觀察）。（4）觀察人造瓣膜支架與周圍瓣環(huán)組織有無反流束通過進入相應心腔。4頻譜多普勒（1）心尖四腔心切面脈沖多普勒取樣容積置于人造瓣膜下方，觀察血液流束的頻譜，測量流速及壓力階差。（2）心尖五腔心切面連續(xù)多普勒取樣線通過主動脈瓣位人造瓣膜記錄頻譜，測量流速及壓力階差。[注意事項]1.由于人造瓣膜的金屬支架、金屬或碳質瓣葉對超聲的反射和吸收，影響了瓣膜遠場的組織結構和多普勒血流成像。但從人造瓣膜近場可以觀察支架及瓣葉光滑與否，并可根據(jù)啟閉運動狀態(tài)間接判斷瓣膜功能。2.對人造瓣膜近場側較大血栓及贅生物可以結合臨床體征作出初步診斷，較小者診斷有一定困難。3.彩色多普勒對瓣周漏的診斷具有明確的意義，對人造瓣膜反流的診斷具有參考意義。明顯的高流速湍流頻譜（二尖瓣任人造瓣下流速>2m/s，主動脈瓣瓣上流速>3m/s）對診斷人造瓣膜狹窄具有一定的臨床意義。但由于人造瓣膜的血流速度因選用的瓣膜類型、型號大小及個人血流動力學狀況而異，應結合臨床指征而定。4.如有換瓣術后短期內超聲心動圖血流動力學資料作為基礎值，則對超聲心動圖遠期隨訪有較大幫助。5.有條件者可進行經食管超聲心動圖檢查。（1）四腔心切面二尖瓣位人造瓣膜左心房側有無異?；芈曃锔街＃?）四腔心切面觀察左心房內有無二尖瓣位人造瓣膜之五彩鑲嵌反流束及瓣周反流束。（3）五腔心切面觀察主動脈瓣任人造瓣膜有無回聲附著、五彩鑲嵌反流、瓣周反流束。第五節(jié)主動脈疾病主動脈疾病包括主動脈夾層和主動脈瘤。[適應癥]1.患者有主動脈夾層和主動脈瘤的癥狀和體征，為明確診斷者。2.臨床已明確診斷為主動脈夾層和主動脈瘤，需了解主動脈夾層和主動脈瘤的病變范圍、類型和判斷預后。3.臨床已確診為主動脈夾層和主動脈瘤，需了解治療效果。[檢查方法]1.經胸超聲心動圖檢查，囑患者左側臥位，將探頭置于胸骨左緣觀察主動脈根部和升主動脈近段病變。也可讓患者右側臥位，將探頭置于胸骨右緣觀察升主動脈近端病變。探頭置于胸骨上窩，觀察升主動脈遠端、主動脈弓和胸主動脈近端的病變。經胸超聲心頂圖檢查位于主動脈根部的病變能較好的顯示，但對其他部位的主動脈病變較難顯示。2.患者禁食12h空腹狀態(tài)下進行經腹部超聲檢查。將探頭置于腹部，可顯示腹主動脈病變。3.根據(jù)主動脈夾層和主動脈瘤病變的部位，應首先選擇經胸超聲心動圖檢查和經腹超聲檢查，然后參照本節(jié)適應癥，有條件者可選擇經食管超聲檢查。[檢查內容]1.二維超聲檢查，主要觀察主動脈有無增寬，其內有無異?；芈暋Ｖ鲃用}瘤表現(xiàn)為主動脈局限性增寬，增寬的動脈腔內有時可見附壁血栓形成。主動脈夾層在二維超聲上表現(xiàn)為病變部位主動脈增寬，其內可見絲裂的內膜反射，該內膜將增寬的主動脈分為真假兩腔。有時可顯示真假兩腔相交通之處，表現(xiàn)為撕裂的內膜上有回聲中斷。假腔中常可顯示云霧狀回聲反射和附壁血栓。2.多普勒檢查，主要觀察主動脈腔內血流情況。夾層病變時真腔中的血流速度快，假腔中的血流速度相對慢。有時還可顯示真假腔間相交通的血流，主動脈瘤時增寬的主動脈腔內的血流速度常較慢。此外，位于主動脈根部的主動脈夾層和主動脈瘤，?？娠@示不同程度的主動脈瓣關閉不全。[注意事項]1.各種類型的主動脈夾層和主動脈瘤鎖累及的部位不同，而各種超聲檢查方法能顯示不同部位的主動脈病變，故應根據(jù)主動脈夾層和主動脈瘤病變部位選擇不同的檢查方法。經胸超聲心動圖檢查能較好地顯示腹主動脈的病變，經食管超聲檢查能較好地顯示位于主動脈弓部和降部的病變。2.嚴格掌握經食管超聲檢查的適應癥和禁忌癥。經胸超聲心動圖和經腹超聲檢查為無創(chuàng)傷性超聲檢查，但有些部位的主動脈夾層和主動脈瘤病變不能顯示。經食管超聲檢查能清楚顯示某些部位的主動脈夾層和主動脈瘤病變，但應說明：由于病變本身嚴重，檢查時有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。特別在病情危重者，首先選擇無創(chuàng)傷性的經胸超聲心動圖和經腹超聲檢查，然后根據(jù)患者主動脈夾層和主動脈瘤的病變部位和病情，嚴格按照經食管超聲檢查的適應癥和禁忌癥選擇經食管超聲檢查。第六節(jié)非發(fā)紺型先天性心臟病一、繼發(fā)孔房間隔缺損[適應癥]1.于胸骨左緣第2、3肋簡聞及收縮期雜音，肺動脈第二音亢進。2.X線平片可見肺血增多者或待排除外本病者，應行綜合性超聲心動圖檢查確診。[檢查方法]常規(guī)的系列切面，主要觀察胸骨左緣心尖四腔心、雙室流入道及大動脈短軸切面，尤其應注意劍突下雙心房切面、四腔心切面，心房矢狀切面，顯示房間隔的連續(xù)性，并注意心腔的容量改變。[檢查內容]1.房間隔缺損的部位及區(qū)域大小，并判斷缺損所累及的周邊部位。2.如需做房間隔封堵術，應測量房間隔缺損殘端長度及房間隔的總長度。3.彩色多普勒成像顯示像，觀察心房水平分流的狀態(tài)，分流束的寬度，分流方向、分流束擴展的范圍。4.觀察比較左右心的大小與容積改變、室間隔的運動狀態(tài)，以評價右心功能。5.測定肺動脈內徑及壓力。[注意事項]1.房間隔中部回聲脫失，但斷端模糊者，需避免假陽性，必要時加做聲學造影，有條件者可選擇經食管超聲檢查。2.檢查時應注意缺損的數(shù)目，多發(fā)缺損之間的間距長度，并分別測量各缺損的大小。3.注意檢出伴發(fā)的畸形。二、心內膜墊缺損[適應癥]1.自幼胸骨左緣聞及收縮期雜音，全心增大。2.X線平片顯示肺血增多，肺動脈段凸，患兒發(fā)育較差。[檢查方法]主要掃查主動脈長軸、大動脈短軸、雙室流入道、左心室短軸、四腔心等切面，并應注意劍突下各切面的掃查，尤其是要考慮完全型心內膜墊缺損時，應注意二尖瓣環(huán)水平短軸切面的掃查。[檢查內容]1.房間隔或（和）室間隔回聲脫失的部位及大小。2.觀察二、三尖瓣發(fā)育的狀況及瓣裂的程度，包括左右心房室瓣隔側瓣葉的附著關系，共同房室瓣形態(tài)及瓣下腱索所附著的部位。3.房室腔內徑擴大的程度。4.血流觀察心房與心室水平有無分流，分流方向、流速；房室瓣有無反流，反流束的方向與范圍，估測反流量。[注意事項]1.本病的類型較多，應注意心內各部結構的改變，以便做出正確的分型診斷2.如為完全型應注意所形成的共同房室瓣口的形態(tài)，及其腱索的附著部位，確定其類型，注意大動脈與心室的連接關系，除外或檢出合并的心內畸形。3.診斷左心室右心房通道時，應注意與累及到三尖瓣隔瓣根部并有少量分流進入右心房的室間隔缺損相鑒別。三、室間隔缺損[適應癥]1.胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音，并向心前區(qū)廣泛性傳導，可觸及收縮期震顫，心臟增大。2.X線肺血增多，左心室肥厚者。[檢查方法]常規(guī)系列切面，從多方位多切面探測不同的部位，多角度全方位地觀察室間隔回聲連續(xù)中斷的部位。重點掃查左心室長軸切面，大動脈短軸、胸骨左緣四腔心切面及劍突下雙心室長軸、右心室流出道長軸等各切面。[檢查內容]1.多切面觀察室間隔回聲連續(xù)中斷的部位，并確認其真實性，測定缺損大小，顯示缺損周邊與三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣及室上嵴的關系，以便作出分型診斷。2.彩色多普勒血流顯像觀察心室水平分流狀態(tài)，分流方向，測量分流血流起始部的寬度，觀察分流量的大小。3.連續(xù)多普勒測量分流的速度與跨室間隔壓差，以便評估右心室壓力。4.觀察雙心室的大小，尤其是左心室大小，評價左心容量負荷狀態(tài)。5.測量右心室流出道與肺動脈的內徑，血流量等。6.確定有無其他的心內畸形并存。[注意事項]1.如出現(xiàn)室間隔回聲連續(xù)性中斷，應確認其真實性，排除假陽性。2.多發(fā)性缺損，檢出一處缺損后，避免遺漏其他處缺損，尤其是肌小梁部的缺損。3.缺損較小，二維超聲不能顯示出明確的斷端，而僅能依靠多普勒檢出告訴血流時，應注意與右心室雙腔心鑒別。4.合并心內的其他畸形，如較大的室間隔缺損，務必檢查主動脈弓，以除外合并主動脈縮窄或主動脈弓離斷等畸形。四、動脈導管未閉[適應癥]1.自幼胸骨左緣第2、3肋間可聞及連續(xù)性機器樣粗糙雜音，多起于第一心音之后，分流量大者，多伴有震顫。2.X線平片顯示肺動脈段凸，肺血增多，左心房室增大。[檢查方法]常規(guī)系列切面，主要的切面為胸骨左緣標準或高位大動脈短軸，右心室流處道切面，胸骨上窩主動脈弓非標準長短軸切面，以充分顯示動脈導管所在部位。[檢查內容]二維超聲觀察主肺動脈及左右肺動脈的內徑，肺動脈分查叉部及左右肺動脈與降主動脈峽部的關系，確認是否存在降主動脈與肺動脈遠端分叉部的通道，顯示其形態(tài)、直徑與長度。另應觀察各心腔內徑的大小，并測定左心房室內徑，室間隔與室壁厚度及運動幅度，評價左心容量負荷狀態(tài)，以估計分流量，評估心臟功能。[注意事項]1.重度肺動脈高壓時，分流時相與血流頻譜形態(tài)失去典型形態(tài)，應避免誤診及漏診。2.注意與肺動脈瓣狹窄偏心性血流造成的旋流（朝向探頭）鑒別。3.注意觀察主動脈弓降部發(fā)育情形，避免漏診合并的主動脈縮窄。五、主動脈竇瘤[破裂[適應癥]1.胸骨左緣第3、4肋間或胸骨中段附近出現(xiàn)往返性連續(xù)性雜音，或連續(xù)性機器樣雜音，一般較響亮粗糙，多伴有震顫。2.X線顯示肺血增多，左心房室增大，竇部擴張者。[檢查方法]常規(guī)系列切面，主要應注意觀察左心室長軸、大動脈短軸、心尖五腔心及劍突下各切面。[檢查內容]1.主動脈各竇部大小，有無明顯的膨凸與竇壁變薄，膨凸的方向及破口的部位，確定所破入的心腔及破口大小。2.有無繼發(fā)性的主動脈瓣脫垂及其關閉不全的程度。3.是否同時伴有室間隔缺損及室間隔缺損的大小。4.測定各房室腔的大小及容量負荷改變，及肺動脈內徑的改變。5.應用彩色多普勒血流顯像觀察分流的水平、部位、狀態(tài)及分流量；連續(xù)多普勒頻譜測量分析分流時相、分流速度與壓差；并同時判斷是否存在主動脈瓣反流。[注意事項]1.主動脈右竇破裂入右心室者，應注意檢出有無室間隔缺損，并應與室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂鑒別。2.經熊超聲圖像顯示不佳者，可考慮進行經食管超聲檢查。六、肺靜脈畸形引流[適應癥]1.患兒發(fā)育極差，發(fā)育不良，多出現(xiàn)呼吸困難，經常出現(xiàn)呼吸道感染。2.胸骨左緣可聞及收縮期雜音，肺動脈第二音亢進，部分患者可聞及連續(xù)性雜音，多提示肺靜脈引流部位存在狹窄病變。3.病程的早期即出現(xiàn)肺動脈高壓，并出現(xiàn)發(fā)紺者。[檢查方法]胸骨左緣左心室長軸、大動脈短軸、四腔心切面及胸骨上窩的常用系列切面。重點切面為四腔心，主動脈弓長軸與短軸；劍突下腔靜脈矢狀切面。[檢查內容]1.四支肺靜脈與左心房的連接關系，是否形成共同肺靜脈干。2.異常肺靜脈的引流途徑及回流的連續(xù)方式，包括測量上下腔靜脈與冠狀靜脈竇的寬度，觀察是否存在垂直靜脈，及肺靜脈的引流，觀察肝靜脈與門靜脈的寬度，并注意回流途徑的狹窄與梗阻。3.檢出伴發(fā)的房間隔缺損，觀察缺損的大小及位置。4.測定心腔與肺動脈內徑，評估右心容量負荷增加的程度，注意左心是否存在發(fā)育不良，尤其是左心房的內徑。5.用彩色多普勒超聲觀察心房水平的分流方向、分流量，及共同肺靜脈血流引流的部位，注意檢出三尖瓣與肺動脈瓣反流，以便利用反流壓差評估肺動脈壓力。[注意事項]1.檢出一條回流途徑后，要注意發(fā)現(xiàn)同時存在的其他回流途徑。2.未形成共同靜脈干而分別引流右心房者容易漏診。3.判斷心房水平的分流方向時，應盡可能采用劍突下雙心房切面，便于準確判斷分流方向。以左向右分流為主的患者，可除外完全性肺靜脈畸形引流的可能性。4.房間隔缺損患者左心房內徑明顯減小者，應考慮到本病的可能性。5.超聲對肺靜脈畸形引流的診斷有一定的局限性，必要時需結合其他影像學資料綜合進行診斷。第七節(jié)發(fā)紺型先天性心臟病一、法洛四聯(lián)癥【適應癥】1.發(fā)育差，胸廓畸形，活動后出現(xiàn)蹲踞癥狀，唇、指（趾）甲等部位青紫，杵狀指（趾），呼吸局促，胸骨左緣抬舉感。2.胸骨左緣收縮期雜音。3.X線示肺門血管影減少，搏動不明顯，心影可呈靴形。4.心電圖示右心肥大?！緳z查方法】1.重點觀察胸骨旁左心室長軸、心底短軸和心尖四腔心等切面。2.在兒童要特別觀察劍突下方位的各種切面。注意心臟形態(tài)、各房室腔大小、大血管腔徑與瓣膜形態(tài)及各結構的連續(xù)關系等。檢查主動脈騎跨時，探頭位置和方向應恰當調整改變，以便于清晰顯示有無連續(xù)性中斷。3.在聲學造影時，應注意造影劑出現(xiàn)的部位、起始時間、先后時間順序和造影劑分布的范圍及密度，判斷心室水平分流方向、分流量和程度等。4.應用彩色多普勒觀察時，應注意分流的部位、方向、范圍和所處的時相。并觀察肺動脈狹窄所致的收縮期異常血流的寬度和起始部位等?！緳z查內容】1.主動脈根部內徑、主動脈騎跨及其程度，主動脈瓣有無脫垂。2.室間隔缺損部位、大小。3.觀察右心室流出道、肺動脈瓣環(huán)及瓣膜、肺動脈主干以及左右肺動脈分支惡等部位有無狹窄以及其程度。4.觀察各房室大小，測量右心室壁厚度，從多個切面掃查其合并畸形。5.彩色多普勒檢查并顯示室間隔缺損及其他畸形所致的異常血流信號。頻譜多普勒測量異常血流的流速與壓差。6.經外周經脈注射聲學造影劑，觀察主動脈內是否出現(xiàn)造影劑回升?！咀⒁馐马棥?.注意與法洛三聯(lián)癥、法洛五聯(lián)癥、較大的室間隔缺損合并艾森曼格綜合征等相鑒別。2.經胸超聲檢查顯示不清楚的患者，有適應癥并有條件時可行經食管超聲檢查。3.部分患者肺動脈及其分支的狹窄超聲技術不能清除顯示，此時需建議行磁共振成像、心血管造影等檢查。二、右室雙出口【適應癥】1.發(fā)育差，有或無發(fā)紺與杵狀指（趾），并活動能力受限，胸前區(qū)有抬舉性搏動。2.胸骨左緣有收縮期雜音或伴有震顫，或胸骨右緣可聞及響亮的收縮期雜音。3.X線顯示心影增大，右心室增大，肺動脈增粗?！緳z查方法】1.變換患者體位，尋找好的透聲窗。主要掃查左心長軸切面，大動脈短軸與長軸切面、四腔心切面、心尖左心長軸切面、左右心室流出道切面、胸骨上窩方位切面等。2.應從多個方位顯示主動脈與肺動脈的起源以及排列關系，判斷心房、心室、大動脈的連續(xù)與空間方位。3.應用彩色多普勒顯示心腔內與大血管腔內的異常血流信號。用頻譜多普勒測量異常血流的流速與壓力差?！緳z查內容】1.對心房、心室、大動脈依次進行觀察，判斷其連接關系。2.觀察主動脈與肺動脈是否同時起源于右心室，并對主動脈與肺動脈進行正確的判斷。顯示主動脈與肺動脈的排列關系與空間位置。觀察主、肺動脈瓣結構與活動是否正常。測量主、肺動脈內徑。3.顯示室間隔是否連續(xù)性完整，觀察室間隔回聲中斷的部位、大小以及與大動脈的位置關系。4.觀察各心腔的大小，特別是左心室的大小。5.注意觀察半月瓣與房室瓣的關系。6.注意觀察心臟與大血管的其他合并畸形。7.應用彩色多普勒顯示心房與心室水平有無分流，特別注意主動脈與肺動脈瓣部位有無高速血流信號，以及動脈導管部位有無分流信號。8.頻譜多普勒測量異常血流速度與壓差，若存在動脈導管未閉，則頻譜多普勒有特征性的頻譜。9.聲學造影檢查時主動脈與肺動脈腔內同時出現(xiàn)造影劑回聲。左右心腔內亦可出現(xiàn)造影劑?！咀⒁馐马棥?.正確判斷主、肺動脈的起源，特別四在一只大血管發(fā)生騎跨時，應注意判斷血管主要起自哪個心室腔。2.注意檢出合并的心臟與大血管畸形。如房間隔缺損、動脈導管未閉、心內膜墊缺損、單心室、二尖瓣畸形、冠狀動脈起源及走形異常、主動脈縮窄、左位上腔靜脈、右位主動脈弓等。3.注意與下列疾病相鑒別（1）巨大室間隔缺損（2）法洛四聯(lián)癥。（3）完全性大動脈轉位。4.對部位大血管顯示困難者，應建議核磁共振成像與心血管造影檢查。三、大動脈轉位【適應癥】1.發(fā)紺，呼吸急促，活動能力差。心前區(qū)有雜音，心音響亮。2.X線顯示心底大血管影狹窄，升主動脈、主動脈結與肺動脈主干影重疊分辨不清。肺血增多或減少。3.心電圖示電軸右偏和右心室或雙心室增大?！緳z查方法】1.注意觀察左心長軸切面、心尖四腔心與五腔心切面、大動脈短軸與長軸切面。2.在劍突下掃查時，不僅能觀察心臟結構，還可以顯示內臟方位，并可同時顯示大動脈及其與相應心室的連接關系。3.胸骨上窩和高位胸骨旁切面可追蹤主動脈起源直至主動脈弓及其分支；心底短軸切面可顯示大動脈空間方位及冠狀動脈的開口和主干。4.在掃查過程中，要依次顯示與判斷心房、心室與大動脈的結構及其相互連接關系，判斷大動脈轉位的類型。5.彩色多普勒觀察心腔、大血管以及瓣膜部位的異常血流，頻譜多普勒測量異常血流的流速與壓力差。6.經外周靜脈注射聲學造影劑可明確心內異常血流的分流方向、途徑與時相?！緳z查內容】1.確定內臟的位置關系，確定左、右心房的位置。2.多個方位顯示房室瓣形態(tài)與結構，明確二尖瓣與三尖瓣，確定解剖學左心室與解剖學右心室。3.通過大動脈短軸、長軸切面及胸骨上窩等部位掃描，明確主動脈與肺動脈及其位置關系。4.顯示大動脈與解剖心室的連接關系，明確大動脈轉位的類型。5.觀察房室腔大小，房室瓣與半月瓣的形態(tài)結構及活動、房間隔與室間隔是否回聲中斷。6觀察是否合并有其他心臟與大血管畸形。7.應用彩色多普勒顯示心腔、瓣膜以及大血管部位異常血流的彩色多普勒信號。8.應用頻譜多普勒探測異常血流血流的部位、測量異常血流的流速與壓差。9.注射聲學造影劑觀察異常血流的方向與途徑?！咀⒁馐马棥?.在超聲檢查過程中，應該按照三節(jié)段分析法，正確區(qū)分心房、心室及大動脈的連接關系，明確大動脈轉位為矯正型還是完全型。2.大動脈轉位往往合并多個心臟與大血管畸形，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、左右心室流出道途徑梗阻、房室瓣異常及右位心等，應仔細檢查，避免漏診。3.對經胸透聲窗不理想，不能明確主動脈與肺動脈時，應結合心血管造影、磁共振成象等其他檢查明確診斷。4.注意與右心室雙出口等病變進行鑒別。四、單心室【適應癥】1.發(fā)育差，活動能力受限，氣促，反復發(fā)生心衰。發(fā)紺，活動和啼哭時加重，杵狀指（趾）。胸骨左緣收縮期雜音并可伴有震顫。2.X線見肺血增多但無左心緣突出的肺動脈段，或肺血減少?！緳z查方法】單心室患兒發(fā)紺與心衰出現(xiàn)較早，超聲檢查時應注意從劍突下，胸骨旁多個切面進行。變換患者檢查體位，尋找恰當?shù)耐嘎暣埃⒄{整探頭聲束的掃描角度與方向，以清晰顯示心臟結構為原則。正常室間隔易在胸骨旁短軸切面、心尖四腔切面、劍突下長軸或短軸切面中顯示，這些切面同樣適用于復雜先天性心臟病確認或排除室間隔的存在與否?！緳z查內容】1.二維超聲探測單心室結構時突出表現(xiàn)為一個大心室腔，心室正常室間隔結構回聲缺如是單心室的主要圖像特征。無正常的室間隔與大動脈之間的連續(xù)關系。通過觀察附屬腔的方位和心室的形態(tài)學特征——肌小梁、調節(jié)束、乳頭肌數(shù)目等，有助于確定單心室為形態(tài)左心室抑或右心室。2.附屬心室，又稱附屬腔，可發(fā)出大血管。少部分患者找不到附屬心室。3.房室瓣可為兩組瓣、共同房室瓣或單組房室瓣伴另組房室瓣閉鎖。4.大血管四單心室畸形的重要改變之一。其病理變化多種多樣，但大致可分為以下四類：正常心室－大動脈連接；大動脈轉位；雙出口；但出口。5.超聲心動圖檢查有助于確定流出道梗阻的類型（狹窄或閉鎖）及部位（瓣上或瓣下）。6.合并畸形，如心房反位或體、肺靜脈畸形引流。7.彩色多普勒顯示心腔、瓣膜及大動脈腔等部位的異常血流。頻譜多普勒可探及狹窄處的收縮期湍流頻譜，測量異常血流的流速與壓力階差。8.周圍靜脈注射聲學造影劑后，首先于三尖瓣口見云霧狀反射，隨心室舒張，立即進入巨大的心室內，心室腔全部充盈，說明為一共同心室?！咀⒁馐马棥吭趯涡氖覚z查過程中應特別注意以下幾個方面：1.正確判斷殘存室間隔存在與否及殘留程度。注意大心室內單個或多個巨大乳頭肌可具有類似室間隔殘端的外貌，使單心室誤診為巨大室間隔缺損。2.附屬心室的存在與否及其位置。3.房室瓣的數(shù)目于功能狀況。4.房室瓣的數(shù)目于功能狀態(tài)。5.流出道特別是肺動脈血流有無梗阻及其嚴重程度。6.有無合并其他心血管畸形。五、永存動脈干【適應癥】1.發(fā)育差，嬰兒期有發(fā)紺，呼吸急促，反復發(fā)生心衰。胸骨左緣觸及收縮期震顫。2.有第二心音分裂及舒張期雜音。3.X線顯示心影增大，肺血增多但肺動脈干不突出，或肺血減少?！緳z查方法】常規(guī)胸骨旁、心尖或劍突下等切面進行檢查。由于動脈干的病變部位較高，應在胸骨上窩聲窗部位進行重點觀察。如在胸前探測時未能清楚顯示右心室流出道或肺動脈者，應高度警惕本病的存在。通過多個切面仔細尋找大動脈的數(shù)目，并注意大動脈的分支情況。利用多普勒超聲對異常血流進行顯示并測量?！緳z查內容】1.檢查共干動脈。單枝動脈騎跨于室間隔缺損之上為其特征性病變。測量共同干的寬度，探測其分支。觀察共同瓣的形態(tài)與活動。2.檢查室間隔缺損。在左心長軸、心尖五腔、心底短軸等切面顯示室間隔缺損，觀察缺損部位、測量缺損的待續(xù)哦阿。注意室間隔缺損與共干動脈的關系。3.檢查右心室流出道及肺動脈。右心室流出道缺如，肺動脈未從心底部發(fā)出。發(fā)育良好的肺動脈一般起自動脈主干的近半月瓣處，或以短小的主肺動脈干形式從后壁起源、或以獨立的左右肺動脈從兩側壁或后壁起源。少數(shù)永存動脈干患者肺動脈缺如，在胸骨上窩探測時，可見主肺動脈干上形成弓部并分出三支頭臂動脈后，再分出粗大的支氣管動脈，借此向肺部輸送血液。4.檢查主動脈弓：右位主動脈弓較多見。常伴主動脈弓發(fā)育不良、離斷、縮窄等，或合并存粗大的動脈導管。5.檢查冠狀動脈：觀察有無冠狀動脈起源異常。6.檢查房室腔大?。撼Ｒ?guī)測量房室腔大小。7.檢查合并畸形：共同動脈干多合并多個心血管畸形。8.超聲多普勒檢查：彩色多普勒心尖四腔心切面上顯示為兩股藍色血流匯合后通過動脈干瓣進入動脈干，在心室水平可觀察到跨隔的雙向分流。觀察動脈干瓣與房室瓣的功能狀態(tài)。顯示是否存在肺動脈或冠狀動脈狹窄、動脈導管未閉、主動脈弓縮窄或離斷等異常血流?！咀⒁馐马棥?.永存動脈干有多種亞型，超聲檢查有時難以準確顯示，此時應結合心血管造影，磁共振成象等檢查進行綜合判斷。2.注意同室間隔缺損合并肺動脈瓣閉鎖相鑒別。六、三尖瓣下移畸形【適應癥】1.發(fā)育差，活動受限，發(fā)紺、氣短、心悸，反復發(fā)生心衰。肝靜脈與頸靜脈怒張。2.三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。3.X線顯示肺血減少，肺動脈干部突出，心影增大而兩根大動脈偏小，右心房影明顯增大。4.陣發(fā)性房性心動過速、心房撲動、心房顫動、P波高電壓?！緳z查方法】1.常規(guī)切面探測，特別在心尖與胸骨旁四腔心切面，直接顯示三尖瓣和二尖瓣附著點。2.重點觀察三尖瓣隔葉與二尖瓣前葉附著點之間的距離，三尖瓣的形態(tài)、活動度以及右心房、右心室的大小。3.在心底短軸切面上注意觀察三尖瓣瓣葉附著位置。在左心長軸切面觀察室間隔和左心室后壁的運動情況。4.視病情需要，可以進行右心聲學造影，注意觀察有無右向左分流、三尖瓣反流和下腔靜脈內的收縮期造影劑顯像現(xiàn)象?！緳z查內容】1.觀察三尖瓣葉的形態(tài)與附著部位。心尖四腔心切面或胸骨旁四腔切面可滿意顯示三尖瓣隔葉和前葉的附部位、形態(tài)與活動。正常情況下，三尖瓣隔葉附著點略低于二尖瓣前葉的附著點，但兩者相距不會>1.0cm。在Ebstein畸形的情況下，其下移距離往往超過一個限度，若達1.5cm，則有肯定的診斷價值。這是目前較為公認的診斷標準?？沙霈F(xiàn)隔葉發(fā)育異常、缺如等。三尖瓣前葉冗長、下移。右心室流入道切面可顯示三尖瓣后葉。2.檢查三尖瓣閉合點：可見三尖瓣閉合點有明顯的縫隙。3.觀察部分右心室房化狀態(tài)。三尖瓣閉合點位置下移，部分右心室腔被房化，與固有右心房合并形成巨大的右心房腔。觀察右心房腔內是否有血栓。4.觀察合并畸形，如房間隔缺損等。5.用彩色多普勒顯示三尖瓣反流與心腔內的異常分流，頻譜多普勒測量異常血流的流速與壓差。6.用聲學造影術觀察房間隔水平的分流方向。7.測量各房室腔大小與評價心功能。【注意事項】1.典型的三尖瓣下移較易明確診斷，對不典型三尖瓣下移病例，在檢查過程中要仔細觀察三尖瓣的附著點。2.注意與其他病因所致的三尖瓣重度關閉不全相鑒別。七、三尖瓣閉鎖【適應癥】1.發(fā)育差，活動受限和勞力性呼吸困難、蹲踞。2.發(fā)紺。氣促，多汗，反復發(fā)生心衰。3.胸前區(qū)突出。胸骨左緣聞及粗糙響亮的收縮期噴射性雜音。4.杵狀指（趾）。肺血減少和增多。【檢查方法】1.檢查時應注意觀察有無三尖瓣葉回聲，是否為異常的活動幅度甚小的光帶所代替。2.注意各房室大小、形態(tài)、房室間隔有無缺損。3.劍突下掃查可在較為廣泛的區(qū)域獲取診斷信息，且可細致觀察位于近場的右心房室口與三尖瓣的改變。4.在經周圍靜脈注射造影劑后，應注意造影劑的出現(xiàn)部位、造影劑流經途徑，特別注意其先后時間順序。5.彩色多普勒與頻譜多普勒能協(xié)助診斷，并了解血流途徑?！緳z查內容】1.瓣膜形態(tài)與活動（1）在右心房室口三尖瓣的位置探測不到正常三尖瓣瓣葉及其活動，而是一纖維組織的增厚的帶狀強回聲帶，有時在其中央有一縫隙；有些患者三尖瓣位呈薄膜樣的光帶，或非常罕見地呈無孔的、異常短小的瓣膜，其腱索應注意與纖維肌束相區(qū)別。（2）二尖瓣與主動脈瓣：多呈正常形態(tài)與活動（3）肺動脈瓣可呈正常形態(tài)、狹窄、閉鎖等不同改變。2.心臟形態(tài)（1）右心房常有擴大，房壁增厚，與右心室間有一強回聲光帶分隔。（2）根據(jù)室間隔缺損的有無及大小，右心室有不同程度的發(fā)育不良。（3）左心房、左心室的形態(tài)大小。3.大血管起源與相互關系對于三尖瓣閉鎖畸形的病理改變非常重要，并形成分型基礎。肺動脈血液自流出道是否梗阻，梗阻部位可位室間隔缺損部、漏斗部、肺動脈瓣，或合并存在；體循環(huán)血流受阻亦常見，如主動脈瓣下狹窄、主動脈發(fā)育不良、主動脈縮窄與離斷等。4.觀察房間隔缺損的部位、大小。觀察室間隔缺損是否存在以及缺損的大小與形態(tài)。5.超聲多普勒：觀察如下內容（1）三尖瓣口有無血流信號通過。（2）房間隔水平由右向左分流。（3）室間隔水平或大動脈水平由左向右分流。（4）主動脈或肺動脈血液流出受阻。（5）顯示伴發(fā)畸形如左位上腔靜脈、肺靜脈畸形引流的異常信號。6.聲學造影：顯示異常血流信號的途徑?！咀⒁馐马棥?.本病的診斷應結合病史、體征、癥狀、心電圖、X線平片、超聲心動圖及心導管造影等綜合進行。2.要注意患者由于心房擴大可壓迫食管，經食管超聲檢查插入食管探頭時應格外慎重，動作輕柔，并嚴格掌握適應癥。3.本病常與多種畸形同時存在，診斷時要分節(jié)段分析。第八節(jié)冠心病超聲心動圖診斷冠心病的主要依據(jù)所缺血區(qū)局部心室壁運動異常。局部室壁運動異?？砂l(fā)生在急性心肌缺血或心肌梗死、暫時性心肌缺血、慢性心肌缺血（冬眠心?。⑿氖冶诎吆劢M織，但也可見于心肌炎及心肌病。急性冠狀動脈綜合癥，臨床病史及心電圖無特異性表現(xiàn)時，超聲心動圖對診斷很有幫助。左心室壁節(jié)段性室壁運動異常是心肌梗死的特征性表現(xiàn)。對于胸痛時間延長的病人，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁運動異常，急性心肌梗死的可能性很大；若無節(jié)段性室壁運動異?；蛴袕浡允冶谶\動異常，則陰性預測值很高。急性缺血與急性梗死則不易區(qū)別。不穩(wěn)定型心絞痛病人，臨床病史不典型，心電圖正常或無特征性表現(xiàn)，在胸痛發(fā)作時超聲檢查，可能檢出可逆性的節(jié)段性室壁運動異常，可證實不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。超聲心動圖床邊檢查可以評價急性心肌梗死的機械性并發(fā)癥，如急性二尖瓣反流、游離壁破裂、室間隔穿孔、左心室室壁瘤、心內血栓、右心室梗死及心包積液。另外，早期識別急性心肌梗死，評價其心功能、并發(fā)癥，有助于臨床及時進行治療。慢性冠心病病人超聲心動圖檢查有助于對疾病的診斷、危險程度的判定和臨床處理。常規(guī)二維超聲心動圖與多普勒超聲可評估冠心病病人的心臟結構及心臟功能的改變的嚴重程度，測定左心室收縮與舒張功能，發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流、左心室室壁瘤與假性室壁瘤等，對判斷預后有重要意義?！具m應癥】1.急性冠狀動脈綜合癥超聲心動圖檢查指征（1）胸痛時間延長，疑有急性心肌缺血，但常規(guī)心電圖無特異性發(fā)現(xiàn)者。（2）疑有急性心肌缺血或急性心肌梗死，無癥狀，病史及心電圖不典型。（3）測定基礎狀態(tài)左心室功能。（4）下壁心肌梗死病人疑有右心室梗死者。（5）急性心肌梗死后有并發(fā)癥及附壁血栓。（6）進行性心肌缺血病人，查明病變部位和（或）嚴重程度。2.慢性冠心病的超聲心動圖檢查指征（1）心前區(qū)痛或不適，靜息狀態(tài)無室壁運動異常者，可進一步做負荷試驗。（2）已確診心肌缺血或梗死者，靜息狀態(tài)測左心室形態(tài)、結構及整體心功能。（3）血管重建術前檢測存活心肌（冬眠心?。?。（4）冠脈病變較嚴重者，擬行經皮腔內冠狀動脈成形術前檢查心功能。（5）評價冠脈搭橋、經皮腔內冠狀動脈成形術療效或診斷有無新的室壁運動異常?！緳z查方法】1.檢查常用的心臟切面胸骨旁左心室長軸切面及系列短軸切面，心尖四腔、左心室兩腔及左心室長周切面。2.左心室壁節(jié)段劃分（按供血關系）可將左心室壁劃分為9、16或20節(jié)段。3.觀察上述各個切面有無節(jié)段性室壁運動失常。4.發(fā)現(xiàn)可疑室壁運動異常者，凍結圖像，按節(jié)段觀察局部室壁運動幅度。5.估算運動異常區(qū)的部位及范圍。6.檢測心功能[辛普森法測左心室容量并計算射血分數(shù)（％）及二尖瓣口血流頻譜參數(shù)]。7.檢測并發(fā)癥及其進展。8.根據(jù)臨床要求，在急性缺血心肌頓抑或慢性心肌缺血于介入治療或溶栓治療前檢測存活心肌，開展負荷超聲心動圖檢查?！緳z查內容】冠心病主要用二維超聲心動圖檢查，重點觀察以下諸項：1.靜息狀態(tài)下，動態(tài)觀察各切面上心腔大小、形態(tài)，室壁運動（收縮期向心性、舒張期離心性）是否協(xié)調一致，運動幅度及厚度變化（收縮期增厚、舒張期變?。?。2.常規(guī)測量各心腔大小及室壁厚度。3.測定室壁運動幅度。動態(tài)觀察可疑部位，定量測定各節(jié)段室壁運動幅度，可以檢出以下五種異常，反映異常運動的嚴重程度及部位：（1）運動減弱；（2）不運動；（3）矛盾運動；（4）室壁瘤；（5）運動增強（無缺血節(jié)段代償性增強）。4.測算局部室壁增厚率。觀察可疑部位室壁運動增厚的異常節(jié)段，測量并計算室壁增厚率。5.估測運動異常區(qū)域的范圍及部位（以解剖標志說明）。長軸及短軸切面分別估測范圍，如長軸方向小哦唸過乳頭肌上緣至心尖，短軸方向為前壁或前側壁。6.檢測左心室整體收縮功能與舒張功能。7.心肌梗死后機械性并發(fā)癥有以下幾項：（1）室壁瘤，有無局部室壁膨出伴矛盾運動。（2）室壁破裂穿孔，室間隔穿孔的二維超聲顯示多在近心尖部室間隔回聲中斷，彩色多普勒顯示左向右分流；游離壁破裂形成假性室壁瘤，彩色多普勒顯示心腔內血流經破口入瘤腔內。（3）二尖瓣反流，彩色多普勒血流可估算反流量及程度。（4）左心室附壁血栓，位于室壁運動明顯異常部位附壁的實質性回升。（5）右心室梗死，右心室擴大伴三尖瓣反流或右心室壁運動異常。（6）心包積液，多見于急性心肌梗死?！咀⒁馐马棥?.負荷試驗必須嚴格選擇適應癥并按規(guī)定程序進行。2.有條件的單位可用CK或DTI技術測定室壁運動幅度及室壁運動速度。第九節(jié)心肌病心肌病（myocardialdisease）按病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性心肌病是指病變原發(fā)于心肌，而不是由于瓣膜或其他疾病所致的心臟病。繼發(fā)性心肌病是指已知病因或繼發(fā)于其他疾病的心肌病。按照病理學分類可分為：擴張型心肌病、肥厚型心肌病和現(xiàn)制型心肌病。臨床上以擴張型心肌病和肥厚型心肌病最為常見。一、擴張型心肌病【適應癥】1.病人全心擴大，尤其以左心室擴大更為明顯。2.臨床上表現(xiàn)有以下征象者：頑固性或進行性心力衰竭、嚴重心律失常。常繼發(fā)二尖瓣、三尖瓣反流，可聞及相應雜音?！緳z查方法】1.檢查M型、二維超聲心動圖各常規(guī)探測區(qū)和切面。二維超聲心動圖重點檢查左心室長軸切面、心尖四腔心切面和二尖瓣口短軸切面。2.有頻譜多普勒、彩色多普勒血流顯像儀的單位，應列為常規(guī)檢查項目?！緳z查內容】1.檢查心臟各房、室腔徑增大情況，觀察有無附壁血栓和心包積液。2.檢查左心室后壁和室間隔厚度、搏動幅度（收縮期與舒張期相比較）。3.檢查二尖瓣、三尖瓣開放幅度、速度、開放時間和E峰與室間隔距離。注意二尖瓣、三尖瓣有無特征性的“鉆石樣”改變。4.用M型、二維超聲心動圖檢查心室收縮、舒張功能。5.用頻譜多普勒、連續(xù)多普勒檢查二、三尖瓣反流的峰值流速。6.以彩色多普勒血流顯像檢查二、三尖瓣有無反流信號，觀測反流束的長度、寬度、起至點、亮度和色彩。【注意事項】1.個別病例的心肌病變主要累及右心室，臨床上主要表現(xiàn)為右心衰竭。應檢查右心室腔徑大小、室壁厚度和右心室功能。2.擴張型心肌病的超聲心動圖改變并無特異性，與心肌硬化型冠心病等器質性心臟病晚期心力衰竭類似，需結合臨床判斷，并應與致心律失常的右心室發(fā)育不良相鑒別。二、肥厚型心肌病【適應癥】1.病人心電圖有異常改變，臨床疑有心肌肥厚者。2.有肥厚型心肌病家族史。【檢查方法】1.患者取平臥位、左側臥或半臥位。2.檢查M型、二維超聲心動圖各常規(guī)探查區(qū)和切面。二維超聲心動圖重點檢查左心室長軸切面、左心室短軸切面和心尖四腔心切面。3.有頻譜多普勒、彩色血流顯像儀的單位，應列為常規(guī)檢查項目。【檢查內容】1.M型超聲心動圖測量室間隔及左心室后壁厚度，注意二尖瓣前葉CD段有無收縮期向前運動，觀察主動脈瓣有無收縮早中期關閉。2.觀察室間隔、左心室后壁各節(jié)段回聲類型，測量其厚度。3.觀察增厚的心肌是對稱性或是不對稱性。注意有無左心室流出道梗阻。4.以彩色多普勒血流顯像觀察左心室流出道收縮期血流束色彩、寬度，注意有無二尖瓣反流。以脈沖多普勒、連續(xù)多普勒測量左心室舒張功能，測量左心室流出道收縮期血流峰值速度，觀察其頻譜形態(tài)和壓差。【注意事項】1.盡管超聲心動圖對肥厚型心肌?。ㄓ绕鋵Ｗ栊头屎裥托募〔。┯兄匾脑\斷價值，但仍缺乏特異性。應結合臨床判斷。2.動員擬診為肥厚型心肌病患者的直系親屬做超聲檢查，以明確其是否有家族性遺傳背景。3.需注意與高血壓性心臟病、主動脈瓣（包括瓣上、瓣下）嚴重狹窄致心肌向心性肥厚、老年人室間隔局限性增厚等鑒別。三、限制型心肌病【適應癥】1.原因不明的以心肌、心內膜纖維化致心臟舒張功能受限為主的心肌病。2.非縮窄性心包炎而臨床表現(xiàn)又酷似縮窄性心包炎者?！緳z查方法】1.檢查M型、二維超聲心動圖各常規(guī)探查區(qū)和切面。二維超聲心動圖重點檢查左心室長軸切面、心尖四腔心切面和右心室流入道長軸切面。2.有頻譜多普勒、彩色血流顯像儀的單位，應列為常規(guī)檢查項目。【檢查內容】1.檢查心肌、心內膜回聲、強度和運動幅度。2.檢查心臟各房室腔徑大小，觀察有無附壁血栓。3.觀察瓣膜是否回聲增強，乳頭肌和腱索是否增厚、縮短及扭曲。4.檢查是否心包增厚、回聲增強，觀察有無心包積液。5.以彩色多普勒血流顯像觀察有無二、三尖瓣反流。頻譜多普勒測定心室舒張功能，測量二、三尖瓣舒張期血流速度。有反流者，測量反流峰值流速?！咀⒁馐马棥?.限制型心肌病可分為左心室型、右心室型和雙室型，以雙室型多見。右心室型患者心尖四腔心切面檢查時，需注意與三尖瓣下移畸形鑒別。2.注意與縮窄性心包炎、心肌梗死相鑒別。3.注意與其他特異性心肌病，如：克山病、心內膜彈性纖維增生癥、心臟淀粉樣變、圍生期心肌病、尿毒癥心肌病、老年性心肌病等相鑒別。第十節(jié)心臟占位性病變血栓和腫瘤是最常見的心腔占位性病變，早期發(fā)現(xiàn)和準確識別這些病變具有重要的治療和預后意義。超聲心動圖三目前檢出和評價心腔內占位病變的首選工具，其中二維超聲心動圖用于觀察和描述病變的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、活動性及與相鄰組織結構的關系；多普勒超聲心動圖則能評價占位性病變所致的學流動力學改變。一、原發(fā)性心臟腫瘤心臟腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者起源于心臟本身，后者為起源于人體其他部位的惡性腫瘤，通過直接蔓延或經血液、淋巴等途徑而轉移至心臟?！具m應癥】1.無發(fā)熱病史，起病突然眩暈、暈厥。2.與體位有關的眩暈、暈厥。3.聽診聞及心臟雜音，雜音性質與強度常隨體位改變而變化。4.體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞顯像?！緳z查方法】1.首先重點觀察二維超聲切面，包括胸骨左緣左心室長軸切面、四腔心切面、左心室短軸切面。2.其次，如有條件可應用彩色多普勒血流圖像及頻譜多普勒，評價心臟腫瘤所致血流動力學改變，如相關瓣口血流狀況等。3.可用M型超聲心動圖觀察心臟腫瘤運動與室壁運動、瓣膜開關、心動周期的關系?！緳z查內容】1.觀察心臟腔內有無異常團塊樣回聲，團塊形態(tài)、大小、邊界、內部回聲、活動度，團塊是否有蒂，以及蒂的附著部位。2.注意團塊樣回聲與心壁等周圍結構的關系。3.瓣膜活動，相關瓣口血流是否受阻、相關瓣口有無反流。4.心房與心室的大小。5.心房黏液瘤為最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，典型者通常有蒂，多數(shù)附著于房間隔卵圓窩的周邊，少數(shù)在心房游離壁、房室環(huán)等部位。腫塊邊界清楚，瘤體活動于心房與心室之間，舒張期突入房室瓣口，收縮期回到心房?！咀⒁馐马棥?.原發(fā)性心臟腫瘤以心腔內腫瘤多見，80％為良性，其中黏液瘤占95％。黏液瘤可發(fā)生在四個心腔，以左心房最為常見，約占75％，其次為右心房。2.心臟腫瘤的超聲診斷基本上應隨解剖部位，形態(tài)學診斷，而不是病理診斷，根據(jù)經驗可作出一定的傾向性診斷。3.注意結合病史，與心腔內血栓形成、繼發(fā)性心腔內腫瘤相鑒別。在難以判斷心腔內團塊的性質、良惡性程度時，應明確心腔內占位性病變的診斷。4.心腔內腫瘤引起的癥狀與體征與其解剖部位及其活動度有密切的關系，部分患者的嚴重血流動力學障礙，應視為心臟急癥。5.如經胸超聲心動圖觀察結果不理想，建議在有條件的醫(yī)院行經食管超聲心動圖檢查。二、繼發(fā)性心臟腫瘤【適應癥】1.有全身性惡性腫瘤病史，臨床疑及有繼發(fā)性心臟腫瘤病變。2.有全身性惡性腫瘤病史，有心臟增大、心律失常、心衰臨床表現(xiàn)。3.有全身性惡性腫瘤病史，聽診聞及心音、心臟雜音改變?！緳z查方法】1.重點觀察二維超聲切面，包括胸骨左緣左心長軸切面，四腔心切面、左心室短軸切面。2.如有條件，可應用彩色多普勒血流圖像及頻譜多普勒，評價心臟腫瘤所致學流動力學改變，如相關瓣口血流狀況等。3.可用M型超聲心動圖觀察心臟腫瘤運動與室壁運動、瓣膜開關、心動周期的關系?！緳z查內容】1.觀察心臟腔內有無異常團塊樣回聲，團塊形態(tài)、大小、邊界是否完整光滑、內部回聲強度與均勻性、腫瘤的活動度。2.腫瘤與心壁等周圍結構的關系。3.注意心包腔內有無積液，有無異常團塊。4.瓣膜活動，相關瓣口血流是否受阻、相關瓣口有無反流。5.注意心肌聲像圖變化。6.心房與心室的大小?！咀⒁馐马棥?.繼發(fā)性心臟腫瘤通常最易累及心包。2.心肌多發(fā)結節(jié)回聲，高度懷疑為心肌轉移癌。3.繼發(fā)心臟腫瘤的超聲診斷應密切結合病史，原則上應是解剖位、形態(tài)學診斷，而不是病理診斷。4.注意結合病史，與心腔內血栓形成、原發(fā)性心臟腫瘤相鑒別。在難以判斷心臟團塊的性質、良惡性程度時，應明確心臟占位性病變的診斷。5.如經胸超聲心動圖觀察結果不理想，建議在在條件的醫(yī)院行經食管超聲心動圖檢查。三、心臟血栓心腔內血流淤滯時會形成血栓。左心房血栓通常發(fā)生在風濕性二尖瓣狹窄、左心房增大、心房纖顫時。左心室血栓常見于擴張型心肌病或心肌梗死，特別是前壁心肌梗死。右心室血栓多數(shù)為遷移性的，起源于下肢靜脈系統(tǒng)，在經右心入肺、引起肺栓塞的途徑中暫時停留在右心腔?！具m應癥】1.臨床有體循環(huán)與肺循環(huán)栓塞表現(xiàn)，或懷疑體循環(huán)與肺循環(huán)栓塞。2.腦缺血發(fā)作病人。3.風濕性心臟病二尖瓣病變、心肌梗死、擴張型心肌病。4.人工瓣膜置換后的病人。5.心房增大的病人。6.心房顫動的病人。7.擬行二尖瓣球囊擴張術的病人，擬行心房顫動電復律的病人?！緳z查方法】1.重點觀察二維超聲切面，包括胸骨左緣左心長軸切面，四腔心切面、左心室短軸切面。注意心尖、左心耳部位聲像圖變化。2.如有條件，可應用彩色多普勒血流圖像及頻譜多普勒，評價心臟血流動力學改變。3.懷疑左心耳血栓時，如經胸超聲心動圖觀察結果不理想，建議在有條件的醫(yī)院行經食管超聲心動圖檢查。【檢查內容】1.采用多切面二維超聲，觀察心房、心室腔的形狀，注意不規(guī)則、基本不活動且與心壁附著的團塊狀回聲。心腔內血栓往往基底部較寬，與心壁附著面較大。2.風濕性心臟病二尖瓣病變、心房增大、心房纖顫者重點觀察心房內、左心耳內有無血栓。3.心肌梗死、擴張型心肌病病人重點觀察心室內血栓，尤其注意觀察心尖部血栓形成。4.心臟房室瓣膜置換人工瓣膜后重點觀察瓣環(huán)或瓣體心房面有無血栓形成。5.在二尖瓣嚴重狹窄，左心房明顯擴大、心房纖顫的病人，發(fā)現(xiàn)左心房內呈漩渦狀或云霧樣緩慢流動的、形態(tài)不固定的、細微的點狀回聲時，尤其注意觀察常常同時存在的左心房或左心耳血栓?！咀⒁馐马棥?.注意結合病史，與心臟腫瘤相鑒別。在難以判斷心臟團塊性質時，應考慮心臟占位性病變的診斷。2.心腔內血栓形成與既往史、基礎心臟病變密切相關，在風濕性房室瓣狹窄、擴張型心肌病、心肌梗死、心房纖顫，下肢深靜脈血栓形成病人，應特別注意心腔內血栓的超聲檢查。3.經胸超聲心動圖檢查時，由于心房處于遠場，故左心房后壁上的較小的或薄層狀血栓易于漏診，因此，應從胸骨旁、心尖和劍突下等部位盡可能多的切面來觀察心房內血栓。4.經胸超聲心動圖四腔心圖或左心二腔圖時，心尖處于近場，應注意調節(jié)近場圖像的分辨率，盡可能減少心尖部血栓的漏診。5.約半數(shù)的左房血栓發(fā)生在左心耳，耳經胸超聲心動圖難以清楚觀察這一部位，建議在有條件的醫(yī)院行經食管超聲心動圖檢查。6.新鮮血栓回聲強度較低，與其周圍血液或左心房壁的聲學阻抗特征相似，以致部分血栓無法識別；同時，目前的超聲儀的分辨率尚難以檢出某些很小的血栓。因此。必要時需要進行其他影像學檢查，以便于診斷與鑒別診斷。第十一節(jié)心包疾病【適應癥】心包積液、心包填塞、縮窄性心包炎和心包腫瘤。【檢查方法】1.病人仰臥位或左側臥位30～40度，必要時可變換位直立位以便觀察液性無回聲區(qū)的變化。2.檢查項目（1）用二維超聲觀察胸骨左緣左心室長軸切面、左心室短軸乳頭肌及二尖瓣水平短軸切面、大動脈短軸切面；心尖四腔切面和劍突下下腔靜脈長軸切面。（2）用M型觀察二尖瓣波群、心室波群及心底波群。（3）用多普勒超聲觀察各瓣膜口收縮期及舒張期血流及心腔、心壁與心包腔之間的異常血流。3.檢查程序首先用二維超聲確定有無病變及部位進行測量，然后用M型超聲對室壁、室間隔及瓣膜等活動曲線進行檢測，最后用多普勒超聲觀察血流圖像和頻譜?！緳z查內容】1.心包積液（1）心包壁層和臟層分離，心包腔內可見無回聲區(qū)，無回聲區(qū)可分布于左心室后壁、心尖、右心室前壁及心室側壁與胸壁之間，亦可在左心房后見到。（2）據(jù)無回聲區(qū)出現(xiàn)的部位和距離，可估測積液量（少、中、大量）。（3）據(jù)無回聲區(qū)內的有形部分，可初步診斷積